妇产科——滋养细胞疾病PPT课件.pptVIP

妊娠滋养细胞疾病Gestionaltrophoblasticdisease 上海市第六人民医院滕银成 2019 12 31 1 妊娠滋养细胞疾病 来自于胎盘滋养细胞的疾病 包括葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤 2019 12 31 2 流行病学研究 近年来患病率呈下降趋势发达国家完全性葡萄胎的总体发生率约为1 1000次妊娠 部分性葡萄胎为3 1000次妊娠 绒癌约为1 50 000次妊娠 PSTT1 100 000 约占GTD的1 前次妊娠为葡萄胎 再次发生葡萄胎的机率约为1 2 两次葡萄胎后 再次葡萄胎的机率增加至15 20 2019 12 31 3 第一节葡萄胎Hydatidformmole HM 2019 12 31 4 定义 Definition 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生 是良性疾病 有时具有恶性倾向 2019 12 31 5 分类 完全性葡萄胎部分性葡萄胎 2019 12 31 6 病因 Etiology 可能与营养不良病毒感染有关 大部分疑与年龄与卵巢功能失调有关 即空卵受精学说 遗传学说 2019 12 31 7 完全性葡萄胎 CHM 核染色体均为父系来源 空卵受精 90 或双精子受精 10 部分性葡萄胎 PHM 核型为三倍体染色体为双亲来源的CHM BiCHM 约占CHM的20 包括家族性复发性葡萄胎 FRM 和一些散发病例 遗传学研究 2019 12 31 8 2019 12 31 9 指家族中两个或两个以上成员反复发生葡萄胎 包括CHM和PHM遗传学研究发现 FRM属于常染色体隐性遗传发病特点 患者的姐妹患病 而母亲和女儿可不发病更换性伴侣后仍可再次发生患者成功妊娠率低 文献报道下次妊娠再发CHM的几率为75 其次为PHM和流产 足月分娩率更低 文献报道仅为5 恶变率 CHM约15 20 PHM为5 家族性复发性葡萄胎 FRM 2019 12 31 10 FRM的遗传学研究 2019 12 31 11 病理 Pathology 2019 12 31 12 病理 光电镜下完全葡萄胎有以下三个特点 绒毛间质水肿 有空泡形成间质血管稀少滋养细胞不同程度增生 2019 12 31 13 2019 12 31 14 临床表现 Clinicalfinding 1停经 98 平均12 5停经史 个别无停经史2阴道出血98 特点 量不等 反复发作 有组织物排出3腹痛 原因 1 流产的先兆 子宫胀大2 突然腹痛穿孔囊肿扭转4妊高症 占10 20 以呕吐为多见 2019 12 31 15 临床表现 Clinicalfinding 5子宫异常增大 变软特点 一昼夜子宫底可上升2 3指原因 a葡萄胎迅速长大b宫内积血c绒毛产生大量E 刺激肌层增厚6 卵巢黄素化囊肿7 腹痛8 甲状腺功能亢进 2019 12 31 16 临床表现 Clinicalfinding 恶变 5 10 预测恶变因素 1 年龄增大2 子宫迅速长大3 HCG含量越高4 二次清宫后仍有葡萄胎残留5 小葡萄为主6 葡萄胎排出后尿HCG持续 2019 12 31 17 诊断 Diagnosis 症状 体征 病史HCG测定 受孕第6天开始分泌HCG 40天上升 60天达高峰 4个月后开始下降超声检查胎心音测定流式细胞仪测定其他 2019 12 31 18 鉴别诊断 流产双胎羊水过多 2019 12 31 19 治疗 Therapy 2019 12 31 20 治疗清除葡萄胎 注意事项 1一经确诊 立即手术 采用吸宫方法 