BIS监测的临床意义及新进展

BIS监测的临床意义及新进展 何谓麻醉深度 如何正确判断麻醉深度 如何在目前倡导多重药物 多种方法复合的平衡麻醉过程中 正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题 如何保障高风险患者的手术麻醉安全 一直是临床麻醉中所关注的 引言 问题 1 麻醉究竟是一种什么状态 2 麻醉深度的掌握 3 理想的麻醉状态 主要内容 平衡麻醉 镇痛 无反射 意识消失 镇静 知晓 记忆 植物神经系统 不自主运动反应 反射 体动 理想麻醉状态 Consciousness Sedation 平衡麻醉 镇痛 无反射 意识 镇静 意识监测 血液动力学监测 外周神经刺激仪监测 理想麻醉状态的监测 相关性不强麻醉药剂量镇静和意识病人情况不同儿童 老年病人接受心脏药物治疗定量考虑因素 控制老年人 需求 CV敏感性肥胖 手术时心血管情况不稳定 传统方法缺乏精确性和有效性 1 BISVISTA BIS技术经历了20年的不断发展与进步 为麻醉深度的准确判断提供了帮助 BIS 监测的慨念 2 BIS 监测的原理 测定脑电图线性成分 频率和功率 同时分析成分波之间的非线性关系 为相和谐波 把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来 进行标准化和数字化处理 最后转化为一种简单的量化指标 BIS 历史 FDA明确BIS作为脑功能监测的参数发表第一篇临床应用研究文章2000开始术中知晓监测的实验2003FDA认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义JCAHOSEA 32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义ASA建议进行术中知晓监测和脑功能监测RCA和AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果2008中华麻醉学会 术中知晓预防和脑功能监测专家共识 BIS 镇静麻醉深度 清醒 轻 中度镇静 深度镇静 常规麻醉 深度催眠 脑电图直线 100 70 60 40 0 AlkireM Anesthesiology1998 89 323 333 3 BIS 大脑的状态 代谢率 一般认为BIS值 80 100为清醒状态60 80为镇静状态40 60为麻醉抑制状态低于40可能呈现爆发抑制 4 影响BIS值的因素 肌电图干扰和神经肌肉阻滞药 前额肌张力过高可能增加BIS值 医疗仪器 某些患者装有起搏器或鼻窦手术 部分神经外科手术 严重的临床情况 低血容量 低体温 低血糖 异常脑电图状态 痴呆 严重的脑损伤 某些麻醉药和辅助药 氯胺酮 氟烷 BIS监测的临床意义 降低术中知晓发生率 避免麻醉过深 麻醉效用管理 1 为什么要麻醉深度监测 1 预防手术病人麻醉过浅 2 麻醉前病人担心的问题 术中清醒 尤其是感受到疼痛的苏醒 是一种创伤性事件 可导致病人发生慢性创伤后应激障碍 PTSD GeneralHospitalPsychiatry23 2001 198 204 3 术中知晓对机体的影响 在发生术中知晓后 33 69 的病人罹患迟发心理症状 包括创伤后应激障碍 大的 前瞻性的 多途径的研究19 576病人被访问术后或术后一星期随访病人对各种麻醉和患者进行合理采样 SebeletalAnesthAnalg2004 99 833 9 美国术中知晓的情况 1EkmanA Etal ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004 48 1 20 6 2MylesPS Et al BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia TheB AwareRandomisedControlledTrial TheLancet2004 363 1757 63 4 BIS对患者安全的益处 降低知晓 降低术中知晓发生率1 常规全麻p 0 05 一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出 BIS监测指导下的术中知晓率大大降低 降低术中知晓发生率2 高危患者p 0 02 应用肌松的全麻研究建议 BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证 77 82 n 7 826 n 4 595 n 1 238 n 1 227 14Cases 2Cases 11Cases 2Cases B AwareTrial Safe 2Trial 国人术中知晓 期研究 中国人的术中知晓发生率为0 41 全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用 前瞻性大样本 多中心 随机 双盲 对照研究结果 共收集到5228份有效病例 其中BIS组2919例对照组2309例 BIS组有4例 0 14 对照组有15例明确知晓 0 65 病例 术中知晓发生率下降达78 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异 P 0 002 OR 0 21 95 置信区间 0 07 0 63 结论 TIVA下行BIS监测并维持BIS值40 60 可有效减少术中知晓的发生 国人术中知晓 期研究 对于术中知晓和脑功能监测的临床操作建议美国麻醉医师学会 ASA 就术中知晓和脑功能监测的临床建议报告 麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险 