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临床路径管理培训 一 临床路径的起源与发展 2 20世纪80年代中期 美国政府为了提高卫生资源的利用效率 对政府支付的老年医疗保险 Medicare 和贫困医疗补助 Medicaid 实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制 DRGs PPS 该制度下 同一种DRGs病人均按同样的标准付费 与医院实际的服务成本无关 这样 医院承担了更多的经济风险 只有当所提供服务花费的成本低于DRGs PPS的标准时 医院才能盈利 临床路径的起源与发展 3 在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心 theNewEnglandMedicalCenter NEMC 的护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念 大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划 将路径应用于医院的急救护理 结果发现这种方式既可缩短住院天数 节约护理费用 又可以达到预期的治疗效果 4 此后 该模式受到了美国医学界的重视 许多机构纷纷效仿 并不断发展 逐渐成为即能贯彻持续质量改进 CQI 又能节约资源的治疗标准化模式 较为普遍地被称为临床路径 ClinicalPathways 在美国 临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间 由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质 所以在最近的5年中得到更广泛的普及 被应用于各级各类健康服务机构 5 临床路径的概念 临床路径是指医生 护士及其他专业人员 针对某个病种或手术 以循证医学为基础 以提高医疗质量和保障医疗安全为目的 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化 标准化的诊疗计划 以减少康复延迟及资源浪费 使患者获得最佳的医疗护理服务 6 2007年美国心脏学会应用临床路径的效果分析 降低平均住院日 ALOS 与死亡率 提高病人对服务的满意 提高医院的知名度与病人流量 在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的效果 7 临床路径的应用发现规范诊疗行为降低平均住院日保证医疗质量的同时费用控制增加医疗服务的系统性和完整性 8 临床路径的应用推广世界性地开展临床路径经历了4个阶段 第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用 继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径 第二波为九十年代中期西班牙 新西兰 南非 沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用 第三波涉及的国家主要有比利时 日本 新加坡 德国 第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔 9 欧洲路径协会 TheEuropeanPathwayAssociation EPH 调查 评估了在2004 2005年间应用CP的患者占总患者比例 在美国 新加坡 爱沙尼亚为21 一40 在澳大利亚 加拿大 英格兰为11 一15 在奥地利 沙特阿拉伯 苏格兰 威尔士为6 一10 在比利时 丹麦 德国 意大利 新西兰 荷兰 斯洛文尼亚 西班牙 瑞士为1 一5 10 台湾在1995年推行了健康保险制度 病人医疗费用由按服务量计费 按量计酬制 的方式计算支付 转为总额支付制度 最后建立按件计酬制 医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存 就需要提高医院的运营效率 减少医疗资源的浪费 维持优秀的照顾品质 因此临床路径模式在台湾已开展起来 3 4年的时间中都取得了很好的效果 我国临床路径探索与实施现状 11 2001以后 北京 天津 重庆 青岛 成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后 临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注 12 2003年以来我国不同区域开展临床路径工作的医院分布 13 2003年以来实施30个病种以上的医院分布情况 14 陈竺 晓伟部长重要批示陈竺部长 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的 我国制定 临床路径规范 框架的条件和时机已经成熟 晓伟副部长 临床路径 提出了我们医改的核心问题 切中要害 事关成败 事关大局 医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排 公立医院改革工作安排明确提出 制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长 