妊娠合并心脏病PPT课件.ppt

妊娠合并心脏病病例讨论 梁秋霞 2019 12 31 1 病例1 王慧 女 30岁 住院号901225主诉 患者因 停经8 月 胸闷 憋气7天 于2016年7月22日入院现病史 既往月经不规律 周期30 60天 末次月经2015年11月25日 根据孕早期B超推算 预产期2016年09月02日 孕期定期于外院行产前检查 患者于2016年02月27日于威海市某医院行心电图检查提示 异位心律 心房扑动 ST T改变 未予治疗 1月前出现双下肢水肿 休息后不能缓解 一周前出现胸闷 憋气 不能平卧 7月22日于外院行心脏彩超提示 肺动脉高压 左心大 室间隔心肌活动度减低 左心大 二尖瓣 三尖瓣轻 中度反流 主动脉瓣反流 肺动脉瓣轻度反流 左室收缩功能减退 2 病例1 既往史 平素身体健康 10岁行 房间隔缺损修补术 孕前无心慌 气短 无胸闷 憋气等不适 一般体力活动不受限制 未行正规孕前检查 孕产史 G1P0 3 病例1 查体 T36 3 P106次 分 R22次 分 Bp109 84mmHg 呼吸运动减弱 肋间隙无增宽 变窄 呼吸规整 语颤无增强及减弱 肺底部偶可闻及水泡音 无胸膜摩擦感 叩诊清音 心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间 外1cm 无震颤及心包摩擦感 心浊音界扩大 心率106次 分 律不齐 心尖部可闻及收缩期3 6级吹风样杂音 桡动脉 脉率106次 分 脉律规整 无毛细血管搏动征 无股动脉枪击音 双下肢水肿2 4 病例1 产科检查 宫高32cm 腹围90cm 胎儿估重2500g左右 根据宫高 腹围 B超估重 估重有误差 胎方位LOA 胎心规律 140次 分 先露半固定 未扪及宫缩 阴道内诊示 宫颈管未消 宫口未开 先露头 棘上3cm 宫颈居中 质中 上抵胎头未见羊水溢出 5 辅助检查 心电图检查提示 异位心律 心房扑动 ST T改变 心脏彩超提示心脏射血分数26 血常规 凝血功能 肝肾功均在正常范围 N 端脑利钠肽2259pg ml D 2聚体2 56mg l 病例1 6 初步诊断 1 34 2周妊娠G1P02 先天性心脏病 心房扑动心功能IV级3 房间隔缺损修补术后 病例1 7 治疗 患者入院后完善相关检查 复查心脏彩超 心脏射血分数26 立即通知医务科 急请心内科 ICU 麻醉科等相关科室专家 组织全院会诊 会诊意见 考虑患者继续妊娠随时有心衰 猝死风险 建议尽早剖宫产终止妊娠 术中 术后回心血量增加 心脏负担加重 可能加重心律失常 心衰 术后转入ICU治疗 病例1 8 于2016年07月22日16 45 17 20在全麻下行剖宫产术 术中探查 子宫孕8 月大小 表面光滑 颜色苍白 下段形成欠佳 双侧附件未见异常 取下段横切口 破膜见羊水色清 量600ml 以枕前位助娩一2180g女婴 清理呼吸道后哭声好 1分钟Apgar评分6分 呼吸 肌张力 反射 肤色各减1分 断脐后交台下处理 胎盘胎膜娩出完整 宫缩好 手术顺利 麻醉满意 术中出血约200ml 补液约500ml 尿管通畅 尿色清 量50ml 血压平稳 术后转ICU治疗 病例1 9 患者转入ICU后给予气管插管处接呼吸机辅助呼吸支持 继续去甲肾 多巴胺维持升压 房扑心律 心率快 心率波动在120 160次 分 给予胺碘酮 艾司洛尔控制心律失常 监测CVP18mmHg 给予呋塞米利尿 左西孟丹强心等药物治疗 行左侧颈内静脉穿刺置管 经上述处理 患者心率可降至110次 分 血压维持在120 70mmHg左右 病例1 10 患者持续机械通气 丙泊酚 酒石酸布托啡诺泵入镇静 镇痛 去甲肾上腺素泵入升压 艾司洛尔泵入控制心室率 呋塞米泵入利尿 左西孟旦泵入强心 