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医患沟通 医务科 一 首先明确医患关系 传统的医患关系定位在 以疾病为中心 的医学模式之上 而现代的医患关系建立在 以病人为中心 的新型医学模式之上 医生是服务 征得患者的同意 医疗服务合同关系 医患关系的法律化 双方约定权利义务 共同参与的医患关系 二 法律的规定 法律规定 执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 是医疗机构的法律法规文件 病人的知情同意权 履行告知义务诊断治疗所必需 告知法律依据 中华人民共和国执业医师法 第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意 医疗机构管理条例 第三十三条 医疗机构施行手术 特殊检查或者特殊治疗时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见时 应当取得家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 或者遇到其他特殊情况时 经治医师应当提出医疗处置方案 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施 医疗事故处理条例 第十一条 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 医疗机构在注意履行告知义务 实现患者知情同意权的同时 应把握告知尽可能书面化的原则 在紧急情况下无法实现书面告知时 医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实 尽可能详细地进行记录并签字说明 作为医学证明材料 告知内容 入院病情状况 准备做什么检查 检查状况如何对人体有侵入性的治疗检查 均需告知病人检查目的 方式 后果等问题 履行签字手续后方能进行 转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果 并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容 请病人家属签字 对患者拒绝治疗的后果告知 告知内容 在临床医学实践中 下列诊疗活动进行前也应当现行告知 在征得患者或患者家属的同意后进行 如 会使患者感到痛苦的检查项目 使用药物的毒副作用和个体差异 需要患者暴露隐私部位 从事医学科研和教学活动的 需要对患者实施行为限制的 告知内容 用药的特殊副作用 自费药 医保不给报销内容 医疗物品需要自费部分 患者有权选择治疗与否 详细告知拒绝治疗后果 具有合法代理身份的人签字 死亡时告知解剖查死因 解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权 据中华医院管理学会调查 显示全国有73 33 的医院出现过病人及其家属用暴力殴打 威胁 辱骂医务人员 59 63 的医院发生过因病人对治疗结果不满意 纠集多人在医院内围攻 威胁院长人身安全 35 56 的医院发生过因病人对治疗结果不满意 纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长人身安全 76 67 的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院 不交纳住院费用 61 48 的医院发生过病人去世后 病人家属在院内摆设花圈 烧纸 设置灵堂等 目前我院医疗纠纷现状 麻醉意外死亡 索赔50万 医生抢救不及时死亡 索赔50万 漏查血糖 酮症酸中毒 索赔34万 双侧输卵管结扎再怀孕 索赔1万4 眼部异物未清除干净 索赔7千元 药物过量 患者出现精神症状 索赔4万 120急救医生未常规诊查 