多发伤的急救护理.ppt

多发伤的急救护理 义乌市中心医院张宏强 急诊科严重多发伤抢救 课程目标 一 概念 同一致伤因子 两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤 其中任何一处损伤都可危及生命 多发伤 多发伤多为高能量冲击伤 其证据为 高能量冲击伤 任何年龄者的坠落高度 6m 或伤者年龄 65岁或3m的孕妇 翻滚 汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度 8km h 摩托车撞击速度 30km h或骑车者与车分离 从车厢内抛出 同车有死亡人员 步行者被抛出或碾压解救时间 20分钟 高速汽车相撞 初始速度 60km h 速度改变 30km h 汽车严重变形 50cm 撞入旅客车厢 30cm 易混淆的概念 复合伤 两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤 联合伤 是指创伤造成膈肌破裂 既有胸部伤 又有腹部伤 又称胸腹联合伤 二 临床特点 一 从病理生理上 二 多发伤的特点 六大临床特点 发生率高 多为健康有劳动力的青壮年 应激反应重 伤情变化快 死亡率高 病情复杂 容易漏诊 误诊 伤后并发症多 感染率高 处理复杂 常易顾此失彼 伤情重 常有严重低氧血症 休克发生率高 二 临床特点 三 三大死亡高峰 临床特点 四 易出现 致死三联征 死亡 低温 酸中毒 凝血功能障碍 临床特点 五 不同致伤部位的损伤 临床特点 四 不同致伤部位的损伤 三 多发伤评估 一 初步评估 三 多发伤评估 二 进一步评估 进一步评估 三 多发伤评估法 简明创伤分度法 AIS 和创伤严重度评分法 ISS 头 AIS评分 将损伤的严重度分为0 9度 面 颈 胸 腹 脊柱 上肢 下肢 体表 9个部位 三 多发伤评估法 ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度 ISS评分 轻度创伤 中度创伤 重度创伤 严重度创伤 危重创伤 极重创伤 三 创伤评估法 按Crashplan顺序检查 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limbs 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 结合常规的穿刺技术 胸腹腔 心包穿刺 及现有的医疗设备 CT MRI X线照片 B超等 快速准确诊断并评价伤情 为临床急救处理提供依据 四 多发伤的救治 一 现场急救 安全转运 骨折固定 包扎止血抗休克 心肺复苏 开放气道 四 多发伤救治 二 院内急救 先治疗 后诊断 边治疗 边诊断 迅速危及生命 又可逆转的严重情况应先处理 四 多发伤救治 三 牢记VIPCO程序 operation确定性手术治疗 controlbleeding控制出血 pulsation心肺脑复苏 infusion输液抗休克 ventilation通气 O C P I V 四 多发伤的救治 四 速度是多发伤救治的灵魂 速度是多发伤救治的灵魂 黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的 理想 时间 包括紧急呼救 现场抢救 转运到医院 急救部和确定性手术 缩短院内处理时间是提高救治水平的关键 四 多发伤救治 五 进一步治疗 进一步治疗 手术治疗 预防感染 营养支持 观察预防并发症 五 多发伤的急救护理 多发伤的早期抢救体现了 时间就是生命 因此急救护理措施必须迅速 果断 准确 有效 一 呼吸道护理保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要 最基本的措施 患者来院后常因血液 呕吐物等堵塞气道 保持患者呼吸道通畅 及时吸除口鼻腔分泌物 血液 污物等 将患者头偏向一侧 双腔鼻导管或面罩给氧 有舌后坠患者放置口咽通气管 呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸 根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度 给氧方式及给氧时间 以保证患者重要脏器的氧供 五 多发伤的急救护理 二 建立有效静脉通路尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键 患者到院后 应立即建立2条以上静脉通路 使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量 穿刺静脉时应选择上肢静脉 锁骨静脉 颈内 外静脉等静脉 保证补液速度 骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺 骨盆骨折时选择上肢静脉注射 测量血压肢体不可进行静脉注射 穿刺时多采用静脉留置针 