型糖尿病的药物治疗PPT课件.ppt

2型糖尿病的药物治疗 马鞍山市人民医院内分泌科陈卫红 葡萄糖代谢 调节糖代谢的激素 前言 慢性高血糖 长期损伤造成功能缺陷 衰竭 什么是糖尿病 前言 糖尿病的诊断 1997年ADA建议 1999年WHO评议 诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需重复一次确认 诊断才能成立 前言 三个月平均血糖的水平 HbA1c 糖化血红蛋白 HbA1c 血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物 即红血球的血红蛋白中糖基化部分 称为糖化血红蛋白反映平均血糖浓度最好的组分反映测定前2 3个月的平均血糖水平HbA1c的达标值ACE 1 CDS 2 6 5 ADA 2 7 0 ACE AmericanCollegeofEndocrinology CDS CanadianDiabetesStrategyADA AmericanDiabetesAssociation CMA CanadianMedicalAssociation 前言 糖尿病 以高血糖为共同特点分类 1型糖尿病 需终身使用胰岛素治疗2型糖尿病其他类型糖尿病妊娠期糖尿病以2型糖尿病为最常见 临床上2型糖尿病约占总数的93 7 在明确诊断之前常已有高血糖多年 平均7年 并已有器官组织的损害 提出糖尿病的治疗目标不能仅局限于控制血糖水平 还要将提高病人的生活质量作为重要指标 提出的五项基本措施 即饮食治疗 体育锻炼 药物治疗 糖尿病教育和自我血糖监测 在21世纪仍然需要对糖尿病进行综合治疗 还应注意同时积极处理心脑血管疾病危险因子如高血压 脂代谢紊乱等 糖尿病的危害 慢性并发症 血管病变 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 大血管病变 微血管病变 脑梗塞 冠心病 肢体血管病变 肾病 视网膜病变 其他 其他 神经病变 周围神经 植物神经 颅神经 世界各国糖尿病患病率预测 预测患病率 百万 年份 1995 2000 2025 WorldHealthOrganization 1997 IDF 2010年3月数据 预测2030年糖尿病患者将达五亿人 Duetothenewstudy weexpecttheprojectedestimatesofthenumberofpeoplewithdiabetesintheyear2030willbeclosetohalfabillion 住院和其他的治疗 59 1 急性并发症 3 3 其他心血管疾病 1 3 中风 3 7 晚期肾病 10 6 截肢 3 7 冠心病 17 1 眼 1 2 与没有糖尿病但具有相同条件 身体情况 年龄 性别和地理位置 的人群相比 超出的健康费用SelbyJVetal DiabetesCare 1997 20 1396 1402 总计超额 282 7百万 糖尿病相关的各种费用所占的比例 超过70 的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标 73 27 CurrMedResOpin 2009Jan 25 1 39 45 中国糖尿病患病率已达9 7 形式严峻中国糖尿病并发症发病率高 医疗消费巨大血糖控制达标可以减少并发症 但中国目前平均HbA1c控制水平仍远未达标 2型糖尿病的病因学 病例生理特点 肝脏 脂肪组织和骨骼肌的胰岛素抵抗 胰岛B细胞分泌胰岛素异常 发病原因 遗传因素 环境因素 2型糖尿病的病理生理学改变 碳水化合物消化酶 葡萄糖 细胞分泌缺陷 肝糖产生过多 存在胰岛素抵抗的组织 葡萄糖摄取减少 脂肪分解过多 什么是胰岛素抵抗 靶器官对胰岛素的反应性降低 胰岛素抵抗除了常存在于骨骼肌外 还包括肝脏和脂肪组织 是由遗传因素决定的 但一些后天因素如肥胖和缺乏运动 可以使其恶化 胰岛素抵抗 内皮功能障碍 加速动脉粥样硬化的发生 心血管疾病 2型糖尿病 IGT 高胰岛素血症 b 细胞失代偿 微血管并发症 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 多囊卵巢综合征 CusiK DiabetesCare 2000 胰岛素抵抗综合征的临床意义 到60岁50 的病人有胰岛素抵抗 它在 型糖尿病 动脉粥样硬化 高血压 血脂紊乱和多囊卵巢综合征中起主要作用 作为临床医师 我们要尽早诊断和治疗胰岛素抵抗 预防由它导致的心血管疾病和 型糖尿病 胰岛素抵抗综合征 高胰岛素血症糖耐量异常和 型糖尿病高血压甘油三酯升高高密度脂蛋白降低 