重视慢性便秘的诊断与规范化治疗.doc

重视慢性便秘的诊断与规范化治疗临床外科杂志2010年4月第l8卷第4期JClinSurg.April2010,Vo1.18,No.4重视慢性便秘的诊断与规范化治疗钱群张中林关键词慢性便秘;诊断;规范化治疗中图分类号R574.62文献标识码CDOI10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.001随着现代社会人们生活节奏的加快和饮食结构的调整,便秘的发病率日趋增高,顽固性便秘正在成为影响人们生活质量的重要疾病,越来越受到重视.人们尝试用外科手段治疗便秘已有百余年历史,由于手术本身并不复杂,近年来在国内开展呈泛化趋势,存在诸多问题.因此,重视慢性便秘的诊断与规范化治疗显得尤为必要.一,统一诊断标准,充分认识便秘原因的复杂性多年来,由于便秘定义的不统一,患者与医生双方都存在着对便秘含义理解的双相不确切性,造成诊断上的多元标准.到底何为便秘?便秘是一组以排便次数减少,排便困难或排便不尽感,粪便干结,坚硬为主要表现的症候群.2005年制定的罗马标准中有关功能性便秘的诊断标准如下:诊断前症状出现至少6个月,近3个月症状有下列特点:(1)必须符合以下两点或两点以上:至少25%的排便感到费力;至少25%的排便为块状便或硬便;至少25%的排便有不尽感;至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感;至少25%的排便需以手法帮助(如以手指帮助排便,盆底支持);每周排便<3次.(2)不使用轻泻药时几乎无松软便.(3)没有足够的证据诊断肠激惹综合征(IBS).与原有的罗马标准相比,罗马标准在诊断便秘的时间界定上做了调整,罗马推荐诊断前至少6个月出现症状,且近3个月病情活动,而原有的罗马标准对病程的限定是过去l2个月内至少12周有症状.便秘发病因素及病理生理过程极其复杂,许多机制至今未明,这也是其治疗困难的重要原因之一.便秘分类方法众多,从实用角度出发,可有以下分类:按病因可分为继发性便秘和原发性便秘,继发性便秘包括各种肠道疾病,内分泌代谢性疾病,神经源性病变及药物引起的便秘,原发性便秘由于病因不清,治疗困难,又称为慢性特发性或慢性难治性便秘;按有无器质作者单位:430071武汉大学中南医院结直肠肛门外科?217?述评?性病变可分为器质性便秘和功能性便秘两大类,以后者为多见;按病程或起病方式分为急性便秘和慢性便秘两大类,症状持续6周以上的称为慢性便秘.本文所论述慢性便秘仅指功能性便秘.二,全面规范检查,审慎评价检查结果对临床上慢性便秘患者,除详细了解有关便秘病史,伴随疾病,用药情况,精神心理状态及社会因素以外,还应进行肛门直肠指检等基本检查,以了解有无粪便嵌塞,肛门狭窄,直肠脱垂,直肠肿块等,大致了解肛门括约肌的功能状态.拟行外科手术治疗的患者宜入院进行全面深入的辅助检查,包括结肠传输试验(GITr),直肠肛门测压,结肠镜检查,排粪造影,必要时行盆底神经电生理检查,这些检查对于明确便秘的原因,分型和合理治疗是非常重要的.GIIT的检查方法很多,一次性口服不透X光标志物后连续拍片的方法简便易行,能根据标志物在结肠内位置判断肠道传输功能.值得注意的是,肠道传输状态容易受外界因素影响,故在GITT检查的过程中应尽可能排除一切可能的人为外界干扰因素影响,以保持结肠传输的真实性和稳定性,降低可能的偶然性和不确定性.实践中的具体要求包括:在检查开始前及检查过程中禁止服用泻剂或灌肠;由于GITr检测过程需35d,若患者确实无法耐受,也应至少在清洁灌肠24h后或服用泻药48h后吞服标志物.各种辅助检查应予以合理安排,避免其他检查对GITr可能的干扰,如需行排粪造影和结肠传输试验的患者,应注意先安排结肠传输试验.术前应进行GITr检查至少2次以上,以保证检查结果的可信性.在进行排粪造影和直肠肛管测压的过程中,患者会被要求在口令的指导下进行屏气,排便等动作,模拟生理排便状态.这个过程牵涉到个人隐私问题,患者可能会因没有做到近似生理的排便,或因担心排出粪便局面尴尬出现异常提肛动作,致使检测结果不真实.所以在检查过程中规范操作,尽可能消除患者隐私心理影响对于得出真实结论非常重要.这两个检查的要?2l8?