观察患者尿量30 50ml h CVP18 20mmHg 患者血压无明显回升 调整去甲肾上腺素用量 2016年07月22日22 00患者去甲肾上腺素用量达到3 0ug kg min 动脉血气分析 PH7 05 PO2252mmHgPCO218mmHgNa 133mmol LK 6 3mmol Llac 15mmol LGlu10 1mmol LCa2 0 99mmol L 立即停用含钾液体 给予小苏打500ml静滴 给予5 葡萄糖20ml 葡萄糖酸钙20ml静推 加强血糖监测 给予床旁CRRT治疗 采用枸橼酸抗凝 监测动脉端及滤器后静脉端血气分析调整血滤参数 枸橼酸及葡萄糖酸钙用量 给予比阿培南抗感染 氢化可的松琥珀酸钠100mg入液静滴 病例1 11 7月23日行危重病例讨论 请毓璜顶医院梁亚凤主任会诊 会诊意见 患者心源性休克 目前血压低 乳酸水平高 血管活性药物用量大 建议行IABP循环辅助支持治疗 IABP治疗循环仍无明显好转 可考虑行ECMO 于7月23日16时左右行体外主动脉球囊反搏治疗和床旁血液滤过治疗 查血小板65 10 9 L 纤维蛋白原0 65g L 凝血时间均明显延长 给予输注A型RHD 去白细胞单采血小板1U 冷沉淀7 75u 病例1 12 7月24日请毓璜顶医院心内科孙教授会诊意见 减少血管活性药物剂量 维持平均动脉压大于65mmHg 减轻心脏后负荷 收缩压大于100mmHg 可加用扩血管药物治疗 可应用新活素强心治疗 心室率控制不建议电击 控制房扑心室率 首选钙离子拮抗剂 西地兰及B受体阻滞剂效果差 可选地尔硫卓静脉泵入或口服 必要时可联合ECMO支持治疗 患者行IABP治疗 出血风险大 查血小板78g L 再次输注去白细胞单采血小板1治疗量 病例1 13 7月26日8 00患者突然出现呼吸停止 心电监护示逸搏心律 大动脉未触及明显搏动 血压 血氧饱和度测不出 立即行胸外心脏按压 同时血滤下机 停静脉泵入艾司洛尔 胺碘酮等药物治疗 给予肾上腺素 阿托品 多巴胺各1支静脉泵入治疗 患者自主心律未恢复 持续胸外心脏按压 反复肾上腺素静脉推注 8 15查血气分析示代酸 给予复方氯化钠500ml 小苏打250ml快速静滴治疗 患者自主心律始终未恢复 8 25心电监护示室颤 立即给予200J非同步电复律1次 除颤未成功 仍室颤心律 继续胸外心脏按压 电除颤治疗 共连续电除颤6次 8 40患者恢复室上性心律 复查心电图仍示房扑心律 血压恢复至100 60mmHg 抢救成功 继续给予补液 升压等药物治疗 病例1 14 患者持续昏迷状态 考虑缺血缺氧性脑病 痰培养 鲍曼氏不动杆菌 血培养 真菌感染 给予脱水减轻脑水肿 抗感染治疗 7月31日9 15患者心电监护示室颤 大动脉未触及搏动 血压测不出 立即行胸外心脏按压 呼吸机改为控制通气模式 同时给予肾上腺素1mg静脉推注 9 16给予电除颤1次 患者心律未转复 反电除颤3次后 9 20患者心律转为室上性心律 血压可测出 持续约1分钟又转为室颤 给予利多卡因0 1g静推 继续胸外心脏交替电除颤治疗 给予胺碘酮 利多卡因静脉泵入治疗 电除颤后恢复室上性心律维持时间短 又反复转为室颤心律 9 40第16次电除颤后 患者心律终转为房扑心律 血压 脉搏可测出 抢救成功 病例1 15 转归 8月4日患者家属要求出院 自行联系转上级医院继续治疗 病例1 16 阎小敏 女 29岁 住院号467133主诉 患者因 停经9 月 心慌 胸闷5天 加重2天 于2015年6月9日19时左右入院现病史 末次月经2014年09月06日 预产期2015年06月13日 孕中期患者饭后出现心慌 胸闷 无头晕 休息后缓解 未予特殊治疗 孕期产检顺利 5天前突发头晕 心慌 胸闷 伴晕厥 遂于荣成市人民医院就诊 