向心性肥胖小而密LDL餐后脂血症内皮功能障碍纤溶系统异常 PAI 1 纤维蛋白原等 多囊卵巢综合征 经典的 描述 扩充后 的描述 型糖尿病中产生胰岛素抵抗的已知机制 大量的脂肪溶解和游离脂肪酸增多 Randlecycle假说 高血糖 葡萄糖毒性假说 内皮功能障碍年龄缺乏运动肥胖吸烟 糖尿病的治疗 饮食治疗运动治疗药物治疗口服降糖药胰岛素血糖监测糖尿病教育 基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略 尽早保护 细胞功能 延缓 细胞功能衰竭 纠正胰岛素分泌缺陷 缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖 尤其是餐后血糖 以现实血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖 体重增加等风险 糖尿病控制目标 口服降糖药治疗 口服抗糖尿病药物分类 胰岛素促泌剂 磺脲类 SU 餐时血糖调节剂双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮DPP 4抑制剂 针剂 最有效的武器 胰岛素新型的武器 GLP 1 2型糖尿病患者 细胞功能进行性破坏 外源胰岛素的补充和替代是糖尿病自然病情的需要 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 确诊糖尿病 AdapedfromUKPDS16Group Diabetes1995 44 1249 58 胰岛素 糖尿病治疗最有效的武器 HbA1c Nathanetal DiabetesCare2009 32 193 203 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 4 AGI DPP IV Pramlintide Exenatide TZDs Glinide SU Met Insulin 胰岛素是最强的降糖药物 胰岛素类似物应用的益处 HormRes2002 57 suppl1 40 45 786例应用胰岛素类似物的糖尿病患者调查结果 70 53 83 0 20 40 60 80 100 低血糖少见 HbA1c更低 生活质量改善 2型糖尿病患者 细胞功能进行性破坏 外源胰岛素的补充和替代是糖尿病自然病情的需要 0 20 40 60 80 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 年 胰岛功能 50 25 糖尿病确诊之前10 15年 确诊糖尿病 AdapedfromUKPDS16Group Diabetes1995 44 1249 58 预混胰岛素类似物 诺和锐 30的组成vs人胰岛素30R 30 NPH 预混人胰岛素30R 30 精蛋白门冬胰岛素 可溶性门冬胰岛素 诺和锐 预混混悬液 30 可溶性短效人胰岛素 诺和锐 30 2型糖尿病中未满足的需要 有新的办法吗 随着2型糖尿病进展 口服抗糖尿病药物分类 促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂 磺脲类降糖药 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 那格列奈 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类 二甲双胍 抑制肠道葡萄糖吸收的药物 糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 双胍类DPP 4抑制剂 抑制DPP 4导致GLP 1增加 GLP 1 7 36 完整的 DPP 4被抑制 GLP 1 9 36 被灭活 DPP 4 增加胰岛素的分泌抑制胰高血糖素的分泌对体重无影响保护 细胞量 增加GLP 1的活性2 3倍 总结 当前问题 日益严重 血糖控制不满意 我国糖尿病特点 细胞功能差 早时相分泌受损 餐后血糖升高突出 治疗策略 保护 细胞功能 餐后和空腹血糖同时控制 血糖达标 胰岛素类似物更接近生理性胰岛素控制血糖 利拉鲁肽可以大展鸿图 胰岛素促泌剂 通过作用于胰岛B细胞膜受体 促使胰岛素释放 从而产生降糖效果SU临床使用已有数十年的历史 种类较多 SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一 餐时血糖调节剂新型降糖药 那格列奈 瑞格列奈 InsulinSecretion SecretoryGranules