CA指南解读PPT课件.pptx

2016版成人社区获得性肺炎 CAP 诊断与治疗指南解读 延时符 汇报人 培训专业 呼吸内科指导老师 2016 12 02 CAP病原学特点 CAP抗菌药物选用 小结 目录 延时符 目录 CAP流行病学及诊断 2 指南适用范围 延时符 适用范围 年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者 不适用或仅作参考 HIV感染 粒细胞缺乏 血液系统肿瘤 肿瘤放化疗 器官移植 激素治疗的患者的肺炎 3 延时符 CAP流行病学及诊断 4 CAP的定义 延时符 社区获得性肺炎 Communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 包括肺泡壁 即广义上的肺间质 的炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎 5 HAP的定义 延时符 医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 是指患者入院时不存在 也不处感染潜伏期 而于入院48小时后发生的 由细菌 真菌 支原体 病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 6 CAP流行病学 美国成人住院CAP发病率平均为2 5 1000人 年 65 79岁为6 3 1000人 年 年龄 80岁发病率最高 达16 4 1000人 年 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究 尚无成人CAP发病率数据 2013年国内研究 16585例住院的CAP患者中 65岁占28 7 5岁占37 3 26 45岁青壮年9 2 欧洲及北美 加拿大 国家成人CAP发病率为5 11 1000人 年 随着年龄增加而逐渐升高 日本研究显示 年龄15 64岁 65 74岁 75岁CAP发病率分别为3 4 10 7和42 9 1000人 年 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 7 CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15 44岁 45 64岁 65 74岁和 75岁住院CAP患者的病死率分别为1 4 3 3 6 9 和9 3 CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示 成人CAP患者的30天病死率为8 6 门诊及住院患者病死率分别为0 8 和12 2 而多项研究表明 ICU重症CAP患者30天病死率达23 47 2012年我国肺炎的死亡率平均为17 46 10万 65 69岁死亡率23 55 10万 85岁死亡率864 17 10万 CAP流行病学 病死率 8 CAP临床诊断标准 1 社区发病 2 肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影 叶 段实变影 磨玻璃影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 3 胸部影像学检查 CAP的临床诊断标准 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重 伴或不伴脓痰 胸痛 呼吸困难 咯血发热肺实变体征和 或 闻及湿啰音外周血白细胞 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴细胞核左移 符合1 3及2中任何1项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立临床诊断 强调社区发病 9 区分肺部感染和非感染性疾病 实验室检查 降钙素原急诊临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志 2012 9 21 9 944 951王肖 尹文 中国急救医学 2012 6 32 6 481 485范方松 杜万红 中华老年多器官疾病杂志 2013 9 693 696 CRP PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染 PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT 1 g L对诊断CAP的敏感性为90 特异性为83 2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高 一般不会超过1 2 g L1 CRP是经典的炎性标志物 在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高 升高幅度与感染程度呈正相关3CRP 6mg L 其诊断CAP敏感性90 特异性38 2 PCT PCT 降钙素原CRP C反应蛋白 10 延时符 CAP病原学特点 11 推测CAP可能的病原体及耐药风险 1 是常见的病原体还是少见的病原体 革兰氏阴性菌在CAP中地位如何 2 CAP常见病原体耐药情况 3 CAP诊断过程中最难是对病原体的判断 常需考虑以下问题 12 推测CAP可能的病原体及耐药风险 13 CAP主要病原体 延时符 肺炎链球菌与肺炎支原体是我国成人CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 军团菌 肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 但铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌少见 刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8BaoZ YuanX WangL etal ExpBiolMed Maywood 2012 237 11 1256 1261 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者 进行病原体检测1 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者 其中确诊为CAP患者402例2 14 CAP主要病原体 全球非典型病原体发生率总体为22 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌少见革兰氏阴性菌 大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 检出率较低 对于特殊人群 高龄 存在基础疾病 心力衰竭 肾功能衰竭 慢性呼吸系统疾病 糖尿病 的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见 