右美托咪定临床应用指导意见的解读.ppt

右美托咪定临床应用指导意见的解读 复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲 主要交流内容 Alpha 2受体和Alpha 2受体激动剂右美托咪定的药代和药效右美托咪定的临床应用适应证说明书以外的临床应用主要注意事项和使用方法 肾上腺素能受体 Alpha 2受体激动剂 可乐定选择性 2 1200 11三室药代动力学模型t1 2 10mint1 2 8hrs1口服 贴片和硬膜外2抗高血压1辅助镇痛1 右美托咪定选择性 2 11620 13三室药代动力学模型t1 2 6mint1 2 2hrs3静脉制剂3镇静 镇痛3 1 Maze Whitepaper 2000 2 Khanetal Anaesthesia 1999 54 146 155 3 Kamibayashi Maze Anesthesiology 2000 93 1345 1349 主要药代动力学参数 t1 2 6mint1 2 2hr时量相关半衰期 CSHT t1 2cs 随着输注时间延长而明显延长持续输注10min t1 2cs 4min持续输注8hr t1 2cs 250min提示 长时间输注后清除变得缓慢 主要药效动力学指标 起效时间 10 15min作用高峰 25 30min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注浓度 Alpha 2受体激动剂的药理作用 EversAS MazeM AnestheticPharmacology 1sted P 474 Alpha 2受体激动剂的药理作用 1 中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管 Alpha 2受体激动剂的药理作用 2 心血管系统血管收缩 外周 2B 血管扩张 中枢 2A 心动过缓泌尿系统利尿肾素 血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽 Alpha 2受体激动剂的药理作用 3 内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱 右美托咪定的镇静作用 作用起始于蓝斑细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度 右美托咪定镇静作用机制 与拟GABA药物的差别 Dexmedetomidine 右美托咪定 作用于脑干 蓝斑 自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠 自然睡眠的优越性 避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常有利于神经元复元与修整 50 60 70 80 90 100 pre 10 20 30 40 50 60 tests 0 5 1 tests 1 5 2 3 4 tests Moderate 0 6 Low 0 2 Placebo InfusionPeriod min RecoveryPeriod hr BIS HallJE etal AnesthAnalg 2000 90 699 右美托咪定 ICU镇静中唤醒 总结 右美托咪定镇静的优点 有明确的量效关系镇静过程容易被唤醒病员合作配合医护人员有助于评估病人的全身状况 循环系统 呼吸系统等减轻隔绝感呼吸抑制轻微镇痛药物的用量明显减少可以逆转 atipamezole 阿替美唑 右美托咪定的镇痛作用 镇痛作用机制比较复杂脊髓背角的 2受体心理和情感因素硬膜外注射快速弥散进入脑脊液5 20min显效全身用药镇痛效果报道不一致明显的阿片类药物的节俭作用 阿片类药物的用量可以减少50 麻醉药 镇痛药的节俭作用 术中和术后节俭麻醉药 镇痛药静脉麻醉药 吸入麻醉药和阿片类药物降低吸入麻醉药的MAC值当右美托咪定血药浓度达到0 6 0 8ng mL时 可以减少全麻药物40 继续增加右美托咪定剂量 则最终全麻药物用量可以减少90 右美托咪定对呼吸的影响 类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张呼吸中枢驱动力降低上呼吸道梗阻 右美托咪定对心血管功能的影响 Alpha 2受体激动剂的心血管作用阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递血压降低心率减慢 静脉注射右美托咪定 出现两相反应第一相 血压增高 心率减慢机制 激动突触前 2B和突触后 1受体第二相 典型的突触前 2受体激动血压下降心率减慢 右美托咪定适应证 FDA USA 1999ICU气管插管机械通气患者24hrs镇静2008非插管患者术前和术中或检查时镇静 右美托咪定适应证 SFDA China 2009年6月 新晨制药申报 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静 右美托咪定的临床应用 1 全麻诱导 血流动力学平稳诱导前给与负荷剂量0 5 1 0 g kg 10 15min 全麻维持 与全身麻醉药物有明显的协同作用持续泵注0 2 0 4 g kg 1 h 1全麻苏醒预防苏醒期躁动手术结束前40分钟给予负荷剂量 0 8 g kg如术中持续静脉泵注 手术结束前40 60分钟停药 右美托咪定的临床应用 2 区域阻滞时镇静持续泵注0 2 0 7 g kg 1 h 1有创检查镇静负荷剂量1 g kg维持剂量0 2 0 7 g kg 1 h 1重症机械通气患者镇静持续泵注0 2 0 7 g kg 1 h 1 通常0 4 g kg 1 h 1使用时间不超过72小时 右美托咪定的临床应用 3 特殊人群或手术的应用困难插管和纤支镜检查时镇静功能神经外科手术麻醉维持期用药心血管手术麻醉中应用孕产妇 不推荐使用小儿 说明书以外的使用肝肾功能障碍患者阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者术后谵妄的老年患者 功能神经外科手术 1 运动区手术维持基础麻醉开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量 0 5 g kg维持剂量 0 2 0 5 g kg 1 h 1在运动区手术前改为 0 1 0 3 g kg 1 h 1同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量术中监测BIS 当BIS 70时实施唤醒 功能神经外科手术 2 语言区手术侧卧位手术 一般放置喉罩开颅后开始泵注右美托咪定负荷剂量 0 5 g kg维持剂量 0 2 0 5 g kg 1 h 1在语言区手术前改为 0 1 0 2 g kg 1 h 1同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS 80 呼之睁眼 自主呼吸良好时拔除喉罩完成唤醒后加深麻醉 重新置入喉罩 心血管手术麻醉中的应用 诱导时复合应用右美托咪定0 5 1 g kg麻醉诱导时循环平稳 静脉麻醉药用量明显减少维持期持续泵注右美托咪定0 1 0 3 g kg 1 h 1有助于控制心率 应注意调节其他药物用量关闭胸骨时给予右美托咪定0 1 0 3 g kg 1 h 1有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应术毕在ICU持续静脉泵注0 05 0 2 g kg 1 h 1减少谵妄和躁动 维持血流动力学稳定 阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征治疗负荷剂量1 g kg 10 15min 0 2 0 7 g kg h持续静脉输注72hr预防负荷剂量1 g kg 10 15min 停用成瘾的药物再给予0 2 0 7 g kg h持续静脉输注72hr 术后谵妄的老年患者 明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间 减轻临床症状负荷剂量 0 5 1 g kg0 2 0 7 g kg hr持续静脉输注最大用药量不超过1 5 g kg hr术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动 使用方法 无论是否给予负荷剂量 给药前本品2ml必须用0 9 氯化钠溶液或5 葡萄糖溶液稀释至50ml 即4 g ml应该使用微量输液泵给予右美托咪定 根据临床疗效个体化地调整输注剂量本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予 本品与两性霉素B和地西泮不相容