妇产科临床的合理用血PPT课件.ppt

妇产科临床的合理用血 中山大学附属第一医院妇产科游泽山教授 1 妇产科哪些疾病可能需要输血制品 2 妇科 宫外孕合并失血性休克或中重度贫血功能失调性子宫出血子宫肌瘤 尤其粘膜下肌瘤 子宫 宫颈及卵巢恶性肿瘤原因不明的反复自然流产 3 产科 前置胎盘胎盘早剥死胎妊娠合并症妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 ITP 妊娠合并肝病妊娠期急性脂肪肝 AFLP 产后出血 4 妇产科临床用血特点 妊娠期用血需考虑对母婴双方的影响妊娠合并症的输血产科出血与DIC胎儿宫内输血反复自然流产的免疫治疗 5 血制品分类 成分血全血制剂 6 何为成分输血 成分输血就是把全血中的各种有效成分分离出来 分别制成高浓度的制品 然后根据不同患者的需要 输给相应制品 成分输血是由Gibson于1959年首先提出来的 60年代末逐渐发展起来 70年代中期全世界广泛风行 进入80年代发达国家的成分输血比例达95 以上 到了90年代 发达国家的成分输血比例几乎达到100 很少使用全血 7 妇产科常用血制品 红细胞制品血小板制品血浆制品血浆衍生物 8 红细胞制品 使用最多且最重要 妇产科常用的有 红细胞悬液是由已移出大部分血浆的浓缩红细胞内加入适量的保存液构成 具有血液的最主要功能 即输送氧气 故适用于妇产科的各种急性失血 9 红细胞制品 少白细胞的红细胞下列患者纠正贫血时需考虑输注少白细胞的红细胞 曾反复输血或妊娠时已产生白细胞抗体者 不明原因的输血反应 需要反复输血者 孕母为Rh 胎儿为Rh 胎儿发生同种免疫性溶血病时 可采用少白细胞的红细胞进行宫内胎儿输血 10 红细胞制品 洗涤红细胞是用生理盐水反复离心洗涤红细胞或自动连续洗涤法尽可能移除血液中的白细胞和残余血浆 再以生理盐水稀释的红细胞悬液 其红细胞压积为0 70适应症 主要用于对血浆蛋白过敏的患者 11 血小板制品 主要制品有 富含血小板血浆浓缩血小板少白细胞血小板 12 血小板制品 输注血小板的适应症 一 治疗性血小板输注1 血小板生成减少 见于各种原因所致骨髓抑制或衰竭 如妊娠合并再生障碍性贫血 2 血小板功能异常 主要见于药物 肝病 尿毒症等 如妊娠合并肝病 3 血小板稀释性减少 见于大量输血病人 13 血小板制品 二 预防性血小板输注1 血小板 20 109 L 有发热或感染要输 2 血小板 5 109 L 紧急输 易发生颅内出血 3 手术前应将血小板提升至50 109 L 腰麻 或100 109 L 硬外麻 14 血小板制品 以妊娠合并ITP为例 阐述血小板的合理应用 ITP是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病 ITP患者血浆中血小板抗体 PA IgG和PA IgM 水平升高 其婴儿血小板减少症的罹患率较高 15 血小板制品 妊娠合并ITP治疗无症状则不需治疗即将临盆或手术者 需适当提高血小板水平 可采用 IVIG 静脉用免疫球蛋白 400mg kg d 连用5天糖皮质激素 泼尼松1mg kg d 当血小板计数升高时 可逐渐减至维持剂量 维持剂量须保证血小板计数大约为50 109 L的水平有出血倾向 应输血小板对症治疗 指征同前 16 血浆制品 新鲜冰冻血浆 FFP 该制品是取新鲜全血于6 8小时内离心将血浆分出 并迅速冰冻成块 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子 多数血站将FFP制成200ml 100ml 50ml的不同规格 普通冰冻血浆普通冰冻血浆与FFP的主要区别是前者缺少两种不稳定的凝血因子 和 17 血浆制品 输注FFP的适应症 单个凝血因子缺乏的补充 肝病病人获得性凝血功能障碍 大量输血伴发的凝血功能障碍 抗凝剂过量引起的出血 抗凝血酶 缺乏 免疫缺陷综合征 血栓性血小板减少性紫癜 补充 中也应该同时输入Vitk 若为肝素过量引起的出血 应用鱼精蛋白拮抗 1mg可中和100U肝素 18 血浆衍生物 冷沉淀 白蛋白 免疫球蛋白 纤维蛋白原浓缩剂 因子 