型糖尿病治疗之路何去何从PPT课件.pptx

识时达变 择道而行 2型糖尿病治疗之路何去何从 延长生命 良好控糖 减少并发症 提高生活质量 DiabetesCare 2013 36 Suppl1 S11 S66 中国2型糖尿病防治指南 2013版 现在 糖尿病治疗目标需求的演变 糖尿病患者对胰岛素治疗的需求不断提高 纪立农 等 中国糖尿病学杂志 2011 19 10 746 51 中国2型糖尿病患者胰岛素使用比例 一项开放 非随机 非干预性多中心临床观察性研究 纳入68家医院口服降糖药血糖控制欠佳的T2DM患者 n 4 847 了解起始胰岛素治疗现状 30 6 其他 38 1 预混人胰岛素 31 3 预混胰岛素类似物 我国糖尿病患者胰岛素使用现状 预混胰岛素使用比例高 第1代胰岛素 第2代胰岛素 第3代胰岛素 动物胰岛素补充外源性胰岛素 控制血糖 人胰岛素改善免疫原性减少过敏反应短效 中效人胰岛素预混人胰岛素 胰岛素类似物更好地模拟生理安全性更高 更方便速效 长效胰岛素类似物预混胰岛素类似物 人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见 药品评价 2014 11 15 8 10 人胰岛素历史悠久 临床上仍拥有重要地位 一项对比门冬胰岛素30与人胰岛素30R的Meta分析发现 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物在血糖控制上无显著差异 CADTH OPTIMALTHETHERAPYREPORT 2008 2 1 Davidsonetal ClinTher 2009 31 1641 51 多项头对头比较的研究发现 2型糖尿病患者中 预混人胰岛素与预混胰岛素类似物HbA1c控制无显著差异 预混人胰岛素与预混胰岛素类似物均能实现良好的血糖控制 Rathmann W andK Kostev DiabetesObesMetab 2013 15 4 358 63 收集德国2000年至2011年使用门冬胰岛素和人胰岛素治疗的患者数据 比较门冬胰岛素和人胰岛素治疗患者的大血管和微血管疾病发生情况 CI 置信区间 TIA 短暂性脑缺血发作 p 0 05 初诊为冠心病 心肌梗死 中风 外周血管疾病 PVD 或心脏衰竭 新诊断视网膜病变 肾病 神经病变或足部并发症 远期临床结局 胰岛素类似物较人胰岛素显著降低大血管并发症风险 血糖波动较大 低血糖事件 餐后血糖控制不佳 生活质量降低 经济负担 不同的远期结局 尽管实现了相似的血糖控制 但患者经历了不同的治疗之路 造成远期临床结局的差异 治疗方案调整 相似的血糖控制 胰岛素治疗之路 McSorleyPT etal ClinTher2002 24 4 530 9 门冬胰岛素30人胰岛素30R 预混胰岛素类似物无需餐前30min注射 减少低血糖发生 提高生活质量 预混胰岛素类似物峰浓度高 有效降低餐后高血糖 减少血糖波动 预混胰岛素类似物峰值回落迅速 与中效部分叠加较少 减少低血糖风险 预混胰岛素类似物更好模拟生理性胰岛素分泌 有效控制餐后血糖 减少低血糖发生 灵活的注射时间 与预混人胰岛素相比 预混胰岛素类似物降低大多数并发症发生率 节约长期医疗成本 XiaoJianzhongetal ValueHealth 2014 17 3 A250 预混人胰岛素控制不佳的中国T2DM患者转为门冬胰岛素治疗 长期 终身 累积总医疗成本降低79 628元 29 预混人胰岛素控制不佳的中国T2DM患者转为门冬胰岛素30治疗 多数并发症累计发生率降低 29 糖尿病胰岛素治疗 预混胰岛素类似物or预混人胰岛素 优势 历史悠久 疗效确切 短期治疗较经济 优势 更好模拟生理性胰岛素分泌 有效降低餐后血糖及低血糖风险 血糖波动较小灵活的注射时间 可以每日3次强化治疗节省长期治疗费用 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 国道 分布广 车多 路况拥挤 车速不高等 高速公路 车速高 通行能力大 行车安全 降低能源消耗等 不足 普及率略低 短期治疗费用稍高 不足 不能很好模拟生理性胰岛素分泌 增加低血糖及餐后高血糖风险 血糖波动较大注射时间不灵活 不能每日3次强化治疗长期治疗费用高 建议对以下患者选择预混胰岛素类似物治疗 警惕低血糖带来的危害 影响血糖达标84 的糖尿病患者担心会发生重度低血糖1医生和患者对低血糖的担心是阻碍血糖达标的重要障碍3 降低依从性相比无低血糖患者 重度低血糖患者依从性下降24 4 