吸管宜用大号 8号 2一次清宫难以排净 一周后可重复孕周12二次清宫3术前 中 后的注意点有关宫缩剂使用 术前 术前备血 输液刮出物分瓶送病检术后用抗菌素 2019 12 31 21 治疗关于合并症处理 妊高症 心衰处理 利尿 降压 西地兰黄素囊肿 一般2 3月可自行消退 亦可B超下穿刺 如有扭转 手术大出血 子宫收缩剂 补液 必要时切子宫 2019 12 31 22 治疗预防性子宫切除术 指征1年龄40岁2临床有恶变倾向3HCG持续4难以随访 2019 12 31 23 治疗预防性化疗指征 5个方面 1 40岁2血HCG异常升高3滋养细胞增生异常4HCG下降不呈进行性5可疑转移灶 2019 12 31 24 治疗常用药物 5 FU25 28mg Kg 日 5 8天MTX15 20mgqd 5KSM7 1 g Kg qd 5 7天 2019 12 31 25 随访 HCG测定1次 周3次正常 1月1次 半年正常 半年1次 2年2月1次 1年定期盆腔检查B超 必要时胸片 CT避孕2年 2019 12 31 26 预防预防中出现以下情况应予以重视 葡萄胎排出后HCG4 6W 可先是未下降正常水平 残留 葡萄胎排出后HCG8W后仍升高 再次妊娠HCG一度下降后再升高出现不规则阴道出血 子宫变大变软 黄素囊肿葡萄胎排出后卵巢功能是否恢复 2019 12 31 27 第二节妊娠滋养细胞肿瘤 2019 12 31 28 hCG升高的恶性肿瘤除了GTN 还有一些非GTN肿瘤 治疗方法及预后有极大不同 但有时候临床鉴别有困难Fisher 2002 2007 对临床诊断不明确的病例进行p57KIP2基因检测和染色体倍型分析 成功鉴别出了GTN和非GTN病例遗传学诊断对于临床不典型病例的正确诊断尤其重要 比如特殊部位的肿瘤 或与前次妊娠间隔时间很长的病例 后者的预后往往较间隔期短的病例差 遗传学诊断 2019 12 31 30 根据HCG亚型诊断常规HCG 主要是合体滋养细胞分泌高糖基化HCG 绒毛外细胞滋养细胞分泌 HCG亚基 一种分子形式正常妊娠三种都有 停经4周高糖基化HCG50 妊娠10周 5 中晚期 1 葡萄胎大约5 侵袭性葡萄胎30 35 绒癌约100 PSTT7 13 但高糖基化 HCG亚基比例高达60 而其他GTN 10 生化诊断 2019 12 31 31 妊娠滋养细胞肿瘤特点 有七个方面 同种异体移植物 一部分来自父方 精 卵子结合 2好发于生育年龄妇女 比其他肿瘤发生率低3绝大多数发生在妊娠数周或数月 潜伏期短 4病理形态与生物学形为不完全相平行 2019 12 31 32 妊娠滋养细胞肿瘤特点 有七个方面 5肿瘤分泌HCG 能应用生物学方法测定 以作诊断 疗效判断 预后判断的标志物6转移以血行为主 生物学形为难以捉摸7对化疗敏感 可以根治 可以保留子宫与生育能力 2019 12 31 33 发病特点 60 继发于葡萄胎30 继发于流产10 继发于足月妊娠或异位妊娠葡萄胎清除后6个月发生 侵蚀性葡萄胎 1年及以上 绒癌发生于足月妊娠或异位妊娠 绒癌 2019 12 31 34 病理 镜检时有绒毛结构 侵蚀性葡萄胎 无则为绒癌 2019 12 31 35 绒癌 2019 12 31 36 绒癌 2019 12 31 37 临床表现 clinicalfinding 2019 12 31 38 原发灶表现 1 不规则阴道出血2 子宫复旧不全或不均匀增大3 卵巢黄素囊肿4 腹痛5 假孕症状 2019 12 31 39 继发灶表现 常见为肺 80 其次为阴道 30 盆腔 20 脑肝 10 2019 12 31 40 诊断 临床诊断1 葡萄胎 足月产或流产后阴道不规则出血2 HCG测定3 