维生素D的合理应用

活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用 一 降血磷二 调血钙三 活性维生素D的合理使用四 病例 慢性肾脏病 CKD 特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱继发性甲状旁腺功能亢进 SHPT 是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一 其不仅可引起骨骼的严重损害 而且可以加重钙磷代谢异常 引起皮肤瘙痒 贫血 神经系统损害及心血管疾病等 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物 不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗 也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转 但是使用活性维生素D不加监测 又会导致一系列不良后果 因此 必须合理使用活性维生素D 并严格监测血iPTH 钙 磷和钙磷乘积 CaxP 等 继发性甲旁亢的治疗原则一 降低血磷1 限制饮食中磷的摄入 进食低磷食物 每日摄入量控制于800 1000mg以内 2 磷结合剂的使用 如碳酸钙 醋酸钙有高血钙时应停用含钙的磷结合剂 选择不含钙的磷结合剂 如碳酸司维拉姆 碳酸镧等 餐中嚼服 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷 2 26nunol L 可短期 3 4周 使用含铝的磷结合剂 然后改用其它制剂 半年后才能再次使用4 充分透析 增加透析频率和时间有助于磷的清除 5 血液灌流有助于磷的清除 二 调整血钙应维持血钙在靶目标值范围 对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者 可补充钙剂或使用活性维生素D制剂 透析患者血钙浓度 2 54mmol L时应减少或停用含钙制剂及活性维生素D 使用低钙透析液 1 25mmol L或更低 等 三 继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用 一 作用机制1 直接作用 作用于甲状旁腺 降低PTH基因的转录 减少甲状旁腺细胞的增殖 抑制PTH的合成与分泌 2 间接作用 促进小肠对钙的吸收 提高血钙水平 反馈抑制PTH分泌 二 适应症1 CKD3 4 5期的患者血浆iPTH超过相应目标范围时 CKD3期 70pg ml CKD4期 110pg ml CKD5期 300pg m1 需给予活性维生素D制剂 2 活性维生素D治疗前必须纠正钙 磷水平异常 使CaxP 55mg2 dl2 3 无肾功能迅速恶化 愿接受随访的患者 三 使用方法1 小剂量持续疗法 主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段 用法 0 25ug 每天1次 口服 剂量调整 若能使iPTH降低至目标范围 可减少原剂量的25 50 甚至隔日服用 根据iPTH水平 不断调整剂量 避免iPTH水平的过度下降及反跳 如果iPTH水平没有明显下降 则增加原来剂量的50 治疗4 8周后iPTH仍无下降或达到目标范围 可试用大剂量间歇疗法 2 大剂量间歇疗法 冲击疗法 主要适用于中重度SHPT患者 用法 iPTH300 500pg ml 每次1 2ug 每周2次 口服或静脉 iPTH500 1000pg ml 每次2 4ug 每周2次 口服或静脉 iPTH 1000pg ml 每次4 6ug 每周2次 口服或静脉 剂量调整 1 如果经治疗4 8周后 iPTH水平没有明显下降 则每周的剂量增加25 一50 2 一旦iPTH降到目标范围 剂量减少25 50 根据iPTH水平 不断调整剂量 以最小的1 25 OH 2D3剂量间断或持续给药 维持iPTH在目标范围 常见不良反应 血钙及血磷升高 转移性钙化 此外 活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制 则可能导致低动力型骨病发生 1 严密监测血Ca P iPTH及钙磷乘积水平 2 若有血磷升高 首先积极降磷 3 如血钙 2 54mmol L 应减少或停用含钙的磷结合剂 有条件时使用不含钙的磷结合剂 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D 待血钙恢复正常再重新开始使用 对透析患者 根据血钙水平可使用低钙透析液 1 25minol L或更低 透析 透析过程中应密切监测患者的症状及血压 4 建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT iPTH持续 800