高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性应对全麻病人作出个体化分析 以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险 5 ASA实践建议白皮书 术中知晓预防和脑功能监测专家共识 2008 中华医学会麻醉学分会 提倡用脑功能监测设备监测麻醉 镇静 深度 如脑电双频谱 BIS 监测仪 以确保麻醉中BIS值 60 推荐意见8 目前没有100 敏感性和特异性的预防知晓的监测仪 根据文献证实 能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪 目前只有BIS监护仪 B级 6 避免手术病人麻醉过深造成不良影响 利用BIS可能达到最佳麻醉深度 有资料表明麻醉药可能存在神经毒性作用 特别对发育中的大脑 衰老的神经元或缺血神经元也易受麻醉药毒性作用影响 Aprospectiveobservationalstudyof1064adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgery AnesthAnalg2005 100 4 10 术中麻醉深度可能影响病人远期预后 一个前瞻性观察研究1064成年患者接受主要的非心脏手术 MultivariatePredictorsof1 yrPostoperativeMortality多变量预测术后1年死亡率 Deephypnotic BIS 45 AnesthAnalg2005 100 4 10 累积深度麻醉时间相关危险性是1 244 或者说每增加1小时BIS 45的时间 危险就会增加24 4 RiskofDeathandhourswithBIS 45 TBIS 45持续时间与2年死亡率明显相关 AnesthAnalg2009 108 508 12 MultivariablePredictorsofIntermediate termMortality Anesthesiology2010 112 1116 27 低BIS持续时间与病人远期死亡率之间存在相关关系 多变量预测中期死亡率 分析1966到2004年的相关文献报道 验证BIS监测对临床麻醉的影响 主要关注 对PONV的影响 对PACU停留时间的影响以及门诊手术麻醉出院时间的影响 主要分析了11个随机控制实验 涉及1 380对象对比了运用BIS监测和无BIS监测常规麻醉操作的结果主要结论 运用BIS监测 显著地降低了麻药的使用 减少了19 降低了PONV的发生率 减少到16 降低了在PACU地停留时间 减少了4分钟综合下来每个病人麻醉成本减少了 5 55 LiuMeta analysis 荟萃分析报告 LiuSS EffectsofBispectralIndexMonitoringonAmbulatoryAnesthesia AMeta analysisofRandomizedControlledTrialsandaCostAnalysis Anesthesiology2004 101 2 311 315 双谱指数监测在门诊麻醉的效果 一个荟萃分析的随机对照试验和成本分析 BIS的使用减少药物使用 在没有BIS前 当出现高血压时 可能首先会选择加深麻醉 其实此时麻醉并不浅 如果有BIS监测 知道麻醉足够深 可以选择使用血管活性药 减少术后并发症 提高患者满意度 加快手术室周转率 BIS组比常规组病人拔管时间提早36 BIS组比常规组病人离开PACU时间提早15 正确认识BIS的应用价值 监测麻醉与镇静深度 Yes预测术中体动 No预测镇痛水平 No预测血流动力学反应 No 患者管理 术中麻醉管理应该基于BIS和患者临床表现相结合做出决策 而不是单独依赖BIS指数 PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues BIS监测与复合麻醉 麻醉是为手术而存在的 无意识必须是在手术刺激条件下的无意识 由于手术刺激的强度是不同的 达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的麻醉就应该根据手术的需要 不同手术类型和不同进程 控制不同的深度 使手术全程都处在无意识状态 才能达到合适的或所谓的 理想麻醉状态 Stanski的观点 1990 麻醉深度是一临床名词 取决于不同的药物效应和不同的临床需求 其中包含了多种药物效应的相互作用 麻醉状态是多种药理效应的综合结果 并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应 强化了复合麻醉的概念 相互配合 取长补短 在维持机体正常生理状态的基础上满足麻醉各要素 平衡麻醉的概念 blancedanesthsia 复合麻醉与联合麻醉同时或先后应用两种以上的麻醉药物或麻醉技术 达到镇痛 遗忘 肌松 自主反射抑制并维持生命体征稳定的麻醉方法平衡麻醉与联合用药最大限度的体现每种药物的药理作用 同时减少各种药物的用量及不良反应静吸复合麻醉是平衡麻醉的典型代表 是麻醉技术 anesthetictechnique 向麻醉艺术 anestheticart 的升华 平衡麻醉的含义 刺激强度与麻醉深度意识与疼痛BIS与血压 心率 刺激 麻醉 镇静 镇痛 复合麻醉中麻醉深度的判断 以上引用青岛医学院附属医院王世瑞教授发表于2011年 复合麻醉中的BIS监测 早期麻醉深度评估的目的主要是为了防止麻醉药物过量造成的危险 随着麻醉学的发展 尤其是肌松药的应用 麻醉深度监测的目的主要是 有效防止麻醉中潜在的危险血流动力学变化及术中觉醒 消除术中记忆和调控麻醉药用量 但麻醉深度判断尚无金标准 除临床征象判断外 近年来广泛用于临床的仪器监测指标主要有脑电双频普指数 