Glucose Glucose G 6 P Metabolism SIGNAL S GLUT 2 Glucokinase Depolarization Ca Ca KATP ATP ADP GlucosemetabolismandSulfonylureasActonK ATPChanneltoStimulateInsulinRelease SulfonylureaBinding ADP adenosinediphosphate 正常人和2型糖尿病病人餐后胰岛素分泌状态 03060120180240分钟 正常人 2型糖尿病病人 常用的磺脲类药物 磺脲类药物使用方法 适用于非肥胖的2型糖尿病病人小剂量起步餐前服用 餐前半小时 剂量随血糖变化调整每种药物最大剂量通常为6片可与双胍类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 胰岛素合用主要副作用 低血糖 磺脲类单药疗效 空腹血糖下降2 78 3 89mmol L 可能更大 HbA1C下降1 0 2 0 Prandin 瑞格列奈 Starlix 那格列奈 短效的 2 4小时内促进胰岛素分泌疗效 似磺脲类 空腹血糖下降2 78 3 89mmol LHbA1C下降1 0 1 5 可与双胍类 噻唑烷二酮类等合用 双胍类 biguanides 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原异生及糖原分解抑制肠道葡萄糖的吸收特点 改善糖代谢 降低体重 不影响血胰岛素水平 对正常人无降糖作用 双胍类降糖药作用机制 葡萄糖 二甲双胍 存在胰岛素抵抗的组织 二甲双胍 二甲双胍 CH3CH2CH2CH2 CH2CH2 二甲双胍 苯乙双胍 丁基双胍 CH3 CH3 苯乙双胍 丁基双胍H NCNHCNH2 NHNH 胍 双胍 双胍类药物 适用于肥胖的2型糖尿病病人二甲双胍最小有效剂量 500mg 日最大剂量1500mg 日 国外3000mg 日 可与磺脲类 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂 以及胰岛素合用进餐时服用或餐中服用 可减少胃肠道反应主要副作用乳酸性酸中毒 胃肠道反应肝肾功能障碍 缺氧性疾病时不能使用 二甲双胍单药疗效 空腹血糖下降3 28 4 33mmol L餐后血糖下降4 61mmol LHbA1C下降1 5 2 AdaptedfromDefronzo 二甲双胍可降低磺脲类失效的2型糖尿病患者的空腹血糖 周 与基线空腹血糖相比的平均变化值 mg dL DeFronzoRAetal NEnglJMed1995 333 541 549 0 换用二甲双胍 5 9 13 17 21 25 29 80 60 40 20 0 20 40 N 632 p 0 001 加用二甲双胍 继续格列苯脲治疗 二甲双胍用药指征 2型糖尿病一线用药 除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生 UKPDS 对肥胖和不肥胖的2型糖尿病同样有效对多囊卵巢综合征有益对糖耐量异常的病人非常有效 有预防作用 二甲双胍不增加2型糖尿病患者的血浆乳酸浓度 血浆乳酸浓度 mol kg min CusiK DeFronzo JCEM Nov 1996 P 0 01 NS 2型糖尿病 使用前使用后二甲双胍 前后安慰剂 对照组 15 10 5 与糖尿病组相比 P 0 01 二甲双胍禁忌症 肌酐大于1 4mg dl 90 的病例会出现肾功能衰竭 当天使用任何造影剂严重的充血性心力衰竭严重的肝脏疾病和酗酒 二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用 控制血糖 不增加体重 不产生低血糖 无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏 降低空腹血糖 肌肉 帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素 脂质异常 血凝异常 直接血管作用 二甲双胍在体内 外改善肌肉胰岛素敏感性 胰岛素受体数目 胰岛素受体的亲和力 胰岛素受体络氨酸激酶的活性 葡萄糖转运 转运因子4 GLUT 4 的基因表达 转运因子4 GLUT 4 的活性 肌肉糖原合成 Cusi DeFronzoDiabetesReviews 6 89 131 1998 二甲双胍在体内 外改善肝脏胰岛素敏感性 胰岛素受体络氨酸激酶的活性1二甲双胍拮抗由下列因素诱导的肝脏胰岛素抵抗 