增加心血管和死亡风险使胰岛素治疗患者患心血管事件的风险增加60 2相比非低血糖患者 死亡风险增加2 2 5倍3 增加住院风险低血糖增加糖尿病患者住院率达11 7 5 1 LeiterLA etal CanJDiabetes2005 29 3 186 192 2 Gim nezMetal DiabetesCare2015 38 316 322 3 BriscoeVJetal ClinDiabetes2006 24 115 21 4 WalzL PatientPreferAdherence 2014Apr30 8593 601 5 LipskaKJetal JAMAInternMed 2014Jul 174 7 1116 24 相似的治疗剂量 预混人胰岛素带来更高的夜间低血糖和严重低血糖风险 DavidsonJA etal ClinTher 2009 31 8 1641 51 总体 RR 95 Cl 利于预混胰岛素类似物 研究 P 利于预混人胰岛素 总体 RR 95 Cl 利于预混胰岛素类似物 研究 P 利于预混人胰岛素 夜间低血糖风险 严重低血糖风险 人胰岛素低血糖发生率高 影响血糖达标 陆菊明 等 中国糖尿病杂志 2013 21 9 803 806 人胰岛素治疗低血糖的发生影响HbA1C达标率 纳入全国范围内314家三级甲等医院内分泌专科门诊 80407例用人胰岛素单用或联用口服降糖药治疗方案的T2DM患者 取相关信息 目的是了解我国城市地区医院门诊T2DM患者人胰岛素使用情况 HbA1C达标率及相关影响因素 预混胰岛素类似物充分调整剂量 低血糖发生率未明显增加 剂量 U kg 1707研究是为期24周 多中心 随机 平行组治疗达标研究 共纳入321例未经胰岛素治疗的中国2型糖尿病患者 口服药治疗血糖控制不佳 FPG 7 8mmol l HbA1c 7 5 停用口服药 随机 1 1 接受门冬胰岛素30BID或TID治疗 门冬胰岛素30BID治疗期间HbA1c不断下降 低血糖风险在治疗数周后更趋平稳 YangWY etal DiabetesCare 2008 31 852 6 0 0 82 0 40 剂量 U kg 9 52 7 21 7 01 建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗 大部分中国T2DM患者伴有餐后血糖升高 50 新诊断糖尿病患者单纯PPG升高2 80 新诊断T2DM患者存在餐后高血糖1 平均餐后2小时血糖 13 5mmol L Yangetal NEnglJMed2010 362 1090 101 母义明 等 中国糖尿病杂志 2016 24 5 385 92 人胰岛素治疗餐后高血糖控制不佳比例高 陆菊明 等 中国糖尿病杂志 2013 21 9 803 806 纳入全国范围内314家三级甲等医院内分泌专科门诊 80407例用人胰岛素单用或联用口服降糖药治疗方案的T2DM患者 取相关信息 目的是了解我国城市地区医院门诊T2DM患者人胰岛素使用情况 HbA1C达标率及相关影响因素 使用人胰岛素血糖控制不达标的患者中 餐后血糖控制不佳比例达76 7 76 7 餐后血糖控制不佳 23 3 餐后血糖控制良好 预混胰岛素类似物较人胰岛素能更好控制餐后血糖 QayyumRetal Rockville MD AgencyforHealthcareResearchandQuality US 2008Sep 加权均数差 18 6mg dL 95 CI 31 1mg dLto 6 0mg dL p 0 004 一项对比门冬胰岛素30与预混人胰岛素控制餐后血糖疗效的Meta分析发现 预混胰岛素类似物较预混人胰岛素能更好控制餐后血糖 指南和共识推荐预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖 2011IDFGuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes中华医学会内分泌学分会 药品评价 2016 13 9 5 11 2011年IDF餐后血糖管理指南 Biphasic premixed humaninsulins insulinanalogues Biphasicinsulinanaloguesareassociatedwithsomeadvantagescomparedwithbiphasichumaninsulinpreparationsincontrollingpostmealglucose 117 118 相比预混人胰岛素 