头颈部肿瘤综合治疗的最新进展PPT课件.pptVIP

头颈部肿瘤放射治疗及靶向治疗进展 江苏省肿瘤医院放疗科何侠 头颈部肿瘤概况 发病率头颈部恶性肿瘤 HeadandNeckCancer HNC 发生率约为14 10万占全身恶性肿瘤的16 40 全世界每年新发病例约500万 2 3为 期头颈肿瘤的死亡率约50 病理类型 90 头颈肿瘤为鳞状细胞癌 SCCHN 我国头颈部恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的10 头颈部肿瘤治疗概况 手术治疗从扩大根治转向保留器官或器官功能保护 如半喉切除适形调强放疗 intensity modulatedradiationtherapy IMRT 和改变分割照射方法则使放疗的耐受性和临床疗效得到了提高有效化疗药物在局部晚期SCCHN综合治疗中的作用受到越来越多的重视分子靶向药物为头颈部恶性肿瘤的治疗提供了更多选择途径 头颈肿瘤治疗选择 T1 2期头颈部肿瘤喉癌 口腔 口咽 下咽癌等 鼻咽癌放疗首选 放疗vs 手术疗效相近功能保留放疗明显好于手术治疗局部头颈部肿瘤放射治疗的优势恶性程度高易有邻近结构侵犯颈淋巴结转移多见肿瘤对放疗较敏感 头颈肿瘤治疗手段的缺陷与展望 手术治疗 手术风险大 功能器官保护差放疗与化疗 不能做到对肿瘤和正常组织产生不同的作用 提高疗效的同时就要付出增加急 慢性毒性的代价 靶向药物治疗 能够做到对肿瘤与正常组织产生不同作用 目前仍在临床试验中提高局控 减少转移 提高生存率和生存质量将是寻找头颈肿瘤综合治疗模式的方向 头颈肿瘤综合治疗选择 最佳联合治疗模式包括非常规分割放疗 适形精确放疗 化疗药物的选择和靶向药物的最佳联合方式等的寻求器官保留和功能保护 急性和晚期不良反应的避免和处理生存率和生活质量的最佳平衡点 头颈肿瘤放射治疗进展 放射治疗近年来进展的基础 1 影像学的不断拓展2 放射治疗设备不断更新3 放射技术不断改进4 放射物理学的不断发展5 放射生物学的不断认识 放射治疗技术的变迁 过去20年中肿瘤放疗领域的主要进展非常规分割放疗 alteredfractionation 三维适形放疗 three dimensionalconformalradiotherapy 3D CRT 调强放疗 intensitymodulatedradiationtherapy IMRT 断层放疗 tomotherapy 和图像引导放疗 image guidedradiationtherapy IGRT 分割放疗的不同模式 1 放射治疗分割方法变化包括 分次剂量 分割次数 总剂量2 总的治疗时间改变缩短总的治疗时间 OTT 放疗分割 分次方法 分割方法剂量Gy 次周分割数 次 治疗间隔 小时 常规1 8 2 0524超分割1 1 1 2106加速超分割1 5 1 610 156 8后程加速先1 8 2 0524超分割 后1 5106 8改良加速先小野后大野超分割 1 6106 8 超分割照射的理论基础 1 哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2 4小时 若两次放疗间隔大于4小时 则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2 较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量 可加大部分早反应肿瘤的损伤3 通过肿瘤细胞在周期内的再分布 将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤 进而提高治疗比4 每分次剂量减少时 对氧依赖性较小的单击致死的比例增加 头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比较 解剖部位常规照射 超分割照射 p值口腔癌T1 249 63 p 0 06T3 419 57 p 0 004口咽癌T1 273 91 p 0 08T3 424 57 p 0 009喉癌T1 265 78 p 0 14T3 434 63 p 0 001 加速超分割目的 抑制快增殖细胞再群体化提高局控率但早 晚期反应增加 后程加速超分割的理论基础 肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时 加速再增殖可能最为明显 故采用后加速超分割 头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较 2年未常规分割超分割加速超分割 间隔后加速超分割n 268n 263n 274n 268局 区46 0 54 4 47 5 54 5 控制率 0 045 0 050无病31 7 37 6 33 2 39 3 生存率 0 067 0 054总生存率46 1 54 5 46 2 50 9 K K FuIntJRadiatOncolBiolPhys2000 48 7 16 头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较 分割方法3级3级 急性反应比常规分割35 0 26 8 超分割54 5 28 0 0 0001加速超分割 间隔50 4 27 6 0 0002后加速超分割58 8 37 2 0 0001 口腔 囗咽粘膜炎 唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显K K Fu 改良 大小野 加速超分割照射方法 常规加速超分割照射 1 6Gy 次 日两次 间隔6 8小时 照射野不变 BID 改良加速超分割照射 1 6Gy 次 日两次 间隔6 8小时 第一次照射用小野针对原发肿瘤 第二次照射改用大野 包括可能受侵范围 MBID 总的放射治疗时间与5年生存率的关系 Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果 OTT例数 5年无复发生存率 危险度p值50天1031253 IntJRadiatOncolBiolPhys2003 56 399 412 调强放射治疗 IMRT