搬运患者 索赔2万 其他医院医疗纠纷现状 湖南省株洲市第二人民医院一患者因外伤在皮试显阴性后做了破伤风抗毒素注射 护士要求患者留院观察 但患者自行起身离开 患者大约离开注射室10米左右 因过敏性休克倒在地上 经积极抢救无效死亡 事发当晚 患者家属就在急诊科大厅摆设灵堂 鸣放鞭炮 堵塞医院急救通道 并对当班医务人员进行扣押殴打 直接导致值班医生寰枢关节脱位 肾挫裂伤 颜面部血肿 百余人围堵医院致门诊瘫痪 广深路附近一家红会医院遭到一百余人围堵 陷入瘫痪 这些人自称患者家属 怀疑医生处置不当导致患者死亡 他们分布在门诊部各个角落 对前来就诊的病人进行阻拦 七八名女子并排堵在门诊楼的大门口 对前来就诊的患者齐声高喊 医院无良医 医院医死人 来一个死一个 来两个死一双 福建省南平市第 医院 医闹 事件 一位 肾积水并尿毒症 的重症患者 在做完肾经皮穿刺引流术后10小时余 因呼吸功能衰竭 心脏骤停 经抢救无效死亡 医闹组织召集了200多名社会势力 手持木棍及匕首冲至医院 摆满花圈 并焚烧纸钱 见到穿白大褂的医务人员即大打出手 有一名医生身中6刀 另外有10余名医生 护士全部有不同程度砍伤 北京 哈尔滨等也发生多起杀医事件 性质极其恶劣 上述举例只是冰山一角 在当前的社会风气 目前的医疗环境下 我们急需做什么呢 学会防范 学会沟通 保护医院 保护自己 医患沟通的重要性 在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中 半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的 没有沟通 不会沟通 沟通不恰当 都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪 一名优秀的医生除了有责任感 具有对病人的关爱之心外 更重要的是学会与人沟通 世界医学教育联合会 福冈宣言 指出 所有医生必须学会交流和人际关系的技能 缺少共鸣 同情 应当看作技术不够一样 是无能的表现 现阶段医患关系紧张的主要有几个方面 1 由于患者对医疗工作和医学知识的不了解 对诊疗的效果期望值过高 普遍认为有病到医院就应当能治好 治不好就是医院有过错 2 医疗费用自付比例的增高也是一根导火索 一旦患者死亡或伤残等 患者及其家属就有一种人财两空的感觉 医疗费用与期望疗效不相符 医患关系紧张 3 医务人员的服务态度不好 态度冷淡或医生回答问题时简单 在解答患者提出的问题时 显得不耐烦 言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况 4 有一些医院确实存在着因医务人员工作过错 导致患者出现损害事实的情况 医患关系紧张 5 舆论和媒体的报道偏重于患者 报道时武断的认为医院存在过错 引起社会公众对医院信誉的质疑 6 相关法律法规不健全 使得在医疗纠纷案件处理过程中 常常出现医患双方对法律规定 理解上出现偏差 7 有一些医疗纠纷 完全是患者因经济利益的驱动 医闹 黑社会性质的团伙也介入其中 将其视为挣钱的手段 三 首先明白什么是沟通 是人与人乏间传递信息并达成共同协议的过程 四 为什么我们要医患沟通 患者的需求 为生存 安全 归属 尊重和自我实现 医患信息不对等 患者与医生是平等的二者绝对不是对等的 而且永远不会 四 为什么我们要医患沟通 融洽医患关系基础 和谐的环境 良好的沟通 良好的医患关系 娴熟的医患沟通技巧 减少纠纷的需要 九成以上医患纠纷源自医患间不当沟通 四 为什么我们要医患沟通 自我形象建立 良好的形象优雅的风度自我销售 与患者交朋友比什么都重要 五 病人心理特点及需求 特点主观感觉 敏感 甚至焦虑 恐怖 63 内科病人出现焦虑 情绪不稳 小事而吵闹 亲友来访 却变得异常亲热 激动 孤独感加重 五 病人心理特点及需求 自尊心增强重视尊重 好待遇 依赖性增加意志减弱 依赖性也随之增加 