二十九急性腹膜炎PPT课件.ppt

第二十九章急性化脓性腹膜炎 1 教学目的与要求 1 了解腹痛的鉴别 2 熟悉急性化脓性腹膜炎的病因 分类 3 了解急性化脓性腹膜炎的病理生理 4 掌握急性化脓性腹膜炎的临床表现 治疗原则 5 了解腹腔脓肿的病因 临床表现及诊断 2 一 腹膜的解剖生理 壁层腹膜 贴附于腹壁 横膈脏面和盆壁的内面 脏层腹膜 覆盖于内脏表面 成为浆膜层 3 腹膜腔 壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙 正常 腹腔内有75 1OOml黄色澄清液体 起润滑作用 病变 可容纳数升液体或气体 4 二 生理 1 双向半透性膜 急性炎症 分泌大量渗出液以稀释毒素 减少刺激 渗出液中的巨噬细胞 吞噬细菌 异物和破碎组织 渗出液中的纤维蛋白 沉积在病变周围 发生粘连 利 防止感染扩散并修复受损组织 弊 腹腔内广泛纤维性粘连 肠管成角 扭曲或成团块 肠梗阻 5 2 腹膜有很强的吸收能力 利 吸收腹腔内的积液 血液 空气和毒素 弊 严重腹膜炎时 腹膜吸收大量毒性物质 感染性休克 6 3 壁层 脏层腹膜的区别 西游记 三盗芭蕉扇 7 神经支配 8 4 其他 膈肌中心的腹膜受到刺激 膈神经反射 肩部放射性痛或呃逆 大网膜 能移动到病灶处将其包裹 填塞 使炎症局限 有修复病变和损伤的作用 9 急性化脓性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症 可由细菌 化学 物理损伤等引起 急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜腔称为急性弥漫性腹膜炎 10 腹膜炎分类 11 病理生理 肉眼 腹膜受消化液和细菌毒素刺激 充血水肿 浆液性渗出液 镜下 巨噬 中性粒和浆液性渗出 细胞坏死 纤维蛋白凝固 形成脓性液体 12 阑尾炎并发腹膜炎儿童多见 因成人大网膜面积大 易包裹阑尾 13 病理与转归 转归决定于两个方面其一 病人全身及腹膜局部防御能力其二 致病病原菌的性质数量和时间 14 病理与转归A 较轻 渗出物被吸收 炎症消散 自行修复而痊愈 B 毒素吸收 全身炎症反应及高热 C 局限于腹腔内的一个部位 局限性腹膜炎 D 脓液积聚于膈下 髂窝 肠袢间 盆腔 局限性脓肿 治愈后 有粘连 部分可 粘连性肠梗阻 15 临床表现 腹痛 最主要临床表现 部位 性质程度视原发病而异 一般为持续 剧烈疼痛 咳嗽转动体位时加剧 拒按不敢转动 以原发病处疼痛最显著 16 恶心呕吐 是早期症状 反射性 多为胃内容物 剧烈呕吐时可有胆汁 若麻痹性肠梗阻出现则可能吐粪样肠内容物 感染中毒症状 进入严重阶段 如体温升高 脉搏加快 表情淡漠 大汗口渴呼吸加快 等全身中毒症状 发热 呕吐可引起水与电解质紊乱 出现休克 18 体征 标志性体征 腹部压痛 腹肌紧张和反跳痛 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重 病情恶化的重要标志 胃十二指肠穿孔时 肝浊音界缩小或消失 腹腔内积液较多时 移动性浊音 肠鸣音减弱或完全消失 盆腔感染或形成盆腔脓肿时 直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛 19 实验室检查 血象 WBC N 血生化 早期无明显变化 以后可出现水电解质紊乱 酸中毒等 其他辅助检查 1 腹部平片膈下游离气体 肠胀气2 B 超显示腹腔积液3 诊断性腹腔穿刺或直肠 阴道后穹隆穿刺 20 气腹的X线表现 21 治疗 非手术治疗适用于 较轻 或病程 24小时 且腹部体征已减轻或有减轻趋势 半卧位 休克患者取平卧位或头 躯干和下肢各抬高约20 位 应用抗生素 22 23 纠正水电解质紊乱 注意补充热量和能量 24 手术治疗 1 适应证 经非手术治疗6 8小时后 不超过12小时 不缓解 加重 原发病严重 如胃肠道穿孔或胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻等 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重肠麻痹或中毒症状 尤其是有休克表现 腹膜炎病因不明确 且无局限趋势 简化记忆 严重 病因不明不局限 25 方法 手术原则 处理原发病 清理腹腔 放置必要的腹腔引流关腹前一般不在腹腔内应用抗生素 以免造成严重粘连 26 放置腹腔引流管的指征 坏死病灶未能 无法彻底清除 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 手术部位有较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 27 28 腹腔脓肿 1 膈下脓肿 1 诊断 病史 急性腹膜炎 腹腔内脏器炎性病变 腹部手术 全身症状 持续高热或中度发热 脉率增快 乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦 白细胞升高 中性粒细胞比例增高 局部症状 脓肿部位持续钝痛 常位于近中线的肋缘下或剑突下 呃逆 咳嗽 胸痛 并出现胸水或肺不张 严重者 局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高 肝浊音界扩大 呼吸音减弱或消失 29 影像学 X线透视 患侧膈肌升高 随呼吸活动受限或消失 肋膈角模糊 积液 X线片 胸膜反应 胸腔积液 肺下叶部分不张 膈下可见占位阴影 可有液气平面 左膈下脓肿 胃底可受压移位 30 2 治疗 手术 主要 经皮穿刺置管引流术 适用于与体壁较靠近的 局限性单房脓肿 切开引流术 适用于肝右叶上 肝右叶下位置靠前 及膈左下靠前的脓肿 31 2 盆腔脓肿 病史 急性腹膜炎治疗过程中 阑尾穿孔或结直肠手术后 全身 体温升高 但中毒症状较轻 32 局部 直肠或膀胱刺激症状 如里急后重 大便频繁 黏液便