哮喘慢阻肺重叠综合征PPT课件.pptx

哮喘与慢阻肺重叠综合征 ACOS 呼吸疾病国家重点实验室广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所郑劲平 仅供医疗专业人士参考 本次讲演仅代表专家个人意见 未经作者授权不得使用本材料 141901 022有效期至2014 08 13 郑劲平简介 广州呼吸疾病研究所副所长广州医科大学南山学院副院长 内科学二级教授广州医科大学附属第一医院呼吸内科主任医师中华医学会呼吸病学会呼吸治疗学组副组长中国肺功能联盟总负责人美国胸科医学协会资深会员 FCCP 全球肺创议 GLI 肺功能专责指导委员会委员卫生部 肺功能推广 技术项目负责人在Lancet JACI Chest等发表论文200多篇主编 肺功能学 基础与临床 等专著4部广州市优秀专家 广州市优秀教师获国家科技进步二等奖及省部级一等奖三项 问题 哮喘与慢阻肺是同一疾病的不同表现 两个独立的疾病 ACOS的现状及其危害 ACOS如何诊断 ACOS的治疗特点 哮喘与慢阻肺的异同点 慢阻肺与哮喘对支气管舒张剂的反应不同 ml 不同严重程度COPD患者吸入支气管舒张剂后FEV1和FVC改善的程度不同 严重程度越重者其FEV1增加越少 与之相反 FVC却增加越多 张富强 郑劲平 等 中华结核和呼吸杂志2010 2 109 113 入选465例诊断为哮喘或COPD稳定期无呼衰和心衰的患者 采用支气管舒张试验比较患者支气管舒张前后FEV1和FVC的改变值和改变率 哮喘与慢阻肺 从定义上看它们是两个不同的疾病两者的临床表现不同 对治疗的反应不同 预后也有差别临床试验中两者相互排斥但 它们真的截然不同吗 ShayaFT etal CHEST2008 134 14 19 美国对Medicaid医保患者进行的研究 共纳入9 131例患者 40 64岁 对哮喘患者随访21 33年后 发现有约16 的患者发展为不完全可逆的气流受限 VonkJM JongepierH PanhuysenCI etal Thorax 2003Apr 58 4 322 7 主要慢性病的年龄发病规律 COPD合并哮喘的流行病学 SorianoJB DavisKJ ColemanB etal Chest2003 124 474 81 数据来自第三次美国国家健康 营养调查 NHANESIII 1988 1994 和英国普通医疗实践研究数据库 GPRD 1998 17 的患者存在两种以上的情况 19 的患者存在两种以上的情况 美国和英国的调查显示 17 19 的阻塞性肺病患者存在多种状况并存 并且随着年龄的增加而增加 其中 在老年患者中 哮喘合并COPD是最为常见的情况 阻塞性肺病患者重叠征的百分比 年龄 岁 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 70岁以上老年患者发生率超过50 男性较女性稍多 可能与吸烟有关 哮喘合并慢阻肺随年龄增加而增多 COPD合并哮喘的流行病学 澳大利亚维多利亚州随机抽取7 005名成人 45 69岁 ABRAMSONM etal Respirology 2002 7 325 331 23 5 的患者为COPD合并哮喘 哮喘 哮喘 COPD COPD 收集2010年10月 2011年3月在广州呼研所呼吸门诊初步诊断为哮喘或COPD的老年患者 分析单纯哮喘 COPD合并哮喘和单纯COPD三组患者的自然病史 临床特点 肺功能指标 胸部CT 诱导痰细胞学和治疗反应的差别 秦茵茵 等 中国呼吸与危重监护杂志2012 11 2 111 115 儿童哮喘患者亦有持续性通气功能下降 CovarRA etal AmJRespirCritCareMed 2004 170 3 234 41 SRP 支气管舒张剂使用后FEV1 下降NSRP 支气管舒张剂使用后FEV1 未下降SRPvsNSRP 0 24vs0 05 p 0 0001 研究访视 随机后月 平均支气管舒张后FEV1 25 6 的患儿存在每年支气管舒张剂使用后FEV1 下降1 或更多 回顾性分析 入选990例来自一项儿童哮喘管理项目队列的患儿 这些患儿曾随机接受布地奈德 奈多罗米 平喘药 或安慰剂治疗4 6年 评估每年支气管舒张剂使用后FEV1下降至少1 的发生率和影响因素 ChristopherB Cooper MD Barnes Chest 2000 117 10S 14S Balmesetal AmJRespirCritCareMed 