胸部X片4 CT或MRI5 超声检查组织学诊断侵入子宫肌层或子宫外转移灶切片中见绒毛痕迹者为侵蚀性葡萄胎仅见片状滋养细胞浸润及坏死出血无绒毛结构为绒癌 2019 12 31 41 临床分期 2019 12 31 42 治疗1 治疗原则 以化疗为主 手术为辅化疗方法 单一药物MTX 5 FU Act D联合药物5Fu KSM EMA CO如用药2个疗程不明显可以换药停药指征 临床无症状HCG持续正常肺转移灶消失 2019 12 31 43 低危性滋养细胞肿瘤单药方案 WHO预后评分 6分 无论有无转移 2019 12 31 44 影响缓解率的因素分析 2019 12 31 45 高危性和耐药性GTN的治疗 高危患者以联合化疗为主 结合手术等其他治疗方法首选EMA CO方案 或以5 Fu为主的联合方案停药指征 1 症状体征消失2 转移灶消失3 血HCG测定 每周一次 连续3次正常之后再巩固2 3个化疗疗程后可停止化疗FIGO妇科肿瘤委员会推荐3个疗程耐药患者需及时调整化疗方案 GTN的耐药多属于非交叉耐药二线方案如 EMA EP VP 16 MTX Act D VP 16 DDP FAEV VCR 5 Fu Act D VP16 TE TP等治疗有效率约50 70 2019 12 31 46 47 高危或单药耐药病例EMA CO联合方案 SecklMJ Lancet 2010Aug 该方案可使患者5年生存率达75 90 2019 12 31 47 48 TP TE方案治疗复发或难治病例 优点 副反应小 容易耐受 SecklMJ Lancet 2010Aug 2019 12 31 48 GTN的手术治疗 对于低危患者 无需保留生育功能者 化疗同时行子宫切除术可缩短化疗疗程 减少化疗总剂量对于耐药或复发的低危病例 子宫切除术可避免进行多药联合化疗 改善预后 降低复发率对于耐药的高危病例 手术并不能避免再次化疗 也不能改善预后 可能是由于子宫外病灶的存在PSTT 通常对化疗不敏感 单纯子宫切除可达到约2 3的治愈率 但对于广泛转移病例效果有限子宫病灶切除适用于 1 24小时尿HCG定量35岁 末次妊娠为非葡萄胎 有生殖道或肺部以外转移 术前血hCG高水平者 手术意义不大 2019 12 31 49 50 约占GTD的1 起源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞最早是由Kurman报道 称之为 trophoblasticpsedotumor滋养细胞假瘤 后来发现该病的恶性潜能 遂改名PSTT文献报道发病年龄19 62岁 平均30岁可继发于正常妊娠 自然流产 异位妊娠 葡萄胎 PSTT 概述 2019 12 31 50 51 临床表现不典型 异常阴道出血 贫血 或闭经 子宫增大转移症状 主要是肺部转移血HCG 中间型滋养细胞合成hCG的量较小 hCG仅轻度升高或正常hCG水平低而肿瘤体积大 往往提示为PSTT超声检查 子宫肌层不均质肿块 无回声或高回声 边界轮廓不清Doppler超声显示肿块内部不规则血流信号 阻力指数低病理诊断 金标准 PSTT 诊断 2019 12 31 51 52 影像学诊断 位于子宫后壁的PSTT 2019 12 31 52 53 手术治疗 为首选治疗方法标准治疗 全子宫 双附件切除 盆腔淋巴结清扫年轻患者可保留卵巢有强烈生育要求者 可行局部病灶切除 子宫重塑 2019 12 31 53 54 化疗 PSTT肿瘤生长缓慢 化疗不敏感 有以下情况者考虑术后辅助化疗有子宫外转移距前次妊娠间隔时间 4年深肌层浸润肿瘤发生坏死镜下肿瘤分裂相 6 10个高倍视野方案EMA EP VP 16 甲氨喋呤 MTX 放线菌素 D