延时符 病毒 我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15 34 9 流感病毒占首位 副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 15 军团菌肺炎是重症CAP重要病原体 军团菌是引起重症肺炎的重要病原体 居SCAP病原体第二位住院患者近50 需入住ICU 病死率达5 30 在亚洲占CAP病原的6 6 在我国占CAP病原的5 1 1 ArancibiaF etal Chest 2014 145 2 290 296 2 YuY etal BiosciTrends 2016 10 7 13 16 军团菌筛查人群 延时符 军团菌感染高危因素 可疑环境接触史 接触被污染的空调或空调冷却塔 被污染的饮用水 温泉洗浴 园艺工作 管道修理 军团菌病源地旅游史等 军团菌肺炎易感染群 吸烟 酗酒 慢性心肺疾病 肾功能或肝功能衰竭 糖尿病以及恶性肿瘤 使用糖皮质激素 肿瘤坏死因子抑制剂 高龄 免疫功能下降 指南推荐对以下人群常规筛查军团菌 群居性发病 初始经验性治疗无效 重症肺炎 合并胸腔积液 双肺多叶病灶 免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史 1 EngelMF etal JClinPathol 2013 66 797 8022 PhinN etal LancetInfectDis 2014 14 10 1011 1021 17 我国肺炎链球菌耐药情况 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者 并进行病原体检测2 2004年6月至2005年8月 在我国 16个省份 22个城市 36个中心 进行的一项前瞻性监测研究 共纳入593例CAP患者 分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1 TaoLLetal ChinMedJ Engl 2012 125 17 2967 2972刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 01 3 8 2003 2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63 2 75 4 18 红霉素耐药率 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高 赵春江等 中华结核和呼吸杂志 2015 38 1 18 22CillonizCetal AmJRespirCritCareMed 2015 191 11 1265 1272 YayanJ DrugDesDevelTher 2014 8 1733 1743 TorresAetal EurJClinMicrobiolInfectDis 2014 33 7 1065 1079 各国肺炎链球菌 肺炎支原体耐药情况 19 大环内酯类药物耐药率 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 延时符 CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体 CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 MSSA 金黄色葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 区分CAP与HAP 病原体 20 延时符 CAP抗菌药物选用 21 CAP初始经验性抗感染药物选择 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 呼吸喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 吉米沙星 22 延时符 CAP初始经验性抗感染药物选择 23 延时符 CAP初始经验性抗感染药物选择 24 根据病原体选择抗菌药物 延时符 25 PSSP 青霉素敏感的肺炎链球菌PRSP 青霉素耐药的肺炎链球菌 延时符 根据病原体选择抗菌药物 26 延时符 根据病原体选择抗菌药物 27 MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MRSA 对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 延时符 根据病原体选择抗菌药物 28 ESBL酶 产超广谱 内酰胺酶的肠杆菌 肠杆菌属药物主要包括 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 AmpC酶 AmpC 内酰胺酶的简称 又称作头孢菌素酶 作用于头孢霉素且不被克拉维酸所抑制的 内酰胺酶 延时符 根据病原体选择抗菌药物 29 CAP使用抗菌药物疗程 延时符 轻 中度CAP患者一般疗程为5 7天 对于金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染 建议抗菌药物疗程14 21天 非典型性病原体比如肺炎支原体 肺炎衣原体 建议疗程10 14d 军团菌感染的 疗程建议为10 21d 30 延时符 CAP用药存在治疗过度现象 延时符 徐作军等 中华结核和呼吸杂志 2007 30 6 442 6 31 三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升 延时符 一项回顾性观察研究 收集1999年 2008年期间符合ATS DDD标准的ICU抗菌药物使用数据 并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数 VojtovaVetal NewMicrobiol 2011 34 3 291 8 32 CAP抗菌药物合理使用原则 延时符 33 02 延时符 及时 足量 延时符 小结 2016版CAP指南更新要点 34 参考文献 延时符 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2016 39 4 253 279 降钙素原急诊临床应用专家共识组 中华急诊医学杂志 2012 9 21 9 944 951王肖 尹文 中国急救医学 2012 6 32 6 481 485范方松 杜万红 中华老年多器官疾病杂志 2013 9 693 696刘又宁等 中华结核和呼吸杂志 2006 29 1 3 8BaoZ YuanX WangL etal ExpBiolMed Maywood 2012 237 11 1256 1261 EngelMFetal JClinPathol 2013 66 797 802 ArancibiaF etal