2003 167 787 796 哮喘和慢阻肺 并不一定泾渭分明 10 15 喘息性支气管炎 哮喘与慢阻肺重叠并非新概念 哮喘 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 ACOS 早在1995年的美国胸科学会 ATS 的COPD指南中 定义了哮喘 慢性支气管炎 肺气肿 COPD和气流阻塞 同时识别了11种不同症状 其中两种或两种以上情况的重叠占了所有11种症状重的6种 慢性支气管炎 肺气肿 气流阻塞 ACOS的危害 肺功能下降更快生活质量更差住院率更高医疗资源消耗更多死亡率更高 吸烟哮喘病人肺功能年下降更快 女性吸烟者 非哮喘 n 9490 哮喘 n 733 P 0 001 FEV1 L 年龄 岁 女性非吸烟者 非哮喘 n 8561 哮喘 n 454 P 0 001 FEV1 L 年龄 岁 男性吸烟者 非哮喘 n 9332 哮喘 n 630 P 0 001 FEV1 L 年龄 岁 男性非吸烟者 FEV1 L 年龄 岁 非哮喘 n 5480 哮喘 n 314 P 0 001 LANGEP etal NEnglJMed1998 339 1194 200 使用丹麦城市纵向流行病学人群数据和哥本哈根城市心脏研究数据 共17 506例受试者 其中1095例哮喘患者 评估哮喘和非哮喘患者的FEV1随时间的变化 ACOS患者生活质量更差 KauppiP etal JournalofAsthma 2011 48 279 285 入选1546例诊断为哮喘或COPD或两者具有的患者 基于患者报告的预后和回顾医疗记录数据 研究人群分为三组 1 哮喘组 2 COPD组 3 同时有哮喘和COPD 重叠征组 评估患者特征与健康相关生活质量的相关性 ACOS患者急性发作的住院次数更多 Anders nH LampelaP NevanlinnaA etal ClinRespirJ2013 7 342 346 每位患者的平均治疗次数 2000 2009年哮喘 COPD和重叠征的患者平均治疗次数 重叠征患者在所有年龄组中住院次数最多 芬兰2000 2009年健康数据库 纳入哮喘和COPD患者 n 105 122 ACOS疾病经济负担明显提高 COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的6倍 是COPD的3倍 ShayaF r DongyiD AkazawaMO etal Chest 2008 134 14 19 美国对Medicaid医保患者进行的研究 共纳入9 131例患者 40 64岁 COPD合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高 来自美国NHANESIII调查的患者 经过长达15年的随访 Diaz GuzmanE etal COPD JournalofChronicObstructivePulmonaryDisease 2011 8 400 407 很重要 但是 临床医生的困惑 是否需要定义ACOS 如何定义 还需进一步的研究来明确机制 甚至有可能促进哮喘及慢阻肺疾病领域的进步 阻塞性气道疾病 的定义 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 哮喘和COPD重叠征的定义 对于重叠征的清晰定义尚未达成共识40岁以前或任何年龄具有哮喘诊断记录 存在变化但是不完全可逆的气流阻塞慢阻肺患者伴有 哮喘样症状 如反复发生的呼吸困难 喘息 咳嗽或者夜间胸闷加重 需要考虑重叠征的存在慢阻肺患者痰液嗜酸细胞增多或者特应征病史一些学者提出重叠征的诊断缺乏特定标准 如基于肺功能或症状 Al KassimiFA AlhamadEH IntJChronObstractPulmonDis 2013 8 21 30 阻塞性气道疾病的临床和生理学特点 支气管舒张剂后 PD15 引起FEV1下降15 的高渗盐水激发剂量AHR 气道高反应性 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 重叠综合征的临床特征 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 哮喘合并COPD的特征 秦茵茵 等 中国呼吸与危重监护杂志2012 11 2 111 115 重叠综合征的炎症特征 P 0 004vs健康人 GibsonPG SimpsonJL Thorax2009 