IMRT治疗头颈肿瘤的优势允许更好的适形剂量分布可制定以避开主要OARs 增加靶区照射剂量为目的的治疗计划可产生包含中线原发肿瘤 如喉 甲状腺和颈部两侧淋巴结 的凹面剂量分布器官移动较小 靶区照射准确可降低PTV中的剂量分布的不均质性更高的最小剂量使得提高肿瘤控制率成为可能 3D CRTVS IMRT IMRT 头颈部肿瘤IMRT适应证鼻咽癌副鼻窦肿瘤标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤其他靶区形状不规则的肿瘤 需要注意的问题 准确阅片判断肿瘤的部位与范围准确勾画靶区GTV 注意隐蔽部位的肿瘤CTV 根据肿瘤浸润生物特性 给予合适范围邻近的敏感器官合理授予处方剂量靶区的总剂量和分次剂量敏感器官的限定剂量合理授予不确定因素体位移动度器官移动度 需要注意的问题 治疗计划评价覆盖GTV适形度与剂量曲线的均匀性D95剂量要满足根治剂量V95覆盖的百分率尽可能接近100 低于GTV目标剂量的百分比不大于处方剂量的10 敏感器官的剂量不超过限定剂量若超过时 要了解超过部分所占的体积以便权衡利弊作出正确的评价 目前存在问题 靶区定义和勾画标准的差异建立单病种靶区勾画共识加强影像读片能力培训治疗实施时间较长叶片间的泄漏射线肿瘤周围正常组织低剂量辐射生物学效应尚未明确质量保证和质量控制要求高必要的质量保证装备和放射物理人员完善的QA QC程序和措施 进一步研究方向 靶区的最佳选择和勾画功能影像治疗时与治疗间器官运动和摆位误差IGRT最佳的肿瘤处方剂量与其它治疗手段的综合应用放化疗同步靶向药物治疗放疗增敏剂技术的标准化 头颈部肿瘤分子靶向治疗进展 靶向治疗 1 概念放射治疗 靶区药物治疗 肿瘤细胞分子靶点2 分子靶向治疗特征以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点 发挥更强的抗肿瘤活性 减少对正常细胞的毒副作用 靶向治疗的优势 避免了化疗和放疗因缺乏特异性所致的毒副作用在实体瘤疗效增益方面初步结果令人鼓舞美罗华B细胞非霍奇金淋巴瘤Herceptine Taxol晚期乳腺癌Avastin 化疗晚期NSCLC 转移性结肠癌Iressa 化疗NSCLC 头颈部肿瘤的分子靶向治疗 表皮生长因子受体 EGFR 抑制剂吉非替尼 Iressa Gefitinib 厄洛替尼 Erlotinib Tarceva 抗EGFR的单克隆抗体贝伐单抗 Avastin Bevacizumab 血管内皮抑素 Endostatin YH 16 血管内皮生长因子受体抑制剂西妥昔单抗 C225 Cetuximab 尼妥珠单抗 Nimotuzumab 其它索拉非尼 Sorafenib PS 341 Bortezomib 头颈部肿瘤靶向治疗的实验依据 头颈部鳞癌细胞中高表达HER 2 neu基因血管内皮生长因子 VEGF 表皮生长因子受体 EGFR EGFR在实体瘤中的表达 HerbstRS ShinDM Cancer 2002 1593 1611 EGFR 在调节肿瘤细胞生长 修复 存活 血管生成 局部侵犯和远处转移等方面起重要作用在90 100 的SCCHN中表达是SCCHN的明显预后因素与OS和MFS呈负相关 Grandisetal JNatlCancerInst1998 90 824 832 Dassonvilleetal JClinOncol1993 11 1873 1878 表皮生长因子受体 EGFR 抑制剂 吉非替尼 Iressa Gefitinib 是一种选择性酪氨酸激酶抑制剂体外实验表明 Gefitinib对头颈部肿瘤细胞的增殖有抑制作用与肿瘤细胞是否过度表达CyclinD1有关 过度表达CyclinD1的肿瘤细胞对Gefitinib反应不佳 Gefitinib阻滞头颈部肿瘤细胞G1期 促进细胞凋亡可使Cisplatin杀伤4种头颈部鳞癌 SCCHN 细胞的IC50降低25 以上在Gemcitabine之后给予Gefitinib治疗效果更好Gefitinib可增加肿瘤细胞对放疗的敏感性 亦具有时间序贯性治疗效果有剂量依赖性 药物治疗相关毒性反应主要为皮疹和腹泻 可耐受 表皮生长因子受体 EGFR 抑制剂 厄洛替尼 Erlotinib Tarceva 是一种有效的 可逆的 选择性HER1 EGFR酪氨酸激酶抑制剂适宜治疗人群与Gefitinib类似Erlotinib治疗后皮疹出现程度与缓解率 生存期呈正相关Erlotinib单药或与化疗药物联合应用方面 显示出较好的疗效 抗EGFR的单克隆抗体 C225 RT Cetuximab治疗SCCHN 期多中心研究 424Patients 期SCCHN 211pshigh doseradiotherapyplusweeklycetuximab RANDOMIZE OS RFS PFS 213pstreatmentwithhigh doseradiotherapyalone BonnerJA etal NEnglJMed 2006 C225LoadingDose 400mg m2 Week1250mg m2 weeklyduringradiotherapy medianfollow up 54 0months C225的疗效 3年OS55 vs 45 P 0 05中位时间 月 49 0vs 29 3 P 0 03RFS47 vs 34 P 0 01中位时间 月 24 4vs 14 9 P 0 005PFS42 vs 31 P 0 04中位时间 月 17 1vs 12 4 P 0 006 Erbitux cisplatin对化疗抗拒患者的疗效 CT示2个周期的cisplatin paclitaxel化疗后 右颈淋巴结增大了56 体积 后经用2个周期Erbitux cisplatin治疗后淋巴结缩小了74 的体积 Kiesetal ProcAmSocClinOncol2002 21 Abstract925 Updatedinformationpresentedatthemeeting 10 27 993 0cmx2 5cmbaseline 2 7 001 7cmx1 8cm74 responseafter2cyclescisplatin Erbitux 12 13 993 9cmx3