预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖 预混胰岛素临床应用专家共识 2016年版 若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖 11 1mmol L 考虑改为预混胰岛素类似物 建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗 低血糖事件和餐后血糖升高是影响血糖波动的重点 24小时血糖波动示意图 餐后血糖升高 低血糖事件 HbA1C相似的DM患者血糖波动可能不同 相同HbA1c下血糖水平的波动 Derretal DiabetesCare 2003 26 10 2728 33 SuhS DiabetesMetabJ 2015Aug 39 4 273 82 低血糖事件 餐后血糖波动及血糖水平的轻微波动共同构成并影响血糖变异性 ADVANCE ON 长期血糖波动可预测大血管和微血管不良事件 HirakawaYetal DiabetesCare2014 37 2359 2365 主要大血管事件 复合大血管和微血管事件 CI confidenceinterval HbA1c glycosylatedhaemoglobin HR hazardratio SD standarddeviation 8 0 4 0 2 0 1 0 0 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TenthsofSD HbA1c Hazardratio 95 CI SD HbA1c HR 95 CI 1 06 1 01 1 12 p 0 02 8 0 4 0 2 0 1 0 0 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TenthsofSD FPG Hazardratio 95 CI SDglucoseandoutcomes HR 95 CI 1 12 1 08 1 16 p 0 001 胰岛素类似物稳定性更好 有利于减少个体血糖变异 速效胰岛素类似物在各注射部位的吸收不具有特异性 可在任何注射部位给药 有效减少个体血糖变异 Rmax 最大葡萄糖注入速度 Tmax 最早达到峰值注射速度时间 TRmax min tmax min EDITHW DIABKTESCARE1996 19 12 1437 1440中国糖尿病药物注射技术指南2011版 中华医学会糖尿病学分会 预混胰岛素类似物较预混人胰岛素减少低血糖及餐后高血糖 BoehmBO etal EuropeanJournalofInternalMedicine2004 15 496 502 AkioOhtaetal JDiabetesInvestig 2011Oct7 2 5 406 411 一项回顾性分析 纳入35例存在低血糖问题的1型糖尿病患者 胰岛素治疗同时进行1年以上动态血糖监测 评估CGM对严重低血糖患者的疗效 AUC平均血糖 mg dL SD mg dL p 0 01 P 0 05 早餐 午餐 晚餐血糖 测定每餐餐前30min至餐后4h血糖水平 严重低血糖发生率 组间比较 P 0 04 门冬胰岛素30 n 40 预混人胰岛素 n 55 预混胰岛素类似物显著减少严重低血糖发生率 预混胰岛素类似物显著降低餐后血糖波动 一项评价门冬胰岛素30和预混胰岛素30治疗2型糖尿病患者长期治疗 2年 的安全性和有效性研究 纳入125例2型糖尿病患者 陈素华等 中华流行病学杂志2011年8月第32卷第8期 827 829 预混胰岛素类似物较预混人胰岛素有效减少血糖波动 与人胰岛素相比 门冬胰岛素30减少血糖波动系数 与人胰岛素相比 门冬胰岛素30减少早 晚餐后血糖漂移幅度 血糖波动系数 mmol L 早餐后血糖漂移值 mmol L 晚餐后血糖漂移值 mmol L 比较每日2次注射BIAsp30 n 26 和BHI30 n 26 治疗老年2型糖尿病 T2DM 的血糖控制和血糖波动情况 建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗 人胰岛素注射时间不灵活 影响依从性 使用人胰岛素需餐前30min注射 仅23 的患者能保证餐前30分钟注射 OverrannH etal DiabetesResClinPrac 1999 43137 142 餐前30min 23 餐前20 25min 13 餐前15min 64 胰岛素类似物为患者提供更灵活的注射时间 WarrenMLetal