64 728 735 中性粒细胞水平 嗜酸性粒细胞水平 对44例老年 55岁 稳定期阻塞性呼吸道疾病 哮喘和 或COPD 患者 评估重叠征的发生率 呼吸道并发症的特点和气道炎症特点 COPD合并哮喘组过敏性鼻炎 外周血嗜酸细胞计数明显高于COPD组 KitaguchiY KomatsuY FujimotoK etal IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 283 9 与COPD不合并哮喘相比 P 0 05 正常范围是 400IU mL 入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者 这些检查包括可逆性气流受限 动脉血气分析 诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT 评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征 COPD合并哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数显著增加 r 0 42 p 0 0006 ICS治疗后FEV1增加与痰嗜酸细胞计数具有相关性 FEV1 mL 痰嗜酸细胞 KitaguchiY KomatsuY FujimotoK etal IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 283 9 入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者 这些检查包括可逆性气流受限 动脉血气分析 诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT 评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征 支气管壁增厚 BWT 在ACOS患者中比例明显更高 高分辨胸部CT 与不合并哮喘相比 P 0 05LAA 低密度区 BWT 支气管壁增厚0级 BWT 支气管壁增厚1级以上 KitaguchiY KomatsuY FujimotoK etal IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 283 9 入选63例进行过肺功能检查的稳定期COPD患者 这些检查包括可逆性气流受限 动脉血气分析 诱导痰炎症细胞水平和胸部高分辨率CT 评估COPD合并哮喘症状与无哮喘症状患者相比的临床特征 秦茵茵 等 中国呼吸与危重监护杂志2012 11 2 111 115 西班牙COPD共识中COPD 哮喘重叠综合征 具有固定气流阻塞的患者 大于40岁 具备如下指标主要指标 3项符合2项 支气管舒张剂反应性 15 且较基线值改善 400ml痰嗜酸粒细胞浸润有哮喘个人史次要指标 3项符合2项 总IgE高有过敏个人史出现2次以上支气管舒张剂反应性 12 且较基线值改善 200ml Soler Catalu aJJ etal ArchBronconeumol2012 48 331 337 2014版GOLD新增章节 以往的GOLD一共只有六章 2014版新加入一章 AsthmaCOPDOverlapSyndrome哮喘 COPD重叠综合征 ACOS 是2014更新版指南提出的一个新理念 2014版的GINA哮喘管理与预防全球策略中发表全文在GOLD官方网站和2015GOLD更新版中可见全文 GOLD2014update 2014版GINA新增章节 ACOS定义 ACOS以持续性气流受限为特征 一些特征与哮喘相关 另一些特征与COPD相关 因此ACOS既具有哮喘的特征 也具有COPD的特征 同时具有哮喘和COPD特征的患者比例为15 55 GINA2014update 慢性气流受限疾病症状诊断概况 NOTE 这些特征能很好的区别哮喘和COPD 3个或以上的确定的特征 可提示哮喘或COPD诊断 具备哮喘和COPD相似数量特征 考虑诊断ACOS GINA2014 GINA2014 气道疾病的症状诊断首先鉴别诊断哮喘和COPD 一个患者 符合的特征标注在检查框内 最后数每一栏检查框 具备3个或以上的特征 建议诊断哮喘或COPD 如果两栏都具备相似数量的特征 可以考虑ACOS诊断 GINA2014 倾向于哮喘或慢阻肺的特征 STEP3 肺功能检测 参照GINAandGOLD指南推荐治疗 