医院管理的第三次浪潮 领导高度重视 三 工作部署情况 制定下发工作 确定100个常见病种 确定临床路径制定原则 指定起草单位 编写征求意见稿 向全国征求修改意见 成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 确定审核 定稿程序 审核 定稿 下发临床路径 遴选试点医院开展试点工作 分专业召开临床路径审核定稿会 召开22个专业共24次临床路径审核定稿会 制定下发22个专业112个病种的临床路径 制定下发22个专业112个病种的临床路径 试点工作目标16个省 市 86家医院 112个病种试点医院遴选原则 东中西部 三级和二级医院 工作基础 有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动 实施 中期评估 总结 三 工作部署情况 管理试点工作 制定下发试点工作方案并遴选试点医院 成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组 二 临床路径在医疗管理中的作用与意义 23 临床路径是医疗模式的革新 传统的医疗模式是每一位医师根据自己的 路径 进行临床工作 产生不同的结果 通常由医务部门或质量管理委员会评估 由于没有统一的标准 难以保证评价的客观公正有效 医疗质量也难以改进 临床路径是综合专家的意见 制定出一个公认的标准路径 要求大量尽量依据此标准路径开着呢医疗工作 产生一个结果 最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督 检查 由于标准统一 所有检查有据可循 结果可以量化 变异需要依据 不能随意变异 24 实施意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异 医院质控 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径实施 诊疗服务全程的控制 临床路径方案 规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径方案 医院质控组织 卫生部先后出台了115个病种的临床路径文本 这些文本的制定按照循证医学的方法 卫生部组织相关领域的权威专家 对病种的临床路径文本进行制定和修改 并通过官方网站公布 在充分征求全国相关专家意见后 对路径进行修改完善 形成正式稿 其制定过程科学合理 为全国各家医院临床路径的制定提供了依据 各医院在卫生部的文本的基础上 结合本医院的实际 组织专家对临床路径文本进行微调和细化 使其既具有可操作性又具有技术适宜性 同时 卫生部还公布了与临床路径文本相配套的 临床路径管理指导原则 等相关配套的管理方案 对临床路径的实施流程与管理评价等方面进行严格的规范 同时注重对检查 用药等关键环节的控制 是减少医疗风险 保障医疗安全有益措施 1 降低医疗风险 保障医疗安全 临床路径的作用和意义 27 2 保证医疗服务的系统性和完整性 提高医疗护理质量临床路径是经过循证医学和多学科专家共同研究而制定的 它使医务人员工作有章可寻 提醒医务人员什么时间应该做什么 怎样做 使诊疗活动的流程更具有系统性和完整性 避免了制定治疗方案的随机性 这有利于提高医疗护理质量 减少医疗差错的发生 28 3 降低平均住院日 提高医疗资源利用效率临床路径使临床过程程序化 明确规定了病人检查与治疗的时间安排 避免了各种原因造成的时间浪费 有效降低住院病人的平均住院日 临床路径通过明确医疗职责 减少医疗环节间的瓶颈 顺畅医疗过程 减少医务工作者不必要的劳动 提高工作效率 同时 通过减少变异以及为医疗卫生供应方提供改进质量和成本效益所必需的关键信息 帮助改善资源利用 29 4 促进沟通 增加合作与交流临床路径明确规定了各部门的工作内容和衔接方式 增加了医患之间 医护之间 医医之间以及护护之间的沟通与交流 强调持续性医疗照护和医务人员之间的无障碍沟通 促进医疗团队内成员的合作无间 通过临床路径 加强了医务人员与患者的沟通 使患者自己预先知道住院时间 诊疗内容 费用和出院后康复计划等详细情况 促进患者自我管理 调动了患者积极性和与主动性 30 总的说来 临床的路径实施可以使多方受益 对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理 可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症 促进自身业务水平的提高 对住院医师而言可为临床训练的教学指引 更快的掌握诊疗流程和规范 对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后 使护理活动更具规范性 对患者而言可得到高品质的医疗照护 缩短住院日 减轻医疗费用负担 降低并发症 31 目前我国医院实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要 2009年公立医院改革问题 医疗质量持续改进的需要诊疗项目的科学 适宜 相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要 成本控制 不合理的费用控制 