DiabetesResClinPract2004 66 1 23 29 N 93老年T2DM 餐前或餐后15 20分钟注射门冬胰岛素30可达到相似的血糖控制 胰岛素类似物注射时间更灵活 继续治疗比例高 胰岛素类似物餐前注射即可 72 患者会继续治疗 预混人胰岛素 胰岛素类似物 BoehmBO etal DiabetMed 2002 19 393 9 门冬胰岛素30治疗12周后 72 患者选择继续治疗 72 对于需要胰岛素治疗的患者 生存质量 QoL 可作为胰岛素治疗方案选择的潜在依据 QoL是评价糖尿病病情的重要指标 QoL降低将不利于血糖控制 视网膜病变冠心病卒中等 NabilElNaggar SanjayKalra AdvancesinTherapy 2016 1 19 预混人胰岛素转为门冬胰岛素30治疗后患者QoL显著提高 Shah等为期26周的观察性研究 门冬胰岛素30显著增加治疗满意度 满意 非常满意 治疗满意比例 预混人胰岛素转为门冬胰岛素30治疗后患者QoL显著提高 Soewondo等为期24周的观察性研究 Das等为期24周的观察性研究 EQ VAS 视觉模拟评估量表 EQ VAS评分 EQ VAS评分 EQ VAS评分 Hussein等为期24周的观察性研究 NabilElNaggar SanjayKalra AdvancesinTherapy 2016 1 19 建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗 中国老年糖尿病患病率高 2010年流调数据 60岁的老年人患病率高达22 5 WenyingYang etal NEnglJMed2010 362 1090 101 YuXu GuangNing etal JAMA 2013 310 9 948 958 2007 2008年1 2010年2 患病率 患病率 老年糖尿病患者夜间未察觉的低血糖风险高 对40名年龄 69岁 HbA1c 8 的T1DM和T2DM患者进行3天CGM监测 结果发现 ArchInternMed2011 171 362 364 老年糖尿病患者 65岁 餐后血糖贡献度更大 PPG贡献度 MunshiMN PandyaN UmpierrezGE DiGenioA ZhouR RiddleMC JournaloftheAmericanGeriatricsSociety 2013 61 4 535 41 HbA1c范围 一项荟萃分析 纳入6项为期24周或更长时期的随机研究 共计1 699糖尿病患者 其中509例 65岁 1 190例 65岁 评估老年患者和年轻患者中治疗前后空腹和餐后血糖对总体血糖 HbA1c 水平的贡献程度 我国老年糖尿病患者饮食中碳水化合物高导致餐后血糖高 增加血糖波动 1 ZhaiFY etal ObesRev 2014 15Suppl1 16 26 2 傅汉菁 中华全科医师杂志 2013 12 11 857 9 中国健康与营养调查 CHNS 2011显示 我国居民碳水化合物供给量以占总能量的一半以上 为54 3 1年龄老化可以导致碳水化合物代谢的改变 在临床表现为餐后血糖水平升高为主 即30岁以后年龄每增加10岁 餐后血糖水平可以增加0 8mmol L 15m dl 2 老年患者血糖管理问题较多 更需要高效且安全的预混胰岛素类似物 未察觉的低血糖风险高 餐后血糖贡献度大 血糖波动大 建议对以下患者选择胰岛素类似物治疗 预混人胰岛素每日3次注射建议改为预混胰岛素类似物 中华医学会内分泌学分会 药品评价 2016 13 9 5 11 如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时 建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物 预混胰岛素临床应用专家共识 2016年版 指出 门冬胰岛素30方案可灵活应用于胰岛素治疗全程 糖尿病病程进展 中华医学会糖尿病学分会 中国医学前沿杂志 电子版 2015 7 3 26 89 1 2 3研究 门冬胰岛素30从起始到优化和强化治疗 门冬胰岛素30通过简单增加注射次数 可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加 Garber etal DiabetesObesMetab 2006 8 58 66 预混人胰岛素转为胰岛素类似物 如何实施 从预混人胰岛素转为门冬胰岛素30 简单的转换方案 UnnikrishnanA etal IntJClinPract