慢性气流受限疾病症状诊断概况 显著的可逆的气流受限 支气管扩张剂使用前后 或其他气流受限程度可变的证据 FEV1 FVC 0 7支气管扩张剂使用后 STEP4 初始治疗 尽管治疗 症状持续存在或急性加重诊断不确定性 如 可疑肺动脉高压 心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病 非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征 如 咳血 消瘦 盗汗 发热 支气管扩张或其他肺器质性疾病 疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘 COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察的情况 STEP5 以下情况发生需特殊观察或转诊 GINA2014 肺功能在哮喘 COPD和ACOS的检测 ACOS asthma COPDoverlapsyndrome BD bronchodilator FEV1 forcedexpiratoryvolumein1second FVC forcedvitalcapacity GOLD GlobalInitiativeforObstructiveLungDisease GINA2014 哮喘 COPD重叠综合征如何治疗 ZekiAA etal JournalofAllergy 2011 2011 861926 COPD患者痰液嗜酸细胞高的患者对于ICS的治疗反应更好 BrightlingCE McKennaS HargadonB etal Thorax 2005 60 193 198 随机 双盲 交叉 安慰剂对照研究 患者在支气管扩张剂治疗上增加糠酸莫米松800 ug 天治疗6周 n 60 糠酸莫米松组与安慰剂组相比 治疗后FEV1改善和慢性呼吸系统疾病问卷 ChronicRespiratoryDiseaseQuestionnaire CRQ 评分的改善 三分位气道嗜酸细胞 自少至多 三分位气道嗜酸细胞 自少至多 支气管舒张剂使用后FEV1改善 L CRQ评分改善 COPD患者中痰液嗜酸细胞 3 的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好 嗜酸细胞下降 LeighR PizzichiniMM MorrisMM etal EurRespirJ 2006May 27 5 964 71 单盲 序贯研究 40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周 布地奈德都保4周 结束后如果患者同意 再继续接受口服激素治疗2周 痰标本的测定为双盲 基线 安慰剂 布地奈德 强的松 痰嗜酸细胞 与安慰剂相比 布地奈德和强的松治疗后组内 痰嗜酸细胞 差异 p 0 05 组间差异 p 0 05 COPD患者中痰液嗜酸细胞 3 的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好 肺功能改善 LeighR PizzichiniMM MorrisMM etal EurRespirJ 2006May 27 5 964 71 支气管舒张剂后FEV1变化 L 安慰剂 布地奈德 强的松 基线痰嗜酸细胞 3 患者 基线痰嗜酸细胞 3 患者 单盲 序贯研究 40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周 布地奈德都保4周 结束后如果患者同意 再继续接受口服激素治疗2周 痰标本的测定为双盲 COPD患者中痰液嗜酸细胞 3 的患者对于吸入布地奈德治疗反应更好 呼吸困难评分 LeighR PizzichiniMM MorrisMM etal EurRespirJ 2006May 27 5 964 71 最低有显著临床差异的变化 呼吸困难评分改善 安慰剂 布地奈德 强的松 基线痰嗜酸细胞 3 患者 基线痰嗜酸细胞 3 患者 与安慰剂相比 布地奈德和强的松治疗后组内 痰嗜酸细胞 差异 p 0 01 组间差异 p 0 05 单盲 序贯研究 40位COPD患者连续接受安慰剂都保4周 布地奈德都保4周 结束后如果患者同意 再继续接受口服激素治疗2周 痰标本的测定为双盲 ACOS对吸入激素的反应性 KitaquchiY InternationalJournalofCOPD2012 