随着卫生体制改革的深入 医疗市场竞争的激化 以及医疗保险的改革 要求医院建立科学的医院质量管理模式 32 32 三 临床路径管理的关键环节 33 主要关键环节的控制 1 可行性分析2 组织管理3 病种选择4 文本制定5 培训计划6 评估方案 变异分析与控制 1 评估主体2 评估内容3 反馈与改进 病历资料收集整理与循证研究 循证研究 临床路径实施流程图 在临床路径管理工作的各个阶段中 涉及到多个关键的环节 这些关键环节是整个管理工作的枢纽 如何处理 协调好这些关键环节 关系到临床路径管理试点工作成效 因此 控制好关键环节成为临床路径试点医院的工作重点 不同阶段中主要的关键环节有哪些 如何控制好这些关键环节 36 37 时间 3个月总结一次 品质 一 计划准备阶段 计划 Planing 是指根据医院内外部的实际情况 权衡客观需要的主观可能 通过科学地预测 提出在未来一定时期内医院所要达到的目标以及实现目标的方法 途径 计划的作用 弥补不肯定性和变化带来的问题有利于管理人员把注意力集中于目标有利于更经济地进行管理有利于控制 38 计划准备阶段的关键环节 39 评估反馈后 5W1H What 临床路径的实施Why 明确目标 提高医疗质量 降低风险 提高效率控制不合理费用 When 时间 具体工作时间表 Where 医院临床路径试点科室和主要参与的职能部门Who 管理者 医护人员 明确职责How 实施方案 病种选择 文本制定 变异分析 评价与反馈 40 一 临床路径的可行性分析 41 国家 医院 科室 宏观卫生政策 1 领导发展思路2 动态质量监管3 激励机制信息系统5 成本控制 1 科室软硬件环境2 科室主任领导力3 科室成员技术水平4 科室部门配合程度 临床路径试点专业科室应具备的条件 1 试点专业科室对于开展试点工作有较高积极性 2 试点专业科室管理水平较高 有开展临床路径或病种质量管理工作经验或曾开展相关研究 3 试点专业科室医疗服务水平应在本地区处于领先地位 专科医院选择的试点专业应与本院专科特色相符 4 试点专业科室满足承担试点工作所需其他条件 临床路径管理试点工作方案 42 临床路径前期 导入阶段 1 成立临床路径学术委员会2 确定临床路径工作小组3 开展临床路径的前期培训病历资料收集整理与循证 1 遴选病种与启动临床路径工作小组2 病历抽样筛查3 病历分型 技术分析与质量筛查临床路径研发编定阶段 1 临床路径内容2 临床诊疗现状描绘与路径优化 二 病种选择 通过医院信息系统 在少数临床科室选择少数几个常见病 多发病的病种或手术 和临床科室讨论确认实施临床路径的病种 该病种或手术应该是病例数在该科室排在前五位的 44 病种选择的适宜性 高容量 占我院住院床位的xx 以上 费用 月人均医疗费用xxxx元左右 治疗护理有模式可循 多年形成的规律 变异少 诊断方法和治疗方案相对明确 病源充足 每年收治xxxx人 治疗效果和住院日较明确 效果肯定 医保已经和即将定额付费的疾病或手术 45 精神科比较常见的病种有 精神分裂症双相情感障碍抑郁症分裂情感性精神病 46 美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术 totalkneearthroplasty TKA 的病例进行临床路径管理 使用前与使用后相比 平均住院日从5 1天降到3 2天 使用止血带时间从61分钟降到56分钟 平均医疗费用减少了 l 063 感染率没有增加 松动率降低了37 47 国外应用效果 47 三 临床路径的文本开发 临床路径文本的种类医师版临床路径文本患者版临床路径文本 48 临床路径文本制定程序 调研职能科室有关质控资料 医务 质控 护理 信息 门诊等科室 根据病历和质控资料的调查结果 确定临床预期目标 实施的病人数量 比例 效果 时间 费用 确定时间范围 研究制定住院日 医疗转归 费用成本及医疗质量特性指数研究制定医嘱项目和非医嘱项目 分别制定医师版和护理版本的临床路径文本初稿 通过传阅 讨论征询建议 相关临床 医务 护理 保健等职能科室及各医技科室 学术委员会进行专家咨询论证 制定出完整的临床路径文本 制订临床路径文本所依据的循证实践 本院本科过去一年左右该病种的一定数量病历的回顾调查研究 即通过这种对自己以往的临床实践调研 进行医疗质量检测 剔除质量不合格的病例 按合格病例的病历资料进行医疗项目筛选和确认 邀请本院及本地区临床专家及其它相关专业的专家进行研究或咨询 该病种循证医学已有的研究成果的文献检索 学习和应用 文本开发的误区 51 医师版临床路径表是用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单 是一个指导性的文本 同时也是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据 医师版临床路径文本 52 医师版本临床路径表包括以下内容病情评估 包括医疗 护理 评估和会诊 检查和化验 医疗措施 治疗和护理 53 活动 饮食 病情监测 宣教 出院计划 变异记录 治疗护理结果等内容 54 诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤 1 提出临床问题 2 搜索相关文献 寻找最佳证据 3 评价证据的真实性 4 将证据用于临床实践 