强烈的期待心理病情不论急慢与否 祈求于早日康复 五 病人心理特点及需求 疑虑疑心增加自怜无能为力 无可奈何 悲哀又怜悯的状态 尊重与被尊重的需要个人被重视 提供一定领域病情被重视 床旁多人讨论 六 病人心理特点及需求 自我实现的需要帮助别人 管闲事 对医院管理的指责接纳与被接纳的需要被医方认识和了解 被其他病友认识和了解患者相互照应和包容 被认可必不可少 六 病人心理特点及需求 求医心切 对医学的期望值较高 不希望后果不好 高度自我 希望医护人员对他们的病情重视 更多地关心 耐心解释病情 很好的服务态度 医疗费用不能太高 五 病人心理特点及需求 尊重他们的人格 隐私等权利 个别患者有钱 有权 认为医务人员就必须为其服务 我是上帝 可以唯所欲为 发生患者死亡或不良后果 人财两空 认为打闹就可以得到补偿 六 医生的心理特点 心态 优越感 职业生命科学 健康相托主宰欲和控制欲被接纳和尊重 同行 患者 社会 六 医生的心理特点 心态 患者不懂医学知识 应当听医生的话 患者太多 没有时间耐心细致地解释 另外患者也听不懂 一些小病没关系 司空见惯 患者及家属大惊小怪 医疗费用 药品定价不是医院定的 患者无理对医院提出费用过高问题 六 医生的心理特点 心态 工作太忙 职业风险大 收入低 价值无所体现 很辛苦 得不到理解 很委屈 由于医患纠纷紧张 保护自己 只要不违规 也不会积极突破实施抢救 检查完备 不能考虑费用问题 患者是否要告我 七 医务人员应具备的人本观点 人比病更重要 不能只看病 病人是一个整体 不能只重躯体 技术重要 更重要是同理心 站在病人角度避免不良沟通 单向沟通防卫性沟通情绪性沟通 医务人员的烦恼分析 最无奈的 信任危机最烦心的 业务外的事最担心的 权益谁保障 现代的医生应具备的素质 精湛的医术 良好的医德 良好的沟通能力 熟悉法律 尊重患者权利 做到安全医疗 从沟通上的 黄金定律 不要用自己喜欢的方式去对待别人 而要用别人喜欢的方式去对待对方 到沟通上的 白金定律 你希望别人怎样对待你 你就怎样去对待别人 八 医患沟通的要求 疾病诊断 治疗方案及措施重要检查的目的及结果患者的病情及预后诊治严重后果药物不良反应术式 并发症及防范措施医疗药费情况 沟通方式 告知 口头告知谈话 患者本人 患者家属书面 逐条解释 通俗语言 表达清楚 不要误导 填写完善 麻醉意外 手术同意书 术式 分期手术 救命与择期的关系可能发生的情况 沟通技巧 语言 安抚 白话 通俗易懂选择最佳时机 环境隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者 注意说话口吻 不要制造矛盾观察患者 语言 肢体 表现及时调整谈话内容关心看望 沟通技巧 注意说话口气 态度和蔼 不要不耐烦不要刺激患者 吓唬患者不能贬低同行所做的一切应让患者感觉到 看到 知道 得到尊重事实对待患者反应使用中性字眼 沟通中 忌语 患者常问有事吗 答 没事 COPD患者两次医生说 没事 后死亡 急诊时说 不要紧 特殊治疗时 没问题 慢病患者 能治好 不知道 这事不归我管 你是医生还是我是医生 你说什么我听不懂 晚了 怎么不早来 我不是说了吗 我不是告诉你了吗 反问的语气也很让人反感 说话要有余地 不要讲到十分 临床上很少有绝对的肯定和否定 有些词句在执业生涯中终身禁忌 诊疗沟通 换位思考 站在患者角度病情状况检查 为什么做检查 可能产生的风险治疗方案的利弊如何选择 避免风险预后 费用 病重 病危病人的沟通 选择对象 患者本人 家属用词注意 言语中肯 同情心不要夸大 吓唬 不能轻描淡写 要讲明事实及时沟通 心理沟通技巧 穿着 举止 尊重言语 态度 同情心 平等心态 理解倾听 适度的反应 耐心解答 合理建议 关心信任心 依从感 信任为病人算经济帐 时间帐 疗效期望值 感激 怎样达到高效率沟通 巧问 聆听 语言沟通技巧 语言上的沟通 首先要从打招呼 确认患者姓名和自我介绍开始 接下来才是服药说明等重要的事项 