高脂餐 鼠的高脂餐引起胰岛素抵抗 2TNF 鼠 3在分离的肝细胞中 胰岛素抵抗是与长期的高胰岛素水平有关4逆转肥胖的和缺乏瘦素的小鼠中的脂肪肝5抑制糖异生6 7 促进糖原合成4 胰岛素刺激下的脂质合成21 Rossetti Metabolism39 425 1990 2 Meuillet EurJPharm377 241 1999 3 Solomon HormMetabRes29 379 1997 4 Melin Metabolism39 1089 1990 5 NatureMedicine6 998 2000 6 Wollen BiochemPharm37 4353 1988 7 Cusi DeFronzo DiabetesReviews 6 89 1998 二甲双胍改善肝脏的胰岛素敏感性 二甲双胍抑制过度的 1 糖原分解在大鼠的体外研究有所报道 Purrello 1988 Rossetti 1990 Melin 1990 狗模型 用肝动脉和静脉 门静脉插管的方法评价 Cherrington 2000 人类 用碳14标记的乳酸测定或同位素分布分析 Christiansen 1997 2 糖异生体外试验大多报道在较高的药理剂量下作用明显 在比较低的剂量下有一定的作用 Wollen 1988 Radziuk 1997 在人类用碳14标记的乳酸测定或同位素分布分析 Hundal 2000 二甲双胍改善 型糖尿病的向心性肥胖 目的 研究二甲双胍对体重和向心性肥胖的影响患者 七名肥胖的中年糖尿病患者设计 二甲双胍治疗6个月测量 用DEXA双光电子骨密度测量总体脂肪 CT扫描观察腹部脂肪结果 HbA1c从6 6 下降到6 0 P 0 001 体重下降了4 下降了3 3 1公斤 P 0 001 内脏脂肪减少16 3 皮下脂肪减少6 3 Kurukulasuriyaetal Diabetes48 A315 1999 二甲双胍改善脂质沉积 主动脉弓胸主动脉腹主动脉 DPM mgwetwt 151050 Marquie Atherosclerosis47 7 1983 对照二甲双胍 对照二甲双胍 对照二甲双胍 观察对参有乙酸的脂质在兔主动脉壁上沉积的影响 二甲双胍改善餐后高脂 血浆视黄醇棕榈酸含量 mol L 格列吡嗪 n 18 二甲双胍 格列吡嗪 n 16 时间 用视黄醛棕榈酸标记过的 JeppesenJ etal Diabetologia 1994 37 781 787 JeppesenJ etal DiabetesCare 1994 17 1093 1099 P 0 001 6543210 前 后 中午24681012 血浆视黄醇棕榈酸含量 mol L 时间 P 0 001 前 中午24681012 76543210 后 糖苷酶抑制剂作用机制竞争性抑制小肠中的 糖苷酶 CH2OH HO O HO HO HNCH2 HO HO O CH2OH O HO O HO O CH2OH O HO HO OH 阿卡波糖 阿卡波糖 葡萄糖 微绒毛运动 寡糖 来自淀粉的寡糖 微绒毛 肠细胞 CH2OH HO O HO OH CH2 HO OH O CH2OH O OH O HO O CH2OH O HO OH O 中国人碳水化合物摄入高于西方人 东西方人三大营养素饮食供能比 BFZhouetal JournalofHumanHypertension 2003 17 623 630 JiaWPetal Dibetologia2007 50 2 286 92 中国患者以餐后血糖升高为主要特点 超过4 5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高 孤立的空腹高血糖 IFG 孤立的餐后高血糖 IGT 空腹 餐后高血糖 IFG IGT 总的新诊断糖尿病发病率 4 9 总的糖尿病前期发病率 11 7 IGT IFG IFG IGT 75 15 10 碳水化合物与脂肪相比可以更快 更高的升高餐后血糖 01234567891011121314 碳水化合物 脂肪 血糖値 时间 糖苷酶抑制剂单药疗效 空腹血糖下降1 11 1 94mmol LHbA1C下降0 6 1 0 阿卡波糖单药疗效试验餐餐后血糖的平均变化 美国的研究 Dateonfile Bayer 与安慰剂相比有显著差异 P 0 5 剂量超过100mgtid不被推荐 时间 餐后时间 餐后血糖的平均变化 mg dL 100 90 60 30 空腹 20 0 20 40 60 安慰剂 20mg dL 阿卡波糖50 300mgtid 糖苷酶抑制剂用药指征 