行心脏彩超回报 左室心肌收缩功能减低 心包少量积液 二尖瓣中度返流 三尖瓣轻度返流 未予特殊治疗 自行缓解 2天前活动后再次出现心慌 胸闷 晕厥1次 于荣成市人民医院查动态心电图报告 窦性心动过速 频发房性早搏 部分不下传 短阵性及阵发性房性心动过速 频发 阵发性心房扑动 心房颤动 偶发室性早搏 未予特殊治疗 2015年6月9日下午开始出现活动后心慌 胸闷 视物模糊 无头晕 再次就诊于荣成人民医院建议转我院 遂于我院就诊 病例2 17 既往史 平素身体健康 患者分别于2014年12月20日 2015年2月初出现上呼吸道感染症状 2月初有发热 最高体温达38 5 予退热处理 未予其他特殊处理 孕产史 G1P0 病例2 18 查体 T36 2 P96次 分 R20次 分 Bp110 69mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性啰音 胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间 外1cm 心率96次 分 律不齐 心音低钝 桡动脉 脉率96次 分 脉率不齐 无毛细血管搏动征 无股动脉枪击音 病例2 20 产科检查 宫高36cm 腹围96cm 胎儿估重3600g左右 根据宫高 腹围 B超估重 估重有误差 胎方位LOA 胎心规律 140次 分 先露半固定 未扪及宫缩 阴道内诊示 宫颈容受60 宫口容指 先露头 棘上2cm 宫颈居中 质中 上抵胎头未见羊水溢出 病例2 21 辅助检查 心电图 窦性心律 短阵房性心动过速动态心电图报告 窦性心动过速 频发房性早搏 部分不下传 短阵性及阵发性房性心动过速 频发 阵发性心房扑动 心房颤动 偶发室性早搏 心肌酶谱及电解质 谷草转氨酶19U L 肌酸激酶79 9U L 乳酸脱氢酶197 1U L 羟丁酸脱氢酶143 7U L 肌酸激酶同工酶15 6IU L 超敏CRP0 69mg dl 总钙2 08mmol l 阴离子间隙18 血清肌钙蛋白I0 06ng ml心脏彩超 EF40 左室增大 左心功能减退 二尖瓣反流 少 中量 心包积液 少量 心律失常 病例2 22 初步诊断 1 39 3周妊娠G1P02 围产期心肌病3 心律失常4 乙肝病毒携带者5 心力衰竭 病例2 23 治疗 患者入院后完善相关检查 急请全院会诊 立即予呋塞米注射液20mgiv降低心脏负荷 术前予以氯化钠注射液20ml 去乙酰毛花苷注射液0 4mg缓慢静推 控制心率于2015年6月10日00 02 01 10在全身麻醉下行剖宫产术 术中探查 子宫足月大小 表面光滑 色泽红润 下段形成好 双侧附件未见异常 取下段横切口 破膜见羊水色清 量600ml 以枕前位助娩一3550g女婴 清理呼吸道后1分钟Apgar评分7分 呼吸 皮肤颜色 肌张力各减1分 正压通气给氧 5分钟Apgar评10分 胎盘胎膜娩出完整 宫缩好 手术顺利 麻醉满意 术后于手术室转入ICU科 予预防感染 促宫缩治疗 转归 患者于ICU科治疗3天后心功能好转 转入产科病房 治愈出院 病例2 24 孕前检查 第一道防线 在过去我国例行婚检 夫妻双方如有重大疾病可以及早发现 实行自愿婚检后 很多人选择不去进行检查 很多女性患有先天性心脏疾病并不知晓 使得心脏疾患的早期识别较以往难以实现 呼吁卫生管理部门和民政部门很好的进行婚检 使重大疾病得到及早的发现 病例1中的患者曾行房间隔缺损修补术 但孕前未行常规检查 不能了解其心功能如何 是否可以妊娠 25 早孕期检查 至关重要 妊娠的最初3个月血流动力学改变不明显 能及时发现严重的心脏疾病 及早终止妊娠 对孕妇是安全的 部分可以继续妊娠的孕妇 应告知妊娠风险和可能会发生的严重并发症 指导去对应级别的医院规范进行孕期保健 