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呼吸困难病例讨论 病例特点 男性 78岁 因 胸闷气闭四天 加重伴呼吸困难一天 2 28入院 患者予四天前因受凉后出现胸闷气闭 纳差 自服 感冒药 无好转 出现胸闷气闭加重 伴有呼吸困难不能平卧 无胸痛 无发热 无咳嗽咳痰 由120送入我院急诊科 胸片 两肺多发性浸润性病变 不排除合并部分水肿可能 两侧胸腔积液 发现 高血压病 50余年 血压控制尚可 3年前因 左下肢动脉血栓形成 予支架植入术 病例特点 入院情况 T36 7 P82次 分 R30次 分 BP168 81mmHg 文丘里面罩吸氧50 下SPO2 84 神志清 气喘貌 颈静脉怒张 双肺叩诊音清 双肺听诊呼吸音可及干湿罗音 心率82次 分 心律不齐 房颤心律 实验室检测 血常规 WBC 16 3 109 L N 86 3 HB 150g L PLT 143 109 L 超敏CRP 100 59ng L CK 215 0U L ALT 97U L LDH 832 0U L CM MB 25 9U L 肌钙蛋白T大于2pg ml 血浆脑钠肽 2163pg ml 血气分析 PH 7 46 PO2 30mmHg PCO2 48mmHg HCO3 21 3mmol L lac 2 9mmol L 辅助检查 胸片如下图 心电图 入院诊断 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症 急性左心功能衰竭 心房颤动2 重症肺炎 3 高血压病3级极高危组4 股动脉切开取栓支架植入术后 入院治疗情况 1 气管插管 呼吸机辅助 2 建立基本血流动力学检测 深静脉置管 有创动脉血压 3 头孢他啶抗炎 4 左卡尼汀 可益能 营养心肌 乌斯他丁抑制心肌抑制因子释放 初期 5小时 治疗情况 呼吸机条件 A C模式 PC 18cmH2OPEEP 5cmH2O FIO2 55 潮气量 500ml左右 SPO2 98 100 血气分析 PO2 86mmHg PCO2 38mmHg 循环情况 入量1250ml 万汶针500ml 林格液750ml CVP 12cmH2O 扩容后17cmH2O 补液试验 100ml 10min CVP 1 2cmH2O多巴胺针12ug kg min 去甲肾上腺素针1 2ug kg min 肾上腺素针0 6ug kg min维持血压120 130 40 50mmHg 尿量20ml h Lac 1 7 5 6mmol L 患者病情变化 下一步治疗 进一步行血流动力学监测予Swan Ganz导管接Veoglance 第一次血流动力学参数 参数解读 1 右心 CVP 14 MPAP 37 RVSWI 5提示 右心前负荷足够或过多 后负荷明显升高 做功尚正常2 左心 PAWP 28 MAP 88mmHg LVSWI 13 SVRI 3200 提示 左心前负荷过多 后负荷增加 做功减小 提示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭 参数解读 SVRI 3200 CI 1 8提示 低排高阻 原因 心源性休克 血管活性药物相关补液试验 提示可补液 但实际补液后循环恶化 需考虑心肌顺应性下降有关 病理生理推理 左心室心肌梗塞 左心室收缩功能下降 左室舒张末容积增加 肺淤血PAWP PA 右心存在后负荷增高梗阻性 CO 血管活性药物缩血管 左心后负荷 左心CO 左室顺应性下降 治疗 主要矛盾在左心 以收缩功能衰竭为主 处理目的 1 减轻左心前负荷 控制输液 利尿2 增强左心收缩力 加用多巴酚丁胺3 减轻左心后负荷 适当减少去甲肾上腺素和肾上腺素剂量 加用酚妥拉明针减低外周血管阻力 10小时后 循环情况 利尿剂使用 CRRT脱水 10小时负1000ml 多巴胺针12ug kg min 去甲肾上腺素针0 3ug kg min 多巴酚丁胺针8ug kg min 酚妥拉明0 6