大量出血与大量输.ppt

大量失血与大量输血 严重外伤 移植手术 呕血 咳血 血管手术 一 概念 1 成年人大量失血的诊断标准包括 24h内失血量达到或超过全身血容量 3h内失血量达到全身血容量的50 进行性失血的速度达150ml h 持续失血的速度达1 5ml kg min 且失血时间超过20min 使用扩容治疗和其他干预治疗手段后失血量仍然不能代偿 并导致循环衰竭 满足上述5个条件中的任意1个 即可诊断为大量失血 附 儿童大量失血的诊断标准 依据其年龄 体质量略有不同 早产儿的估计血容量为90 100mL kg 月龄3个月婴儿为70mL kg 肥胖儿童为65mI kg 2 大量输血 MT 大量失血的首选治疗方法为大量输血 不同国家MT的定义略有差异 主要包括 24h内输血量达到或超过全身血容量 24h内输注10UPRBC 24h内输注20UPRBC 1h内输注4UPRBC并有进 步用血需求 3h内输血量达到或超过全身血容量的50 MT我国专家共识 指24h内给成年人输注超过20u红细胞 2012中华输血杂志 大于或等于0 3u kg 或输注血液制品超过患者血容量的1 1 5倍 1h内输注血液制品超过全身血容量的50 输血速度超过1 5ml kg min 满足上述3个条件中的任意1个 即可诊断为大量失血 临床上 患者急性失血量达自身血容量的30 50 时 往往需要大量输血 二 失血的生理变化 1 Hb严重缺乏 HbO2减少 paO2下降 lgHb可结合氧1 34 1 39ml 每1000ml动脉血可向组织供氧200ml 当Hb100g L HCT30 时 是HbO2的峰值 血氧运输量 DO2 增加 是维持组织供氧的理想水平 2 轻度失血 Hb 80g L 维持正常循环血量健康者无症状 失血使Hb低于70g L时 HCT降低 后负荷减少 血粘度和血管阻力下降 末梢循环血量增加 严重失血Hb 40g L HCT在16 21 时 是病人耐受失血的最低安全界限 ECG监测ST段下降 提示心肌缺血 心功能不全时 快速输血 容易心衰和肺水肿 3 失血量达血容量50 以上 不复苏是致命的 而失血达30 50 血容量的低血压处于失代偿休克状态即接近死亡 4 当循环血量不足时 病人对麻醉药的耐受量显著降低 有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症 甚至心跳骤停 三 血容量及失血量计算 1 正常人体内的全血量成人的总血量约占体重的7 8 幼儿的总血量约占体重的9 成人70 80ml kg儿童或婴儿80 90ml kg参与循环的血量占全身血量的70 80 其余的则贮存在肝 脾内2 计算血容量和血浆量全血容量 ml 体重 kg 70ml血浆量 ml 血容量 ml 1 0 实测HCT值 例如 体重70kg病人 HCT0 42计算结果 全血容量 ml 70kg 70ml kg 4900ml 血浆量 ml 4900 1 0 0 42 2842ml 3 失血量计算 1 按HCT值变化计算失血量 失血量 ml 体重 kg 70ml 术前HCT 术中HCT 术前HCT 例如 60kg病人 术前HCT40 术中HCT28 计算结果 失血量60 70 40 28 40 1260ml 2 估测失血量 失血病人HCT下降每4 约失血500ml 四 大量输血方案 MTP 方案一 红细胞 FFP PLT考虑按6 4 1输注 即相当于我国12u红细胞 800mlFFP 1UPLT方案二 红细胞 FFP PLT考虑按1 1 1输注 即相当于我国1u红细胞 100mlFFP 1u的PLT目前 MTP在注重预防凝血功能障碍和PLT减少前提下 推荐在输注PRBC的同时给予合适剂量的FFP和PLT 并建议按照PRBC FFP PLT以1 1 1的比例配备血液制品 该制品中血液成分配比更接近于全血 这种着重于早期纠正凝血功能的止血复苏方法 更有助于提高患者的生存率 MTP实施流程 1 MTP启动阈值 预计总需求红细胞大于或等于20U 存在明显的是失血性休克和活动性出血的证据 2 主管医师或麻醉科医师电话通知输血科 同时采集血液样本派专人送检 3 输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施 4 输血科在急诊配血完成后按预案配发血液组分 凝血结果出来前尽早使用FFP 根据病情及实验室指标加发红细胞 FFP 血小板或Fib及冷沉淀 并尽早使用抗纤溶药物 对于顽固性出血的患者 考虑加用重组活化因子VII 5 