副瘤性NPPT课件.ppt

副瘤性周围神经病 许宏伟教授 讲课提纲 概述常见副瘤性周围神经病纯感觉型周围神经病感觉运动型周围神经病自主神经型周围神经病运动型周围神经病周围神经兴奋性增高状态小结诊断流程 讲课提纲 概述常见副瘤性周围神经病纯感觉型周围神经病感觉运动型周围神经病自主神经型周围神经病运动型周围神经病周围神经兴奋性增高状态小结诊断流程 副瘤性神经系统综合征 PNS PNS 神经病学 肿瘤学 免疫学 神经免疫病 肿瘤免疫病 认识PNS的重要性 神经系统病变先发于肿瘤病残率与病死率高具有可治性特异性血清自身抗体具有鉴别诊断意义 J N Crawley 2000 副瘤性周围神经病 PPN 定义 癌肿通过远隔作用导致周围神经系统 包括背根神经节感觉神经元 神经根 神经丛 周围神经 颅神经和神经肌肉接头突触前膜 功能障碍的各种综合征 若能排除继发于肿瘤化疗 脑脊膜癌变 肿瘤直接侵润或转移 继发感染 缺血或代谢紊乱所致 则称之为副瘤性周围神经病 Paraneoplasticperipheralneuropathy PPN Adisorderinwhichaparticularneoplasmassociateswitharemotebutspecificeffectonthenervoussystemmorefrequentlythanwouldbeexpectedbychance Henson Urich 1965 发病机制 DarnellRB etal 2003 血清与脑脊液的 映像 发病率 周围神经病变占所有肿瘤病例的1 7 16 其次 脑脊膜癌变 5 15 最常见原因 肿瘤化疗药物的不良反应 约60 少见原因 肿瘤直接侵润或转移 继发感染或缺血 恶液质与PPN 发病率 发病率 PPN发病率 所有肿瘤患者的1 且不同报道的发病率差异很大 与诊断标准 病例组成及肿瘤分期和分型的不同有关 通常经神经电生理检查检出PPN的阳性率较高 发病率 各种肿瘤引起PPN的发病率 与PPN相关的常见肿瘤有肺癌 乳腺瘤 卵巢癌 胃肠肿瘤和淋巴瘤等 发病率 PPN相关自身抗体 实验室检测 SSN 亚急性感觉神经元神经病PLE 边缘系统性脑炎PCD 急性全小脑变性 共济失调 临床分型 目前PPN尚无统一的临床分型 临床分型 纯感觉型亚急性感觉神经元神经病 Subacutesensoryneuronopathy SSN 远端轴索性感觉神经病 Distalaxonalsensoryneuropathy 感觉运动型急性脱髓鞘性多发性神经炎 Guillain Barr syndrome GBS 急性运动感觉轴索性神经病 Acutemotorsensoryaxonalneuropathy AMSAN 轴索性多数性单神经病慢性复发性脱髓鞘性多发性神经炎 伴或不伴单克隆丙种球蛋白病自主神经型急性全自主神经功能不全 Acutepandysautonomia 假性肠梗阻 Intestinalpseudo obstruction 运动型运动神经元神经病急性运动轴索性神经病 Acutemotoraxonalneuropathy AMAN Lambert Eaton肌无力综合征其他臂丛神经病周围神经兴奋性增高状态 Peripheralnervehyperexcitability PNH 副瘤性血管炎性周围神经病 临床分型 诊断标准 AntoineJC Camdessanch JP LancetNeurol 2007 6 75 PPN无特异性治疗对原发肿瘤进行及时有效治疗后 PPN可趋于稳定或改善 副瘤性SSN病例外 目前血浆交换 静脉用丙种球蛋白 IVIg 或免疫抑制治疗PPN的疗效均不确切有疾病极早期应用免疫抑制治疗有效的个别报道尚无应用皮质激素有疗效的报道 治疗 PPN总体预后不良生存中位数小于1年 3年生存率为20 增加死亡率的独立危险因素有 年龄 60岁 Rankin量表评分 3分 神经系统病灶 1 治疗不积极 Candler等报道 抗Hu抗体阳性的副瘤性亚急性感觉神经元神经病患者生存中位数为64个月 较副瘤性脑脊髓炎 PEM 或小脑变性 PCD 要长 预后 讲课提纲 概述常见副瘤性周围神经病纯感觉型周围神经病感觉运动型周围神经病自主神经型周围神经病运动型周围神经病周围神经兴奋性增高状态小结诊断流程 纯感觉型周围神经病 SSN 是PPN中最具特征性的周围神经病变该病通常在原发肿瘤出现明显临床症状前3 8个月 中位数4 5个月 发生 如在癌肿暂时消散的患者中出现SSN 提示肿瘤可能要复发 纯感觉型周围神经病 SSN 纯感觉型周围神经病 SSN 一个200例PEM SSN患者的回顾性研究表明 