时间允许予以中心静脉置管 以便及时补充血容量 五 多发伤的急救护理 三 循环系统护理给予患者心电监护 监测患者血压 脉搏 血氧饱和度 观察患者皮肤温度 湿度 中心静脉置管的患者可以监测CVP 根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况 五 多发伤的急救护理 四 留置导管抢救过程中及时留置尿管 留置尿管 观察患者尿液的颜色 量 性质 了解患者有无泌尿系统损伤 肾功能 有效循环血量及抗休克效果 疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压 观察引流液的色 质 量 疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流 观察引流液的色 质 量 改善肺通气状况 五 多发伤的急救护理 五 遵医嘱正确使用药物1 抗生素 创伤严重或伤口污染者 应合理使用2 血管活性药物 小剂量多巴胺具有扩血管 改善灌注 现已经证实不存在 利尿等作用 大剂量多巴胺具有缩血管 升压作用 应根据病情调节好合适的剂量 3 碱性药物 慎用 宁酸勿碱原则 长时间休克者 可遵嘱少量使用 五 多发伤的急救护理 六 并发症的观察和预防 预见性护理 1 多发伤的某些脏器伤是渐进性的 常因患者昏迷而掩盖 应密切观察 2 积极预防感染 创伤后免疫功能受到抑制 伤口污染严重 肠道细菌异位 操作时应严格无菌操作 早期 足量抗生素应用 3 脊髓休克 伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点 如皮肤颜色及血压 体温 心率及神志的变化 4 在多发伤的整个护理过程中 既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响 也要考虑到创伤部位对整个机体的影响 对可能发生的并发症 如ARDS 肾衰 心衰 MODS等 应采取积极有效的观察护理措施 以防止其发生 五 多发伤的急救护理 七 术前准备在第一时间内为患者留取血标本 以便做交叉配血试验及其他血液检查 及时做好备皮 皮试等术前准备 急救时患者应禁食 禁水 为手术争取时间 六 新进展 液体复苏 多发伤患者往往伴有低血容量性休克 对于低血容量性休克患者的液体复苏 有关专家提出了新的争议 1 充分复苏or限制复苏 2 即刻复苏or延迟复苏 六 液体复苏 一 液体复苏目标 CVP 6 12mmHg PCWP 8 12mmHg CI 31min m2 血清乳酸 4mmol L 剩余碱 3 3mmol L 六 液体复苏 二 充分复苏or限制复苏 1 充分液体复苏 传统观念是努力尽早 尽快地充分进行液体复苏 恢复有效血容量和使血压恢复正常水平 保证脏器和组织的灌注 2 限制复苏 在活动性出血控制前应限制液体复苏 只给予基础的液体维持机体的基本需求 在充分止血后才给予充分的液体复苏 六 液体复苏 1 充分复苏缺陷 1 在未控制出血时 快速提升血压使保护性血管痉挛解除 血管扩张 加重出血 2 大量输液可稀释或分解凝血因子 而使出血加重 3 血液过渡稀释 血红蛋白降低 不利益氧携带和运送 4 容易导致 创伤致死三联征 回顾一下哪三点 六 液体复苏 三 即刻复苏or延迟复苏1 即刻复苏 传统观念认为 低血量容量性休克应立即进行液体复苏 并应用血管活性药物 以尽快提升血压 2 延迟复苏 目前有学者主张延迟复苏 即对创伤失血性休克 特别是有活动性出血的休克患者 不主张给予大量的液体进行即刻复苏 而主张在彻底止血前 仅予少量的平衡盐维持 在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏 六 新进展 损伤控制 损伤控制 damagecontrol DC 最早源于美国海军 损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤 大量失血的病人时 根据病人的生理耐受程度 采取分阶段方式的治疗原则 即损伤控制外科 damagecontrolsurgery DCS 这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱 降低伤者的并发症及死亡率 六 新进展 损伤控制 分三步进行 1 对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作 2 将患者转入ICU积极救治 致死三联征 3 在患者内环境稳定后再施行确定性手术 案例 龚大塘高处坠落伤 骨盆骨折 股骨闭合性骨折 腹腔积液 在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗 待患者稳定后实施骨科手术 恢复良好 临床特点 六大临床特点的介绍 上面幻灯片的图 从不同受伤的部位 疾病去联系临床特点介绍一下外伤致死三联征 结语 随着社会 经济的快速发展 交通的日剧发达 超高层建筑的