浓缩剂 凝血酶原复合物 因子 浓缩剂 纤维蛋白胶 抗凝血酶 AT 浓缩剂 20 血浆衍生物 冷沉淀 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置4 条件下融化 有一部分不易融解的白色沉淀物为冷沉淀 冷沉淀含有5种主要成分 丰富的凝血因子 每单位40IU以上 丰富的纤维蛋白原 每单位75mg以上 血管性血友病因子 vWF 纤维结合蛋白 凝血因子X 21 血浆衍生物 冷沉淀 妇产科用途 产妇出现低纤维蛋白原血症妇女出现大出血或合并DIC妊娠合并先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 妊娠合并血管性血友病妊娠合并因子X 缺乏症 22 血浆衍生物 白蛋白 白蛋白是使用最多的血浆衍生物常用于妇科癌症患者以治疗低蛋白血症 消除营养性水肿和减轻腹水 用于妊高征患者 血液浓缩 的扩容治疗 妇产科手术大出血时亦应输注白蛋白 23 血浆衍生物 丙种球蛋白 丙种球蛋白含IgG 可提高人体非特异性免疫功能 当严重细菌或病毒感染不能控制时 可采用静脉注射免疫球蛋白 IVIG 进行治疗 妊娠合并ITP治疗时优先选用IVIG 24 血浆衍生物 丙种球蛋白 IVIG用于治疗原因不明的反复自然流产妊娠为一种半异体移植 在正常情况下 胎儿所以不被母体排斥 是因为孕妇在妊娠过程中会产生针对丈夫淋巴细胞的抗体 特别是HLA DR抗体 这是一种封闭抗体 可保护胎儿不被排斥 原因不明的反复流产可能是因夫妻间组织相容性增大 妊娠时胚胎的父系抗原呈免疫低反应 以致胚胎缺乏HLA抗体的保护而流产 IVIG是含有包括HLA抗体在内的多种抗体 故亦可将其输注至流产孕妇进行被动免疫以达到保胎的目的 用法用量各异 多为10g 次 妊娠前两周一次 孕后每月一次 直至妊娠26 30周 25 妇产科最危急的用血产科DIC 26 产科DIC 常见原因 感染性流产稽留流产 胎死宫内胎盘早剥羊水栓塞产后出血重度妊娠高血压综合症 27 产科DIC 发生机制 血管内皮细胞损伤 激活凝血因子 启动内源性凝血系统组织严重破坏使大量组织因子进入血液 启动外源性凝血系统血细胞大量破坏 血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用其它促凝物质进入血液 28 产科DIC 临床表现 出血微血管栓塞引起脏器功能障碍循环功能 休克微血管病性溶血性贫血 29 产科DIC 实验室检查 血小板计数 40 80ug ml血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 阳性 可预测DIC不同阶段 30 产科DIC 以产后出血合并DIC为例全球每年约有30万产妇因产后出血死亡 美国统计由产科出血致死者占孕产妇死亡者的49 1 胎儿出生后24h之内产妇失血500ml以上为产后出血 31 产后出血 迅速查明出血原因 针对病因治疗最为重要 补液扩容 应用晶体液或并用胶体液补充血容量 确保组织灌注和供氧 估计失血量在1000ml以上应迅速开放2条静脉通路 在抽血做配血的同时快速输入平衡盐液2000ml 45min内 扩容是否充足观察尿量最为简便 尿量应至少 0 5ml kg h 32 产后出血 输血Hb 70g L应在扩容的基础上输注红细胞 美国NIH输血标准 Hb 80g L或HCT 0 24且产妇有明显贫血症状或仍有活动性出血应输红细胞 多数产妇年轻体健 肝功能良好 可不断合成凝血因子 如无DIC不必输注FFP或冷沉淀 也不宜与红细胞搭配输注 增加输血风险 若血小板 20 50 109 L且有明显出血者应输血小板 33 产后出血合并DIC 去除产后出血原因是治疗DIC的关键 病因去除后DIC多能迅速好转 一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验室检查在等待结果时不要延误治疗 34 产后出血合并DIC 应迅速补充凝血因子作替代治疗 为去除病因争取到宝贵时间 浓缩血小板输注 2个治疗量 机器单采 FFP 15ml kg冷沉淀 1 5U 1