bispectralindex BIS BIS与异丙酚 BIS测定麻醉的睡眠部分 能最大程度的反映催眠药对中枢神经的药效作用 BIS能很好反映丙泊酚麻醉时的意识状态 并与脑内丙泊酚浓度有关 麻醉深度与丙泊酚用量 血中药物浓度有非常好的相关性 BIS与镇痛 BIS对麻醉的镇痛成分 阿片类药所产生的 敏感性较差 1 当使用小剂量阿片类镇痛药与吸入或静脉催眠药合用时 BIS的价值大 2 当使用大剂量阿片类镇痛药与催眠药合用时 由于两者的协同作用 达到一定麻醉深度时所需催眠药的用量就大大降低 使CNS对催眠药的EEG反应变得很小 导致BIS的灵敏性降低 药物对BIS的影响 BIS50是绝大部分病人全麻中意识程度的标准 但某些病人即使BIS降至40 仍有可能出现对指令的反应或形成 模糊 记忆 BIS的敏感度和特异度与其他监测方法一样仍有不足 意识的有或无在用BIS监测时有重叠的范围 即敏感度和特异度不完全 BIS反映的镇静程度受其他复合药物的影响 不同药物诱导的同一BIS值代表的镇静程度不同 如右美托咪定 监测术中知晓高危病人 如TIVA 创伤 急诊 心脏 多模式监测手段临床征象 体动经典监测 BP HR 电生理监测 BIS AAI 未体动 未用肌松药患者接受强效吸入麻醉药知晓风险为零 DominoKB Anesthesiology 1999 90 1053 61 使用吸入麻醉药来替代肌松药以确保制动 1 0 1 3MAC 5 体动而且是能够活动的 0 知晓 避免或最低程度使用肌松药 使用外周神经刺激器来确定最低所需剂量 预防知晓核查表 若有可能 选择强效吸入药而非全凭静脉麻醉吸入药最低肺泡浓度 MAC 至少需达到0 5至0 7MAC 使用吸入麻醉药 0 5 0 7MAC BIS指导下的麻醉管理更快的苏醒和缩短了PACU停留时间 BIS引导患者苏醒更快6 25vs 9 52min更快拔管7 27vs 11 22min缩短了PACU停留时间 1 Adaptedfrom GanTJ GlassPS WindsorA etal Bispectralindexmonitoringallowsfasteremergenceandimprovedrecoveryfrompropofol alfentanil andnitrousoxideanesthesia BISUtilityStudyGroup Anesthesiology 1997 87 4 808 815 BIS趋势 镇痛的程度和趋势的平滑程度相关性较强如果心律 血压和BIS值同时升高 通常意味着镇痛不足如果心律 血压升高 而和BIS值维持稳定 通常意味着患者血管功能本身的问题 如高血压等 Induction Incision Maintenance Emergence BIS趋势 镇痛不足的反应 心律 血压和BIS值同时升高 可能意味着疼痛感知 镇痛不足 BIS趋势 高血压的反应 心律 血压开始升高但BIS值维持稳定 可能意味着患者有高血压的问题 因此不要急于调整麻药的用量 ETIso 0 3 HR 80BP 110 70 ETIso 1 2 HR 48BP 87 48 BIS趋势 低血压的反应 对于一个突然的BIS升高的反应 检查是否有伪象干扰 如 EMG 电刀或者高频信号 确保麻醉机的工作正常确保麻药输送足量 正常评估手术刺激的程度参考其他患者指征 如 血液动力学指标 对于一个突然的BIS降低的反应 评估一个药物变化评估当前的手术刺激的程度评估潜在的其他生理变化评估原始EEG波形 察看是否有大的Delta波 BIS在高风险手术的应用 高风险患者 手术的定义 目前对于高风险患者围术期监护的临床环境 高风险患者围术期监护 麻醉深度监护设备液体反应性的评估血流和氧气传输的测量大脑或组织氧供的测量 尽管现在证据显示个体化新监护设备的使用能够影响预后 但是只有将多种方法相结合 才能根本改善高危手术患者围手术期的管理和预后 低BIS最普遍公认的可能原因是大脑灌注不足 而后者可能是血流动力学改变所致 给予了血管加压药或者液体可改善MAP和大脑灌注 大脑灌注不足 脑氧监测仪很易诊断血流动力学改变 最佳的是使用血流动力学监护仪 如动脉脉搏波形分析 四 临床麻醉中BIS监测新进展 1 监测高危手术期间脑缺血的发生2 心跳骤停病人的预后判断3 发现严重昏迷患者的脑死亡状态 1 ChangesinBIS MAP andCBV Durationofaorticclamping JournalofClinicalAnesthesia 2011 23 498 501 监测高危手术期间脑缺血的发生 MeanBISinpatientswithdeficitandwithoutdeficits EurJAnaesthesiol2010 27 359 363 颈动脉内膜剥脱术中的应用 双频谱指数的变化与神经功能障碍的病人在清醒颈动脉端动脉切除术 BIS降低 10 预测神经功能缺陷OR 8 5 95 CI2 1 35 1 校正对侧颈动脉狭窄后 BIS降低预测神经功能缺陷OR 5 4 95 CI1 2 24 3 BIS突然降低可预测神经功能缺陷的发生 EurJAnaesthesiol2010 27 359 363 如排除药物引起的BIS变化 BIS的突然降低反映急性脑灌注减少 合并低血压时尤其如此 EgyptJAnaesth 2011 doi 10 1016 j egja 2011 07 006 心跳骤停病人的预后判断 Case1 BISgraphandbrainCTscanBIS图和脑CT扫描 Multiplebasalgangliainfarctsandaleftfrontalinfarct JournalofClinicalAnesthesia 2009 21 609 612 多个基底神经节和左侧额叶梗死灶性梗