定期检测心功能 26 孕早期的管理 心脏病妊娠风险分级 级者属妊娠高风险 孕早期建议行人工流产终止妊娠 实施麻醉镇痛高危流产更好 减轻疼痛 紧张对血流动力学的影响 结构异常性心脏病者需抗生素预防感染 27 中晚孕管理和及时转诊 一些心脏病患者对自身疾病的严重程度及妊娠风险认识不足 部分患者因没有临床症状而漏诊心脏病 少数患者妊娠意愿强烈而隐瞒病史涉险妊娠 就诊时已是妊娠中晚期 对于这类患者是否继续妊娠 应根据妊娠风险分级 心功能状态 医院的医疗技术水平和条件 患者及家属的意愿和对疾病风险的了解及承受程度等综合判断和分层管理 28 中晚孕管理和及时转诊 联合管理 产科医师和心内科或心外科医师共同评估心脏病的严重程度及心功能 疾病严重者要在充分告知母儿风险的前提下严密监测心功能 促胎肺成熟 为可能发生的医源性早产做准备 及时转诊 各级医院应按下表要求分层进行心脏病患者的诊治 并及时和规范转诊 病例1和2均未按要求及时转诊和规范检查 如果患者能在相应级别的医院规范检查 适时终止妊娠是否可以有更好的预后 29 30 孕中期管理 心脏病妊娠风险分级 级者 应充分告知病情 根据医疗条件 患者及家属意愿等综合考虑是否终止妊娠 心脏病妊娠风险分级 级者 或者心脏病加重 出现严重心脏并发症和心功能下降者应及时终止妊娠 终止妊娠的方法根据心脏病严重程度和心功能而定 重度肺动脉高压 严重瓣膜狭窄 严重心脏泵功能减退 心功能 级者剖宫取胎术较为安全 31 终止妊娠的时机 脏病妊娠风险分级 级且心功能 级者可以妊娠至足月 如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠 心脏病妊娠风险分级 级且心功能 级者可以妊娠至34 35周终止妊娠 如果有良好的监护条件 可妊娠至37周再终止妊娠 如果出现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠 心脏病妊娠风险分级 级但仍然选择继续妊娠者 即使心功能 级 也建议在妊娠32 34周终止妊娠 部分患者经过临床多学科评估可能需要在孕32周前终止妊娠 如果有很好的综合监测实力 可以适当延长孕周 出现严重心脏并发症或心功能下降则及时终止妊娠 心脏病妊娠风险分级 级者属妊娠禁忌证 一旦诊断需要尽快终止妊娠 如果患者及家属在充分了解风险后拒绝终止妊娠 需要转诊至综合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健 综合母儿情况适时终止妊娠 围产期管理 32 终止妊娠方法 1 经阴道分娩 心脏病妊娠风险分级 级且心功能 级者通常可耐受经阴道分娩 分娩过程中需要心电监护 严密监测患者的自觉症状 心肺情况 避免产程过长 有条件者可以使用分娩镇痛 以减轻疼痛对于血流动力学的影响 尽量缩短心脏负荷较重的第二产程 必要时可使用产钳或胎头吸引助娩 推荐产程过程中行持续胎心监护 结构异常性心脏病者围分娩期预防性使用抗生素 2 剖宫产术终止妊娠 心脏病妊娠风险分级 级且心功能 级者 或者有产科剖宫产手术指征者 行剖宫产术终止妊娠 33 围手术期的注意事项 手术时机 剖宫产术以择期手术为宜 应尽量避免急诊手术 病例1和2患者均是转院后进行的急症手术 没有充分的术前准备 术前准备 孕34周前终止妊娠者促胎肺成熟 结构异常性心脏病者剖宫产术终止妊娠前预防性应用抗生素1 2d 麻醉科会诊 沟通病情 选择合适的麻醉方法 严重和复杂心脏病者酌情完善血常规 凝血功能 血气分析 电解质 BNP 或pro BNP 心电图和心脏超声等检查 术前禁食6 12h 34 围手术期的注意事项 术中监护和处理 严重和复杂心脏病者心电监护 中心静脉压 CVP 和氧饱和度 Sp