每次输血前后 救治小组做一次实验室检查 包括凝血 动脉血气等 并检查体温变化 6 实验室检查正常和 或 没有活动性出血的证据 停止MTP 大量输血检测项目及检测频率 输血前 输血科 ABO血型鉴定 RH D 定型 抗体筛查 交叉配血检验科 血常规 常规血凝实验 PT APTT INR TT Fib 血生化 血气 必要时检测FDP D dimer 输血开始后 a 输血红细胞15u后就开始复查血常规 注意血小板计数变化 b 手术过程中 每输液输血量达患者一个血容量时检测一次血常规 凝血指标 特别注意PLT Fib变化c 当输血量大于等于1 1 5个血容量后 据病情每1 2小时对凝血实验 血气进行监测 准确反映患者体内情况 随时修正治疗方案 有条件的医院应用血栓弹力图 TEG 更快速的提供凝血分析结果和血小板计数指导成分治疗 晶体液 代血浆及浓缩红细胞 以上各种成分外 加用白蛋白 以上各种成分外 可输注血浆 需加输凝血因子 FFP 血小板等 30 50 80 五 输血原则与选择 1 红细胞红细胞主要用于纠正贫血 提高携氧能力 保证组织供氧 1 对于急性大量失血和血液动力学不稳定和 或 组织氧供不足的创伤患者 需要输注红细胞 2 对于复苏后的创伤患者 Hb 70g L和 或 Hct 0 21时 推荐输注红细胞使Hb维持在70 90g L 或Hct维持在0 21 0 27 3 对于复苏后的创伤患者 Hb 100g L时可以不输注红细胞 4 对于复苏后的创伤患者 Hb在70 100g L和 或 Hct在0 21 0 30时 应根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞 若无组织缺氧症状 不推荐输注红细胞 若合并组织缺氧症状 混合静脉血氧分压PmvO2 35mmHg 混合静脉血氧饱和度SVO2 65 和 或 碱缺失加重 血清乳酸浓度增高 推荐输注红细胞 5 对于术后的创伤患者 若存在胸痛 体位性低血压 心动过速且输液无效或伴充血性心功能衰竭时 当Hb 80g L时 考虑输注红细胞 6 对于合并严重心血管疾病的创伤患者 Hb 100g L时考虑输注红细胞 7 对于中 重度颅脑损伤的患者 Hb 100g L时考虑输注红细胞 8 在复苏完成后 如果患者合并急性肺损伤或ARDS的风险 应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞 9 对于需要大量输血的严重创伤患者 推荐输注储存时间小于14h的红细胞 以减少创伤性凝血病 ALI 感染 高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生 2 新鲜冰冻血浆 FFP FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血 避免FFP用于扩容 纠正低蛋白血症和增强机体免疫力 1 当PT APTT 1 5倍的参考值 INR 1 5或血栓弹力图 TEG 参数R值延长时 推荐输注FFP 2 对于严重创伤大出血 预计需要输注 20u红细胞的患者 推荐尽早积极输注FFP 3 对于存在凝血因子缺乏患者 推荐输注FFP 4 推荐输注的首剂量为10 15ml kg 然后根据凝血功能及其他血液成分的输注量决定进一步的输注量 5 对于既往有口服华法林的创伤患者 为紧急逆转其凝血作用 推荐输注FFP 5 8ml kg 3 血小板对于大量输血的患者 应尽早积极输注血小板 1 PLT 50 109 L时考虑输注 2 PLT在50 100 109 L之间 应根据有无自发性出血或伤口渗血决定 3 对于创伤性颅脑损伤或严重大量出血多发伤的患者 血小板应维持在100 109 L以上 4 推荐输注的首剂量为2u 10kg的浓缩血小板或1治疗量单采血小板 5 如果术中出现不可控制的渗血 或存在低体温 TEG检测显示MA值降低 提示血小板功能低下时 血小板输注不受上述限制 4 Fib和冷沉淀 1 当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1 5 2 0g L时 推荐输注Fib和冷沉淀 2 推荐输注的首剂量为Fib3 4g L或冷沉淀2 3u 10kg 3 推荐根据TEG参数K值及 角决定是否继续输注 紧急情况下应使Fib浓度至少达1 0g L 5 回收式自体输血 1 对于眼中腹腔内出血者 如外伤性肝脾破裂 或手术过程中失血较多者推荐采用回收式自体输血 2 对于开放性创伤超过4h 