及时的肿瘤治疗是稳定与改善副瘤性神经系统病变的独立预测因素尽管一些报道提示免疫抑制治疗可能有利于亚急性感觉神经元神经病与抗Hu抗体 患者病情的改善 但大样本研究未能证实单独或联合用IVIg 激素和血浆置换对该类患者有效可针对神经性疼痛 感觉性共济失调和自主神经功能不全进行对症治疗 纯感觉型周围神经病 SSN 在PPN中最为常见主要包括GBS Miller Fisher综合征 GBS变异型 AMSAN 轴索性多数性单神经病与慢性感觉运动型PPN病理特点 主要是远端神经轴索变性 亦可有脱髓鞘改变多见于 肺癌患者 亦可伴发于胃癌 乳腺癌 肠癌 胰腺癌 子宫颈癌 甲状腺癌和睾丸癌等 唯一报道与副瘤性臂丛神经病相关的肿瘤是何杰金氏淋巴瘤 感觉运动型周围神经病 GBS或Miller Fisher综合征常伴发于小细胞型肺癌副瘤性GBS常急性起病 迅速进展导致呼吸与延髓功能麻痹副瘤性GBS的急性死亡率要高于一般GBS舌癌与卵巢无性细胞瘤患者中出现GBS往往预示肿瘤将要复发 或是在乳腺癌和非何杰金氏淋巴瘤发病3个月内 感觉运动型周围神经病 亚急性起病的感觉运动型PPN 以肢体远端受累为主 可在肿瘤发现之前或之后出现亦有一类多见于恶性肿瘤晚期的远端周围神经病 病理改变以轴索变性为主 神经恶液质可部分解释这种病变Yamada等报道 一例亚急性感觉运动型PPN患者同时有多发性颅神经病变 意识改变 抽搐发作及抗Hu抗体 尸检发现小细胞性肺癌与脑脊髓炎与背根神经节炎 感觉运动型周围神经病 慢性复发缓解性的感觉运动型PPN 见于约10 的多发性骨髓瘤患者该类患者脑脊液中蛋白含量增高如周围神经以脱髓鞘损害为主则类似于慢性脱髓鞘性多发性神经炎 CIDP 应用激素可使部分患者病情缓解 另一些患者则可在肿瘤切除后病情有所改善 感觉运动型周围神经病 由副瘤性血管炎引起十分罕见这些肿瘤包括肾癌 前列腺癌 肺癌 胃癌或总胆管癌临床表现 不对称的 进展性的 疼痛性周围神经病 近端肌无力需要考虑伴发血管炎性肌病电生理检查 常提示轴索损害 神经活检可明确血管炎的诊断血管炎性PPN 其神经系统症状有时自发缓解 激素或应用环磷酰胺的免疫抑制治疗可能有效 感觉运动型周围神经病 自主神经型周围神经病 副瘤性假性肠梗阻属于自主神经功能不全性神经病表现为体位性低血压 瞳孔异常与性功能障碍 有时伴发其他神经系统副瘤综合征常亚急性起病 早期有厌食感 恶心 呕吐 便秘与胃肠道不适感有时需要与结缔组织病 内分泌疾病及神经系统变性病 如Shy Drager综合征 引起的各种肠梗阻相鉴别积极寻找原发肿瘤有助于早期有效地治疗肿瘤与副瘤性自主神经病肿瘤根治可以阻止自主神经病的进展 但常常遗留部分神经功能不全 自主神经型周围神经病 副瘤性运动型周围神经病大多为个案报道Noguchi等报道 1例B细胞淋巴瘤患者表现为全身无力的多灶性运动神经病 MMN 伴传导阻滞 其血清检出抗GM1抗体与抗GD1b抗体 经治疗后抗体滴度下降 而无力症状反而加重该患者最后死于多脏器功能衰竭 尸检未发现前角细胞病变及周围神经淋巴瘤侵润 但有周围神经轴索缺失 运动型周围神经病 Lambert Eaton肌无力综合征 是一类累及胆碱能神经肌肉接头与自主神经突触前膜的疾病约60 为副瘤性 其中80 为小细胞型肺癌 乳腺癌 胃癌 前列腺癌和肠癌副瘤性Lambert Eaton肌无力综合征均为中年以后起病 肌无力常从下肢近端开始 症状十分明显 随后沿头端方向发展至眼外肌 很少累及呼吸肌 腱反射减低或消失 常有自主神经功能障碍 表现为眼干 视力模糊 性功能障碍 便秘 出汗异常或体位性低血压电生理检查 发现连续低频电刺激神经时复合肌肉动作电位波幅降低 连续高频电刺激时复合肌肉动作电位波幅增加100 以上Lambert Eaton肌无力综合征亦可合并副瘤性PCD诊断有赖于患者血清中发现抗P Q型VGCC抗体首先建议患者作胸部高分辨CT与支气管镜检查 如CT阴性有必要再行PDG PET检查 在有肺癌高危因素的患者中尤为重要 必须每6个月随访1次CT至少连续4年 运动型周围神经病 Lambert Eaton肌无力综合征 正常 MG LEMS 包括痉痛 肌束颤综合征 波动性肌颤搐 持续肌纤维活动综合征 Isaacs氏综合征 神经性肌强直和Morvan氏肌纤维性舞蹈病临床表现为肌肉抽搐 痉痛 肌无力 出汗增多 假性肌强直及感觉缺失 约四分之一的PNH患者同时伴有情绪改变 激惹 失眠 谵妄和幻觉 自主神经功能紊乱常导致心律失常 便秘 出汗增多和流涎 神经内分泌改变则可引起睡眠节律紊乱副瘤性PNH的相关报道不多 常见于胸腺瘤和小细胞型肺癌 伴发何杰金氏淋巴瘤与浆细胞瘤则罕见 当患者发病年龄超过40岁 抗VGKC抗体或抗AchR抗体