不孕症规范化诊治流程PPT课件.ppt

不孕症规范化诊治流程 冯晓霞甘州区妇幼保健院不孕症科 后希波克拉底誓言 我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗和帮助病人的义务 我的义务是基于病人所处的软弱不利的地位 以及他必然给予我和我的专业能力完全信任 所以 我保证把病人多方面的利益作为我的专业伦理的第一原则 1988年美国医学伦理学家E D 彼莱格里诺和D C 托马斯马 为了病人利益 不孕症的定义 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下 有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育 临床定义 为未采取任何避孕措施正常频率性生活超过12个月而不能获得临床妊娠者的生殖系统疾病 人工辅助生殖技术国际监督委员会 ICMART 与世界卫生组织 WHO 修正ART术语词汇表2008 不孕症的概况 女方因素约占40 男方因素约占30 40 男女双方因素约占20 不明原因约占5 10 目前不孕症诊疗存在的问题 不孕症诊治现状 浪费大量的资金和人力 不孕症诊疗的标准和规范程度还不成熟 需要不断地建设和积累 不孕症的病因 排卵障碍 盆腔因素 男性因素 略 不明原因不孕 当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常 而不孕原因又无法解释的时候 即诊断为不明原因的不孕症 目前还没有一个真正足够确定诊断的标准 女性不孕的检查步骤与诊断 病史收集 3 不孕与年龄 不孕的发生率随年龄增长而明显上升年龄不孕率 20 247 025 298 930 3414 635 3928 740 4433 0 4587 年龄与不孕 月经异常 体格检查 全身检查 1 2 3 妇科检查 排除全身性疾病 盆腔的双合诊和三合诊检查 强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔进行细致的检查 重点触诊子宫的质地和活动度 以及子宫骶韧带的触痛结节 对有阳性体征的患者 酌情建议进行腹腔镜检查诊断 辅助检查 男方精液常规分析 第一步的筛查 按WHO第五版的标准 应用标准化的仪器进行各项指标的检测 对形态学异常的精子进行染色分析 结果异常者 遂进行2 3次的复查确认 基础体温测定 经阴道超声动态排卵监测 精确 方便 无创伤且价廉 周期规则者一般于周期的第11 12天开始 大约进行3 4次的动态监测 直到排卵 成熟卵泡直径的正常值范围为18 25mm 排卵异常者 连续监测2 3个周期 排卵监测 血清雌二醇 孕酮 黄体生成素 LH 峰或尿LH峰监测 P值 LH下降后发生排卵 血孕酮值开始明显上升 LH峰下降较缓慢 约20小时 高峰平台期约16小时 LH峰上升期约16 20小时 E2峰 LH峰出现至消退持续时间约54小时 FSH值介于10 20U 卵巢的反应较差 FSH值 20U 提示卵巢功能衰退 促卵泡素 FSH 测定 FSH值 10U 5U 提示卵巢的反应良好 溴隐亭2 5mg d 睡前服 4 7天后增加剂量至5mg d 连续治疗 Addyourtextinhere 泌乳素 PRL 测定 正常值为5 25ng ml 反复 35ng ml者需要治疗 输卵管通畅试验 输卵管通液术 子宫输卵管造影 腹腔镜下输卵管通液术 1 2 3 腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准 同时可行粘连分离术 造口术 宫腔镜检查 宫腔粘连 粘膜下肌瘤 息肉 子宫畸形 1 2 3 腹腔镜检查 可直接观察子宫 输卵管 卵巢有无病变和粘连 可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅 输卵管伞端造口术或成形术 输卵管切除术 卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术 异位结节电凝或活检 血染色体检查 闭经或月经异常伴或不伴体态异常 多次原因不明流产 既往缺陷儿出生史 1 2 3 男女双方免疫学检查 性交后试验 宫颈粘液 精液相合试验 抗精子抗体的检测 1 2 3 不孕症的治疗 不孕症治疗的标准和规范程度也还不成熟 需要不断地积累 不孕症诊治策略 不孕症 夫妇检查 双方因素 男方因素 女方因素 助孕技术 ART 保守治疗 促排卵等 微创手术 针对病因治疗 一般治疗 不孕症诊治路径 药物治疗 辅助生殖技术 心理期待 不孕症治疗方法 手术治疗 药物治疗 诱发排卵和控制性卵巢刺激的药物 诱发排卵和控制性卵巢刺激的方案 方案 是一个相对概念 促排卵方案并非是一成不变 实际操作中应根据患者的具体情况对药物的使用及其剂量加以调整 以实现治疗方案的个体化 常规方案 和 个体化方案 相结合 诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗的检测 常规激素水平的监测 促排卵中B超监测 其他监测手段 如宫颈粘液评分 1 2 3 促排卵的HCG使用时机 HCG使用时机很重要参考卵泡大小 外周血中雌激素的水平及卵泡的数量如以诱发排卵为目的 则在LH峰出现后注射如以取卵为目的 则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm 或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol L 手术治疗 开腹手术 腹腔镜手术 宫腔镜手术 1 2 3 手术的原则 遵循保留和改善生育功能的原则 手术治疗 应针对患者年龄 手术史 卵巢功能慎重选用不同术式各有利弊有效期短手术技巧很重要 几种常见不孕症类型的治疗流程 PCOS治疗流程 一线治疗 二线治疗 三线治疗 生活方式 运动 饮食 心理抗雄激素 治疗胰岛素抵抗诱导排卵 CC 来曲唑 Gn 腹腔镜打孔 超声微创 IVF ET IVM ET EM不孕症治疗流程轻度 R ARSI II度 重度 R ARSIII IV度 期待疗法腹腔镜手术GnRHa IVF妊娠 妊娠 妊娠 妊娠 COH IUIIVF妊娠 妊娠 放弃腹腔镜IVF EM诊治流程 输卵管因素诊治流程 有关输卵管性不孕治疗的争论 药物保守介入治疗 宫腔镜下 X线下 超声下 适于近端梗阻者 输卵管整形手术显微手术IVF ET疏通输卵管还是IVF ET 须综合评估后选择 有关输卵管性不孕治疗的争论 有关输卵管性不孕治疗的争论 IVF ET前是否需切除 结扎输卵管积水 结扎或切除后可能提高助孕结局手术对卵巢血运 卵巢储备的影响对卵巢功能不良者 年龄大者要慎重手术 反复输卵管妊娠患者输卵管的处理 有关输卵管性不孕治疗的争论 再次强调不孕症治疗的总原则 对病因诊断明确 针对病因治疗对病因未