轻度空腹血糖上升的病人 空腹血糖不高于160mg dL 餐后高血糖的病人可以和二甲双胍 胰岛素或磺脲类合用糖耐量异常的病人 噻唑烷二酮类 Thiozo1idinediones TZDs TZDs是80年代初研制环格列酮 Ciglitazone 曲格列酮 Troglitazone TRG 罗格列酮 Rosiglitazone RSG 吡格列酮 Pioglitazone PIO 统称格列酮类 G1itazones WithdrawnfromUSMarketinMarch2000 O N 吡格列酮噻唑烷 2 4酮 曲格列酮 Rezulin 吡格列酮 ACTOS 罗格列酮 Avandia S O O N O NH S O O O NH O O O N CH3 OH S NH 噻唑烷二酮类 TZDs是过氧化物酶体增生激活受体 PPAR 的高度选择性及强力的激动剂 在人类 PPAR 在Ins作用的关键靶组织 脂肪 肌肉 肝中表达 PPAR 被激活后调控与Ins效应有关的多种基因的转录 这些基因的功能涉及葡萄糖的产生 转运 利用以及脂肪代谢的调节 诸如加强Ins受体底物 2 IRS 2 GLUT 4 脂蛋白脂酶的表达以及抑制肿瘤坏死因子 TNF 瘦素 Leptin 的表达 噻唑烷二酮类作用机制 TDZs在糖尿病动物模型以及离体供研究IR的肌肉 脂肪 肝细胞株中皆被证实可加强胰岛素对其靶组织的效应 临床研究也证明TZDs可减轻2型糖尿病的IR 改善糖代谢 噻唑烷二酮类的作用机制 噻唑烷二酮类 Cusi 1999 脂肪细胞 胰岛素敏感性 葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin和TNF a分泌 血浆FFA Muscle 肝脏 b 细胞 肌肉 葡萄糖摄取 肝糖产生 胰岛素分泌 RSG每日4mg或8mg 1次服或分2次服 PIO每日15 45mg 1次服 可明显改善2型糖尿病病人空腹和餐后血糖以及HbAlc 空腹血糖及HbAlc愈高者 治疗后改善程度愈明显 TZD的抗高血糖作用较传统SU持久 研究显示RSG降低空腹血糖的效果可维持2 2 5年 按UKPDS经验 SU GB 氯磺丙脲 及二甲双胍治疗第一年空腹血糖下降最显著 第2年起即逐步回升 于第6年回复到治疗前水平 抗高血糖 减轻IR 改善B细胞功能 1 葡萄糖胰岛素钳夹试验结果 研究显示RSG 8mg 日 组治疗后Ins敏感性提高了78 安慰剂组无改变 PIO 45mg 日 治疗4个月后肝葡萄糖产生率降低 p 0 05 总葡萄糖处置率提高 p 0 01 而安慰剂组无显著变化 2 对血浆Ins C肽 Ins原的影响 经RSG治疗52周后 血浆Ins C肽较治疗前下降 Ins原及32 33裂解Ins原皆降低 其下降程度超过Ins 而对照的GB组血浆Ins Ins原较治疗前皆上升 3 稳态模型评价法 HOMA 根据RSG治疗前后 26周 空腹血糖及Ins测定 用HOMA计算IR及 B细胞功能 结果IR和B细胞功能皆有显著改善 此种效果在联合应用二甲双胍或SU时也可显示出来 2型糖尿病病人经二甲双胍 SU或Ins治疗不能达到控制目标时 加用RSG或PIO可显著降低高血糖 TZDs与二甲双胍皆具降低IR效果 但二者的作用机制不同 二者的作用部位也有差别 TZD主要促进外周组织 肌肉 摄取葡萄糖 而二甲双胍主要抑制肝葡萄糖输出 故二者合用 抗糖尿病效果加强 联合用药 其他作用 对血脂的影响 用RSG治疗后 HDL C逐渐上升 TC LDL C亦上升 LDL C HDL C比值保持无明显变化 至52周时及以后比值降低 TG较高者治疗后有下降 PIO治疗后 HDL C明显上升 TG明显下降 TC及LDL C无明显变化 在合用二甲双胍或SU时 对血脂的有利影响仍然存在 血浆游离脂酸 FFA 降低 RSG与GB对比研究中 26周 52周时GB组FFA较基线值分别降低2 4 和4 7 而RSG组分别降低20 8 和21 5 降低尿白蛋白排泄量 一项RSG与GB对比 疗程52周的研究显示 RSG组尿白蛋白排泄量下降较GB组显著 尿微量白蛋白转为正常的例数也明显较多 另外2组研究得出相近的结果 噻唑烷二酮类的安全性 对肝功能影响 在TRG上市前的与安慰剂对比试验中 丙氨酸转氨酶 ALT 升至正常高限3倍以上者为1 9 安慰剂为0 6 3 475 上市后监测有10余例发生严重肝损害 RSG以及PIO与安慰剂对比试验中 两种药物组ALT升至正常高限3倍以上者皆与安慰剂者相仿 RSG0 17 6 3455 安慰剂0 18 1 561 PIO0 26 4 1526 安慰剂0 25 2 793 