临床外科杂志2010年4月第18卷第4期JClinSurg,April2010.Vo1.18,No.4点在于做到了盆底形态学和功能学的结合,但对于既得的形态学或功能学异常数据,必须进行全面分析,综合评价,审慎看待盆底功能检查的真实价值以及它们在便秘过程中发挥的作用,以指导医师选择最佳的治疗手段.三,正确把握手术指征,合理选择手术方式慢性功能性便秘患者应首先尝试规范的内科治疗,去除病因,改善症状,恢复正常的排便习惯和排便生理.在纠正不良生活习惯上强调多进食膳食纤维,多饮水,多运动的三多原则.同时,可根据个体情况适当运用导泻药物,避免过度依赖泻剂或外科手术.例如,对长期慢性便秘可选用容积型泻剂如小麦纤维素制剂,或渗透性缓泻药如聚乙二醇4000,乳果糖等;对慢传输型便秘者可配合使用肠促动力药,刺激性泻剂(含蒽醌类药物)仅予短期应用;长期应用刺激性泻剂(如酚酞等)会导致肠黏膜及肠神经系统受损,不利于治疗便秘,应予避免.慢性便秘本身是功能性疾病,行手术治疗的目的是为了提高生活质量,解除便秘,获得良好的排便和控便功能,并避免各种并发症的出现.但手术本身具有创伤性,有一定的并发症(如腹泻,肠梗阻等),且部分患者疗效不确定,因此,手术的选择应非常谨慎,仅有少数严重患者适合手术治疗.经严格的内科治疗后症状无改善,辅助检查显示有明确的解剖和/或功能性异常部位者,方考虑手术治疗,临床症状与结直肠功能检测结果一致是决定手术的关键.外科手术主要是针对慢传输型便秘(STC),出口梗阻型便秘(OOC),如重度的直肠前膨出症,直肠黏膜内脱垂,耻骨直肠肌肥厚以及混合型便秘(STC+OOC)中的部分患者.1.结肠慢传输型便秘的手术治疗:其手术治疗的指征包括:(便秘症状严重,便次<2次/周,无便意或便意不明显,腹胀,需靠泻剂维持排便或泻剂无法维持排便者;有确切的结肠无张力的证据,如多次GITI提示结肠传输功能障碍,无明显胃小肠传输功能障碍,并排除结直肠其他器质性病变;STC或混合型便秘以STC为主型;肛管有足够的张力;无弥漫性肠道运动失调的临床证据,如IBS等;无明显精神抑郁等精神症状者;病程至少在5年以上,经过至少2年严格的非手术治疗而效果不佳,且患者本身有强烈的手术愿望者,方考虑手术.对病史较短的患者或未经严格内科治疗者不要轻率进行手术.依据结肠切除范围及消化道重建方式,手术方法有多种,如结肠部分切除,结肠次全切除,结肠全切除,结直肠全切除等.结肠部分切除由于术后便秘复发率高,现已极少采用.全结肠切除回一直吻合术,是目前治疗全消化道慢传输性便秘的主要手术方法,但术后可能出现严重腹泻.结直肠全切除,回肠储袋一肛管吻合术操作复杂,并发症多,不作为便秘的常规治疗方法,仅限于全结肠切除回直肠吻合不满意或手术失败时应用.保留了回盲瓣的结肠次全切除术应用较多,肠道重建方式可选择盲一乙吻合,盲一直吻合,结一直吻合.由于保留了回盲瓣,术后严重腹泻发生率相对较低,但有文献认为其复发率高.我们采用结肠次全切除,逆蠕动盲一直吻合的手术方法该术式无需对回盲部及其支配血管进行大的调整,操作相对简单;保留的盲肠及部分升结肠起到类似储袋的功能,对排便起缓冲作用,有助于降低术后腹泻的发生率.我们统计自2003年以来采用此术式治疗STC患者资料,术后肠梗阻发生率7.7%,远低于文献报道的平均值18%,术后患者缓解便秘症状满意,而且多不需使用止泻药物,术后患者生活质量得到了明显提高.但值得注意的是,行此术式者必须结合术前GITr,术中肠管形态及蠕动情况综合判断盲肠,升结肠功能,在确定保留的升结肠,盲肠形态,功能基本正常的情况下,即使重度的STC,亦可取得良好疗效.若术前氢呼气试验见盲肠升结肠肠管传输迟缓,或术中见肠管扩张,变薄,蠕动减少,则不应行此术式,因术后有便秘复发的风险.若并存末段回肠运动功能障碍,应同时切除部分回肠,但回肠切除范围不应超过1m,否则有发生严重腹泻的危险.最近我们对1例高龄合并冠心病,糖尿病及肺气肿的顽固性STC患者行结肠旷置,逆蠕动盲一直吻合术,术前胃肠生活质量评分(GIQLI)55分,术后1个月排成形大便,平均每天排便2次,腹部胀痛缓解,术后GIQLI116分.小肠梗阻是常见的手术并发症,文献报道发生率为8%一44%.术后腹泻亦较常见,其发生率在30%左右,好发于行全结肠切除的患者,腹泻可较为严重,但大多通过服用止泻药可控制.