或非开放性创伤在体腔内积聚超过6h的积血 有溶血和污染危险 不能使用回收式自体输血 3 对于合并全身情况不良 如肝肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者 不能使用回收式自体输血 六 成分输血的效果 1 输500ml全血提高Hb10g L输1u 200ml 浓缩红细胞使Hb增加10g L HCT增加3 2 输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原160mg 含其他因子70 100u 输注剂量10 15ml kg3 血小板 1u血小板 200ml 可增加 5 10 109 L 外科 产科出血病人血小板 50 109 L需输血小板 剂量 1u浓缩血小板 10kg 4 冷沉淀 冷沉淀为新鲜冰冻血浆鲜冻离心而制成 每袋100ml冷沉淀物中含因子 35u 纤维蛋白原80mg 七 大量输血并发症及处理 1 体温下降 1 大量快速输4 血100ml min 连输20min体温降至34 32 为相对危险临界温度 2 若体温降至30 以下可致严重心律失常 甚至心跳骤停 3 连输4 两袋血 可使体温下降0 5 4 在输血或血制品前应当加温和保温 输血前尽量对冷藏血进行预热 37摄氏度温水加热血液到32摄氏度 不超过40 以免水温过高导致红细胞破坏 5 使用充气升温毯可使病人得到保暖 6 将手术室温度上调至24 25 2 凝血障碍 患者本身状况 如出血性休克 引起的组织缺血 缺氧导致DIC 血小板活力 低温 酸中毒 稀释性血小板减少 稀释性凝血障碍 输注过程应密切关注有无出血倾向 监测凝血指标 PLT计数 合理实施MTP 及时补充凝血因子 3 输血相关的急性肺损伤 TRALI 原因 库存全血时间长 血液成分遭到破坏 肺循环毛细血管被阻塞 供血者血浆中有白细胞凝集素和特异性抗体 时间 输血后数分钟至几小时内发生 2 6h最为常见 偶尔也发生在输血后48h 症状 急性呼吸困难 肺水肿 低氧血症 治疗 停止输血 加强呼吸支持 使用糖皮质激素 输入去白细胞的血液制品是预防TRALI有效措施 4 免疫反应 溶血反应 ABO溶血 Rh溶血 严格实行输血前配型检查机查对制度以作预防 反应发生后停止输血 补液 抗休克 防止肾功衰竭 纠正DIC等 必要时血浆置换 过敏反应 常见荨麻疹 严重者出现呼吸道反应甚至过敏性休克 大多数原因是是白细胞污染 以及微生物 致热源污染 停止输血 使用抗组胺药 糖皮质激素 重症者积极抗休克 保持气道通畅 人工辅助呼吸 使用肾上腺素等治疗 5 枸缘酸钠毒性反应 大量输血时也输入了枸橼酸钠 尚未氧化枸橼酸钠与血中钙离子结合使血钙降低 有可能发生枸盐酸盐中毒 尤其肝功能损害患者 枸盐酸盐代谢缓慢积累至中毒水平 当合并高钾时 中毒危险更大 病人表现手足抽搐 出血倾向 血压下降 心率缓慢甚至心跳骤停 处理措施 严密监测患者生命征及反应 监测血钾 血钙 输入库存血1000ml以上时 给予10 葡萄糖酸钙或氯化钙1g 6 输血相关性紫癜 输血后血小板减少性紫癜 少见 主要表现为输注含血小板的血液制品7 10天后发生急性 短暂的血小板减少和出血症状 皮肤瘀斑 瘀点 口鼻出血 血尿 消化道出血 可伴寒战 高热 荨麻疹 头痛 胸痛 呼吸困难等 实验室检查凝血延长 血小板 10 109 L 大多可检测到抗HPA Ia抗体 本病输血小板无效 肾上腺皮质激素 静注免疫球蛋白 血浆置换 6 传染病 乙型肝炎和丙型肝炎 艾滋病 巨细胞病毒感染 梅毒 疟疾 EB病毒感染 黑热病 回归热 丝虫病和弓形体病 血液被细菌污染的败血症7 循环超负荷 急速 大量输血输液 血容量剧增 超过受血者心血管负荷能力 8 电解质 酸碱平衡紊乱 八 相关药物的应用 止血药物可减少出血 提高输血疗效 减少血液成分输注1 抗纤溶药物 1 对于创伤出血的患者 考虑尽早使用抗纤溶药物 2 推荐监测所有大出血患者的纤溶功能 对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物 3 氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率 推荐尽早 伤后3h内 使用氨甲环酸 但如果延迟使用 其疗效将下降 甚至有害 增加因失血致死的风险 4 推荐氨甲环酸的首剂量为1g 10min内静脉滴注完 随后以120mg h泵入维持8h 5 6 氨基已酸的首剂量为100 150mg kg 随后1 5ml kg min 6 推荐根据TEG参