医师版临床路径文本诊疗项目的确定 55 循证医学证据 证据是循证医学的基石 证据的制作者和使用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床证据 循证医学强调证据必须来源于临床试验以及对临床试验的系统评价按照证质量和可靠程度 循证医学证据可分为以下五级 一级证据 研究证据来源于所有设计良好的 前瞻性的随机对照研究所做出的系统评价或Meta分析 证据的可靠性最高 二级证据 研究结果至少来自一个严格设计和实施的前瞻性分析结果 证据的可靠性较高 建议采用 56 三级证据 证据来自设计良好的前瞻性试验研究 但为非随机的 证据有一定的可靠性 可以采用 四级证据 研究证据来源于设计良好的试验研究 非前瞻性 非随机性 无对照组 例如系列病例研究或相关描述 证据的可靠性较差 可供参考 五级证据 个案报道或临床总结以及专家意见 此级证据的可靠性最差 仅供参考 57 医师版临床路径住院时间的确定 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间是诊疗时间标准 尽量促进每个诊疗阶段目标的完成 最终保证整体目标的完成 不能在规定时间范围内完成的诊疗活动 需要对原因进行分析总结 是技术 管理 主观 客观 58 通过诊疗流程法确定时间 医疗机构应根据本机构实际情况 遵循循证医学原则 确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间 包括总时间和主要诊疗阶段的时间 59 确定完成诊疗流程的时间 要考虑 1 不同病种的诊疗方法和患者的情况 2 医院多方面的实际情况 比如设备条件 技术水平 人员配备等方面 60 培训内容主要包括 1 临床路径基础理论 管理方法和相关制度 2 临床路径主要内容 实施方法和评价制度 61 四 临床路径的培训 临床路径是规范化 标准化的诊疗计划 涉及诸多管理和技术要点 这就要求对参与临床路径工作的相关人员进行培训 培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作 根据实施前 实施中工作的需要有针对性 人员的针对性 培训内容的针对性 的进行培训 62 五 制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案 对临床路径的实施效果进行评估 根据评估主体 卫生部 省卫生厅 试点医院 评估客体 不同病种 等的情况综合考虑 确定具体的评估方案 评估时间的核定评估指标的确立与统一评估对象的选定 63 三 临床路径实施过程中的变异分析与质量控制 临床路径在实施阶段需要进行基线调查 目的在于收集资料 便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较 调查内容主要包括 医疗机构基本情况试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗效率现状 64 一 临床路径的实施流程 1 经治医师完成患者的检诊工作 会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估 2 符合准入标准的 按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗 根据医师版临床路径表开具诊疗项目 向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划 并将评估结果和实施方案通知相关护理组 65 3 相关护理组在为患者作入院介绍时 向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划 含术前注意事项 以及需要给予配合的内容 4 经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化 对当日的变异情况进行分析 处理 并做好记录 5 医师版临床路径表中的诊疗项目完成后 执行 负责 人应当在相应的签名栏签名 66 变异 Variance 是指任何病人的结果或医务人员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况 对变异的管理应该是临床路径管理的重点 对变异记录和分析的过程就是为临床管理 制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程 二 变异分析与质量控制 67 变异的分类 68 临床路径变异的分析 正 负变异 临床路径变异处理流程 确定变异在临床路径实施过程中 医务人员每日检查临床路径个案情况 对照路径规定的诊疗规范 将偏离路径的情况视为变异 记录变异医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中 记录应当真实 准确 简明 分析 处理变异经治医师与个案管理员交换意见 共同分析变异原因并制订处理措施 变异原因可归结为医院系统 医务人员 患者及家属等方面 针对不同原因导致的变异采取不同的处理措施 临床路径变异处理流程 报告经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措