7283 289 63例COPD患者进行肺功能测试 诱导痰细胞检查 胸部HRCT等具有哮喘症状的COPD患者 17例 判断标准 发作性呼吸困难 喘息 咳嗽 夜间或凌晨胸闷 所有患者接受吸入激素 氟替卡松400ug d 治疗2 3个月 ICS治疗ACOS显著改善FEV1和嗜酸细胞 KitaguchiY KomatsuY FujimotoK etal IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 283 9 与COPD不合并哮喘相比 P 0 01 研究结论 伴有哮喘症状的COPD患者具有一些临床特征 如高外周血嗜酸细胞 高痰嗜酸细胞 胸部高分辨CT下支气管壁增厚 BWT 以及对于ICS治疗的可逆性反应 在这类患者中应当考虑更早给予ICS治疗 高痰液嗜酸细胞技术和胸部高分辨CT下BWT也许可以作为对ICS治疗有反应的良好预测因子 KitaguchiY KomatsuY FujimotoK etal IntJChronObstructPulmonDis 2012 7 283 9 2013年西班牙COPD指南推荐首选ICS LABA MiravitllesM etal PrimCareRespirJ2013 22 1 117 121 Soler Catalu aJJ etal ArchBronconeumol2012 48 331 337 2012年西班牙 ACOS共识 早期使用ICSICS LABAICS LABA LAMA 如果症状评估考虑哮喘或ACOS 或者没有明确把握诊断COPD 按哮喘开始治疗需谨慎 直到进一步证明的证据证实或者推翻最初的诊断 治疗包括ICS 根据症状程度决定低或中剂量ICS 如果已处方LABA 需继续使用或者加用LABA 然而 有哮喘特征倾向的不能单用LABA 显示COPD临床特征的 建议使用支气管扩张剂或者支气管扩张剂联合ICS 不能单用ICS治疗ACOS需包括以下其他治疗策略 戒烟肺康复疫苗治疗合并症 分别参考GINA和GOLD指南 GINA2014 GINA2014 初始治疗 参照GINAandGOLD指南推荐治疗 STEP4 初始治疗 小结与建议 ACOS CAOS临床并不少见临床上同时有哮喘及慢阻肺表现的都应考虑ACOS结合肺功能及支气管舒张试验对诊断有帮助治疗原则 避轻就重 联合ICS治疗应作为首选 同时强调长期规律治疗不建议降级治疗 STEP3 肺功能检测 参照GINAandGOLD指南推荐治疗 慢性气流受限疾病症状诊断概况 显著的可逆的气流受限 支气管扩张剂使用前后 或其他气流受限程度可变的证据 FEV1 FVC 0 7支气管扩张剂使用后 STEP4 初始治疗 尽管治疗 症状持续存在或急性加重诊断不确定性 如 可疑肺动脉高压 心血管疾病和其他引起呼吸道症状的疾病 非典型特征的可疑哮喘或者COPD或合并其他症状或体征 如 咳血 消瘦 盗汗 发热 支气管扩张或其他肺器质性疾病 疑似慢性气道疾病但几乎没有哮喘或者COPD典型特征存在影响评估和管理慢性气道疾病的并发症在哮喘 COPD或ACOS治疗期间出现GINA或者GOLD指南提到需要转诊特殊观察的情况 STEP5 以下情况发生需特殊观察或转诊 GINA2014 问题与讨论谢谢 布地奈德 福莫特罗简明处方资料 Symbicort V 3 2010 11 22布地奈德 福莫特罗简明处方资料 成分 本品为复方制剂 其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗 规格 1 80微克 4 5微克 吸 60吸 支 2 160微克 4 5微克 吸 60吸 支 适应症 1 哮喘本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效 2 受体激动剂的哮喘病人的常规治疗 注意 本品 80微克 4 5微克 吸 不适用于严重哮喘患者 2 慢性阻塞性肺病 慢阻肺 针对患有慢阻肺 FEV1 预计正常值的50 和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗 用法用量 1 哮喘对于本品 有两种使用方法 A 维持治疗 本品作为常规维持治疗 另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药 B 维持 缓解治疗 本品作为日常维持治疗 和按需缓解治疗 A 维持治疗成年人 18岁和18岁以上 160 4 5微克 吸或80 4 5微