便秘复发的发生率为10%21%,多见于结肠部分切除和次全切除术患者,将术式改为全结肠切除加回直肠吻合后症状可缓解,对于少部分做了全结肠切除术后仍复发便秘的患者,如保守治疗无效,可选择直肠切除,回肠造口或回肠肛管吻合术.2.出口梗阻型便秘的手术治疗:出口梗阻型便秘又称盆底肌功能不良,90%以上有2种或2种以上异常并存.常见的疾病有:直肠前突,直肠黏膜内脱垂,盆底痉挛综合征,耻骨直肠肌综合征,内括约肌痉挛综合征以及盆底变化与器官移位如盆底疝等.手术治疗的关键是矫正排便轴,削弱排便时肛管阻力,增加排便动力.直肠前突一般采用直肠前膨出修补术,目的是加强直肠阴道膈的耻骨直肠肌前中线交叉纤维,消除临床外科杂志2010年4月第l8卷第4期JClinSurg,April2010,Vo1.18,No.4直肠前突的薄弱区,分为经直肠修补和经阴道修补两种方法.亦有经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前突修补的报道.直肠黏膜脱垂可用直肠黏膜下硬化剂注射或行直肠黏膜纵行缝合手术,近年来使用PHH吻合器治疗直肠黏膜脱垂较多.全层直肠内套叠以直肠固定术为主要治疗方法,国内多采用经腹直肠悬吊,附加盆底疝修补,盆底抬高,子宫固定,冗长的乙状结肠(部分)切除术.耻骨直肠肌综合征是一种功能障碍性疾病,病因尚不清楚,心理因素可能有一定的作用;现多主张采用生物反馈治疗,使排便时耻骨直肠肌松弛,利于大便排出;少数已形成挛缩者可行耻骨直肠肌切开延长术或闭孔内肌下缘游离与耻骨直肠肌缝合术等治疗.3.混合型便秘的外科治疗:混合型便秘由于多种因素并存,手术仅仅处理其中的一个方面显然是不够的.因此对于这类患者,术前全面细致的检查,制定合?219?理的手术方案显得尤为重要.若STC合并有盆底腹膜疝,直肠黏膜脱垂,直肠前突等情况,先行针对STC的手术和盆底重建术,通过充分游离并悬吊直肠后,绝大部分患者便秘症状缓解明显,大多不需对出口处梗阻再行手术.STC合并耻骨直肠肌肥厚,盆底痉挛综合征患者仅行针对STC的手术,疗效欠佳,术后应行正规生物反馈治疗.随着我国结直肠外科的发展,近年来慢性便秘得到了前所未有的重视,诊治水平也有了很大的提高,但慢性便秘病因不明,症状顽固,其总体治疗效果仍不令人满意.重视慢性便秘的诊断,明确病因,规范治疗,合理选择手术病例及手术方式,是进一步提高疗效的关键.作者简介钱群(1961一),男,教授,硕士生导师.(收稿日期:2010-03-22)胸骨肌纤维母细胞肉瘤一例朱铁源王乐赵金平【中图分类号R734.4文献标识码DDOI】10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.002患者男性,52岁,农民.因持续前胸部疼痛4个月,加重1个月入院.疼痛位于胸骨柄,针刺样痛,夜间明显,不伴发热,咳嗽,咳痰,咯血等其他症状.入院查体:胸骨柄有明显压痛,叩击痛.实验室检查:血常规,血沉及C反应蛋白均正常.胸部CT示胸骨柄呈不规则骨质破坏,纵隔及双肺无侵犯.CT定位穿刺病检为增生之纤维细胞及肌纤维母细胞.术中见胸骨柄偏左侧骨质内有一直径约1cm新生物,质脆,夹之易出血.术中快速冰冻切片提示为恶性肿瘤.遂沿胸骨柄两侧分离至第1,第2胸肋关节及胸锁关节.在第2胸肋关节稍下方,用线锯水平锯断胸骨.以肋骨剪及电刀切断双侧第1,第2肋软骨及锁骨近端.取下胸骨柄标本,见肿瘤自胸骨柄偏左作者单位:430071武汉大学中南医院心胸外科侧表面穿透骨质到内面.以钢板两块,一块用钢丝固定双侧锁骨近端,另一块与其垂直固定于胸骨体上,形成T字结构.检查胸廓稳定性满意后,游离双侧胸大肌填充胸骨缺损.术后患者恢复顺利,无胸痛,双上肢及颈部活动正常.常规病检为胸骨柄肌纤维母细胞肉瘤.免疫组化:SMAcfin(+),CD68(+/一),CK(一),Vimentin(+),CD34(一),S一100(一).1个月后行放化疗治疗.随访2个月,无局部复发和转移.讨论肌纤维母细胞肉瘤主要发生于成年人,男性多见,罕见儿童受累.肿瘤大多为单发,瘤体直径几厘米至几十厘米不等.好发于头颈部,尤其舌和口腔,其次见于四肢,胸壁,腋下,腹股沟和腹盆腔.本例患者肿瘤原发于胸骨柄,实属罕见.肌纤维母细胞肉瘤多数表现为局部区域无痛性肿块,但亦有部分患?短篇报道?者是以局部持续性