提问的种类倾听 支持 共鸣的方法说明 教育 提问放式 开放式提问 哪里不舒服 觉得哪儿不好 现在情况怎么样 优点 患者是主动的 可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说 对于患者来说 是一种极大的满足 缺点 患者容易说起来没完没了 需要控制掌握节奏 封闭式提问 患者对于这类问题可以回答 是 或 不是 优点 收集患者信息来说是非常有效 缺点 患者回答起来 可能觉得不是很满足 即并不能想说什么就说什么 焦点式提问 比如 和以前用过的药相比 效果差别大吗 头疼 肚疼是吧 那么 先说说头疼吧 特点 更加明确患者述说的内容 需要按照时间点或症状点来提问 案例 患者 3岁 女孩 感冒发烧 母亲陪同来医院就诊 背景 医生开的处方是抗生素的干糖浆 止咳药和祛痰药 由于药物剂型都为粉末剂型 需要和母亲确认小儿是否能够服用粉剂 封闭式提问 您的小孩能服用粉剂吧 患者的母亲 能 没问题 评论 开头的提问 您的小孩能服用粉剂吧 这句话是一种封闭式的提问 从患者家属的答案来看 得到的信息是 小孩可以服用粉剂 但得到的信息也就仅此一条 当然和患者家属的交流也就到此结束了 开放式提问 您的小孩一般怎样服用粉剂的药物呢 患者的母亲 我这个小孩喜欢喝牛奶 平时我把药粉加到牛奶中给她喝 如果用白开水冲药粉的话 小孩子嫌味道不好 不肯喝 不过 用牛奶服药 不知道行不行 您说呢 可以用牛奶服药吗 评论 上述的对话中 以 您的小孩一般怎样服用粉剂的药物呢 这样一种开放式提问 从患者母亲的答案来分析 护士可以获取以下三条信息 1 小孩不喜欢喝药粉 2 如果冲入牛奶 就能喝了 3 对于冲牛奶来服药 母亲很担心这种方法是否可行 然后就可以以这三条信息为基础与患者家属进行交流 提供相应的信息 同时设法解除患者家属的担心 这样 在短时间内 就可以和患者进行有效的沟通了 用语言表达的方式不一 导致不同的沟通效果 病人 医生 我吃了你开的药 这两天吃饭就恶心 医生 不可能 这药对肠胃没有副作用的 病人 真的 就是吃药后恶心的 病人 医生 我吃了你开的药 这两天吃饭就恶心 医生 是吗 这药对胃肠没有副作用的 病人 真的 那为什么这两天恶心呢 倾听的重要性倾听者禁忌 倾听可获取重要的信息 倾听可掩盖自身弱点 善听才能善言 倾听能激发对方谈话欲 倾听能发现说服对方的关键 倾听可使你获得友谊和信任 用心不专 急于发言 排斥异议 心理定势 厌倦 消极的身体语言 积极倾听的两个要素 反映患者的感情站在患者的角度去思考 反映患者的感情 案例1 患者 肩膀疼得很厉害 碰到这样小声嘀咕的患者 哦 肩膀很疼 肯定很不舒服吧 表现出和患者一样的情感 案例2 对于焦躁不安 不停地看表的患者 药师 您很着急吧 您的药马上就可以取 倾听 支持 共鸣方法 方法 沉默 点头 附和 重复 明确化 反映 总结问题 患者说话过程中 医生可以使用类似 哦 这样啊 或者是 哦 哦 原来这样 等语言 同时点头表明你在听他讲话 这样有利于激发患者讲话的欲望 有效的提高患者说话的积极性 重复 是指使用和患者一样的语言 如 味道很辣是吧 疼到这种程度 等 让患者有共鸣的感觉 倾听 支持 共鸣方法 在确认患者讲话内容时 可使用另一种和患者说法不同的语言来进行 这样患者就会觉得你已经理解了他的话 和他有了共同的感觉 从而获得一种满足感 如可以使用这样的句式 也就是 这样 是吧 倾听 支持 共鸣方法 反映 是指看着患者的表情 说出自己的感觉 如 对患者说 看您的样子 很不舒服吧 您很着急吧 等患者会认为你相当理解他的心情 你很接纳他 你和他有共鸣 倾听 4种不同的回应方式 鼓励 促进对方表达意愿询问 以探索的方式获得更多的信息反应 告诉对方你在听 同时确定对方完全了解你的意思重述 用于讨论结束的时候 确定没有误解对方的意思 总结患者的问题 最后把患者的话做一下总结 再传达给患者 之后 别忘了再问问患