六节老人原发性肾小球疾病PPT课件.ppt

第六节老年人原发性肾小球疾病 1 老年人急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 RPGN 有两个发病高峰 青少年 老年 可为原发性 也可为继发性 老年人急进性肾小球肾炎中 以原发性者为主 2 临床表现 起病多隐匿 以血尿 蛋白尿 少尿无尿 高血压 顽固性贫血 进行性氮质血症和多系统并发症为特征 病程进展急剧 自然病程多不超过半年 常死于肾功能衰竭及其严重并发症 肾脏病理类型为 新月体性肾小球肾炎 3 分型 分型C3冷球蛋白AGBMANCACIC免疫荧光 N N N N 说明 C3 补体C3 AGBM 抗肾小球基膜抗体 ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 CIC 免疫循环复合物 N 正常 4 诊断与鉴别诊断 老年人出现血尿 蛋白尿 少尿无尿 水肿 高血压且伴有肾功能迅速减退时 应高度怀疑本病 必要时应及时做肾活检 若肾组织病理学显示50 以上的肾小球有大于球周50 的新月体存在 并能除外继发性肾小球疾病时 可诊断RPGN 应注意与链球菌感染后急性肾小球肾炎相鉴别 肾脏活检是鉴别的金指标 5 治疗 皮质激素和环磷酰胺冲击治疗 抗凝 抗血小板聚集 血浆置换或分子筛血浆移除疗法 支持疗法 一般讲 型 激素和环磷酰胺冲击治疗 型 分子筛血浆移除疗法 6 老年人肾病综合征 老年人原发性肾病综合征是老年人最常见的原发性肾小球疾病 病因及病理类型 病因在老年人继发性肾病综合征中 除了SLE 过敏性紫癜 乙肝 淀粉样变性等重要的原发病外 糖尿病 肿瘤所致者的比例显著增高 7 病理类型老年人肾病综合征最常见的病理类型是膜性肾病 几乎占了全部病例的40 在老年人膜性肾病中 相当一部分是肿瘤所继发的肾病综合征 其次为微小病变性肾病 8 临床表现 除了 三高一低 之外 老年人肾病综合征具有以下特点 低蛋白血症严重 故水肿明显 更容易出现高脂血症 由于心脏储备能力低 当水肿严重时常合并心衰 常合并各种感染 营养不良 急性肾衰 深部静脉血栓形成 9 诊断与鉴别诊断 诊断本病一般问题不大 若排除继发病因后即可诊断老年人原发性肾病综合征 鉴别诊断的关键是要分清原发与继发 应特别注意以下几点 老年人肾病综合征时 有糖尿病并不一定是糖尿病肾病 因为糖尿病肾病禁用激素 而糖尿病合并原发性肾病综合征时 在控制糖尿病基础上 使用激素常能使病情获得满意的控制 10 老年人肾病综合征时 有乙肝并不一定是乙肝病毒相关性肾炎 若为乙肝病毒相关性肾炎 则不宜用激素或细胞毒药物 若为乙型肝炎病毒携带者合并原发性肾病综合征 在严密监控下慎重地使用激素或细胞毒药物 有可能使肾病综合征缓解 肾活检是二者鉴别的金标准 11 治疗 一般治疗 激素治疗原则 剂量足 减量慢 疗程长 其他治疗激素疗效不理想者 要具体情况具体分析 注意寻找原发病因和可能存在的并发症 检查治疗是否规范等 12 老年人慢性肾炎 老年人慢性肾炎包括两种类型 由青壮年时期发病的慢性肾炎延续而来 这类患者病情进展相对缓慢 预后较好 只要治疗恰当 能在很长时期内保持肾功能的稳定 老年期新发生的慢性肾炎 该类型相对较少见 其进展速度快于前者 常很快进入慢性肾衰的尿毒症期 14 老年人慢性肾炎的高血压发生率较高 应注意与原发性高血压肾小动脉硬化症区别 二者的鉴别要点是 病史 尿常规 眼底 贫血程度 15 老年人慢性肾炎治疗原则应以延缓残肾的毁损程度为主 对轻中度蛋白尿者不宜使用过分强烈的治疗 如大剂量激素 细胞毒药物等 可给予VitE 双嘧达莫及中药等治疗 饮食清淡 水盐的摄入应具体情况具体而定 不可盲目低盐 16 第七节老年人水 电解质失衡 概述 肾脏在维持机体水 电解质平衡中起着关键作用 老年人肾脏保留或排出水 电解质的能力均下降 当老年人在较短时间内摄入过多水 盐 或者在较长时间内过分限制水 盐 则会出现水 电解质平衡紊乱 某些应激因素可使老年人肾脏对水 电解质调节能力进一步下降 17 水代谢紊乱 脱水 尽管老年人经常处于缺水状态 但有临床意义的缺水仅见于恶劣的自然环境条件 高温 或严重的系统疾病 呕吐 腹泻 发热等 所造成的严重水摄入不足和 或水排出增多 根据血清钠和血浆渗透压可将脱水分成 高渗性 低渗性 等渗性三类型 18 由于老年人生理特点 不宜以皮肤弹性下降 黏膜干燥 眼球下陷作为诊断的主要指标 观察指标 皮下静脉充盈度 眼压 心率 血压 血钠 血浆渗透压 血红蛋白浓度 血细胞比容 动态体重变化 尿量等对诊断有帮助 补液的速度应适当控制 19 水中毒 老年人水中毒仅见于输液过多或肾衰竭时 除组织水肿等外 可有恶心 嗜睡 神志错乱 定向障碍 昏迷抽搐等表现 治疗 应调整输液的张力和总量 对肾衰竭者应及时透析或滤过 20 钠代谢紊乱 高钠血症 指血清钠 145mmol L 常见于有病的老年人 根据发生机制不同可分为 缺水 即浓缩性高钠血症 缺水多于缺钠 多见于应用高渗性溶液和袢利尿剂等 多钠 见于钠摄入过多而水摄入不足 水重新分布 21 临床表现 症状发生缓慢 主要为意识模糊 定向障碍 嗜睡昏睡 肌张力增高 昏迷 惊厥等神经系症状 诊断 有赖于血钠 血浆渗透压 血红蛋白浓度 血细胞比容 的测定 治疗 包括对症治疗和病因治疗 补水降钠速度不宜过快 22 低钠血症 血清钠 135mmol L 根据血浆渗透压的高低 可将低钠血症分为 低张性低血钠 血浆渗透压降低 高张性低血钠 血浆渗透压增高 等张性低血钠 血浆渗透压正常 表现 缺乏特异性 当血清钠 120mmol L或血清钠降低过快时 出现恶心 乏力 痉挛 昏睡 谵妄 昏迷 严重者可死亡 23 治疗 低容量性低血钠者 鼓励进食 必要时少量补充等渗盐水 高容量性低血钠者 适当限水 钠 同时改善心肝肾功能 等容量性低血钠者 限制水 等张性 高张性低血钠者 应停止或减少相应液体输注 治疗原发病 24 钾代谢紊乱 高血钾症 血清钾 5 5mmol L 可见于肾衰 脱水 低肾素低醛固酮血症 如糖尿病 LE 慢性肾小管间质疾病等 早期为非特异性表现 乏力 和神经系症状 发展下去则严重心律失常 治疗 高渗碱液 糖和胰岛素 透析 若为低肾素低醛固酮血