在离体肝细胞毒性研究中 TRG20 mol L显示肝毒性 而RSG 100 mol L无肝毒性 而治疗用量RSG仅为TRG的1 2 血浆容量增加有关的副反应 使用RSG及PIO后 血浆容量可稍增加 使Hb及HCT轻度降低 多发生于用药4 12周 以后即保持相对稳定 水肿及贫血的发生率于TZD组高于安慰剂 水肿 RSG4 8 比1 3 PIO4 8 比1 2 贫血 RSGl 9 比0 7 PIO1 0 比0 0 于临床前动物试验中 各种TZD大剂量皆引起血浆容量增高 心脏负荷增加 肥大 临床试验中 用RSG PIO病人经1年观察 心超声检查未显示心脏结构及功能改变 对有心功能不全者 按程度禁用或慎用TZDs 体重变化 用TZDs治疗后 体重增加 其原因与PPAR 激活后 刺激前脂细胞分化为脂细胞 体脂增加有关 体外研究证明在TZDs作用下皮下脂肪中的前脂细胞较之来自内脏脂肪者分化为脂细胞的能力明显为强 临床上在TZDs治疗前后磁共振检查显示体脂出现重新分布 对心血管代谢病风险较小的皮下脂肪增多 而风除较大的内脏脂肪减少 低血糖 TZDs为抗糖尿病药而非低血糖药 不刺激内源性Ins分泌 单独应用时甚少引起低血糖 但与其他治疗糖尿病药物合用 则可出现低血糖 应注意 噻唑烷二酮对心血管危险因素的影响 高血糖 40 60mg dl胰岛素抵抗25 血管作用有益甘油三酯 10 25 LDL的氧化减少LDL HDL比例无改变LDL 胆固醇 5 15 体重 2 5 噻唑烷二酮类用药指征 与二甲双胍和磺脲类合用 也称为 三联 疗法无论是否使用二甲双胍治疗 胰岛素用量很大的患者 可加用这类药物肾功能不全的病人与二甲双胍联合应用与磺脲类联合应用单剂治疗 P 0 002 P 0 04 DiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup NEnglJMed 1993 329 977 986 危险性降低 100 75 50 25 0 DCCT研究 强化血糖控制可降低1型糖尿病患者危险事件的发生 视网膜病变 63 54 60 肾脏病变 神经病变 同常规治疗相比 P 0 049 OhkuboY etal DiabetesResClinPract 1995 28 103 117 疾病进展的危险性降低 100 75 50 25 0 Kumamoto研究 强化血糖控制可降低2型糖尿病进展的危险 视网膜病变 65 40 70 严重视网膜病变 微量蛋白尿 57 同常规治疗相比 肾脏病变 P 0 005 用相应的危险分析统计后以百分比表示 UKPDS研究 强化血糖控制可以预防微血管并发症的发生 UKPDS 结论 磺脲类或胰岛素治疗能减少微血管的并发症 但不能减少大血管的并发症二者对心血管后果都没有不良的影响二者都有可能导致低血糖的发生 明显的体重增加和高胰岛素血症 2型糖尿病的最新研究进展 1 高血糖在心血管疾病形成过程中的作用2 我们从UKPDS中学到的东西 良好的血糖控制可以减少2型糖尿病的微血管并发症二甲双胍能够减少2型糖尿病心血管事件的发生3 怎样治疗糖尿病降糖药物的临床应用4 胰岛素增敏剂 二甲双胍 噻唑烷二酮 对控制血糖和减少心血管并发症有益 2型糖尿病药物治疗中的问题 应该首选什么样的药物 剂量应该以什么样的速度增加 希望达到控制的血糖水平是什么 何时开始联合治疗 2 3种药物如何联合治疗较好 这些药物的安全性如何 2型糖尿病的药物治疗策略 二甲双胍 胰岛素促泌剂二甲双胍 胰岛素促泌剂 噻唑烷二酮类二甲双胍 睡前胰岛素 噻唑烷二酮类二甲双胍和 或噻唑烷二酮类多剂量胰岛素 多剂量胰岛素 调整胰岛素促泌剂剂量 调整胰岛素促泌剂剂量 睡前加用胰岛素 2型糖尿病的药物选择 磺脲类Prandin 瑞格列奈 Starlix 那格列奈 Precose 阿卡波糖 Glyset 米格列醇 二甲双胍Glucovance 噻唑烷二酮类 Avandia 和Actos 口服药联合治疗口服制剂加胰岛素或单独使用胰岛素 影响磺脲类 瑞格列奈 那格列奈阿卡波糖肝酶升高 肝细胞损害 罕见乳酸酸中毒 胃肠道不适 低血糖 贫血 水肿 监测指标肌酐 肝功能 VanStaaT etal JClinEpidemiol 1997 50 735 741 LindstromJ etal DiabetMed 2000 17 20 25 AdaptedfromKrentzAJ etal DrugSafety 1994 11 223 241 FeinglosMN etal DiabetesCare 1999 22 Suppl3 C61 64 Dataonfile NovoNordisk