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小儿腹泻 专业教学课件 一 定义二 病因三 发病机理四 临床表现五 诊断六 鉴别诊断七 治疗 主要内容 小儿腹泻 infantilediarrhea 或称腹泻病 是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 6个月 2岁婴幼儿发病率高 2岁70 94 造成 小儿营养不良 生长发育障碍 死亡的主要原因之一 返回主菜单 一 定义 食物 液体 营养不良 死亡 腹泻病的主要危险 脱水 感染 5岁以下儿童死亡原因分析 Bryceetal WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren Lancet2005 1 消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活性低 生长发育快 胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差2 机体防御功能差 胃酸偏低 排空较快 杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3 容易失水 对缺水耐受力差 易发生体液紊乱4 人工喂养 缺乏母乳中抗感染物质 污染 二 病因 易感因素 儿童体液容量特点 总体液容量比例高 儿童体液分布特点 组织间液比例高 血5 间质40 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 返回主菜单 体液比例高水需求量大水分代谢快调节功能差易水盐紊乱 儿童体液代谢特点 1 肠道内感染病毒 细菌 真菌 寄生虫 病毒80 轮状病毒星状杯状病毒肠道病毒 细菌大肠杆菌 致病性 产毒性 侵袭性 出血性其他 空肠弯曲菌 耶尔森 沙门菌 金葡菌 真菌和原虫 白色念珠菌 贾第虫 隐孢子虫2 肠道外感染发热及毒素 消化功能紊乱 肠蠕动增加3 抗生素相关性腹泻 AAD 肠道菌群失调金葡菌 艰难梭菌 真菌繁殖 二 病因 感染因素 ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌 INFECTIONANDIMMUNITY 2007 75 8 3961 3968 实用医学杂志 2006 22 l5 1797 8 轮状病毒和ETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌 ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒 二 病因 非感染因素 返回主菜单 1 饮食因素 喂养不当 食饵性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏2 过敏因素 食物过敏 IgE介导 食物不耐受 IgG介导 3 气候因素冷 肠蠕动 消化酶 热 渴 多食 消化不良 三 发病机制 根据病生学特点划分 腹泻并非单一机制引起 往往有多种机制的共同作用 渗透性腹泻 肠内高渗状态 eg 乳糖不耐受 分泌性腹泻 肠液分泌增加 eg 霍乱 渗出性腹泻 肠炎症渗出性 eg 侵袭性细菌感染 动力性腹泻 胃肠蠕动增加 eg 肠易激综合征 三 感染性腹泻发病机理 病毒性肠炎 轮状病毒腹泻的致病机理 2 1 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短 2 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质 无刷状缘 无刷状缘产生的酶 1 渗透性腹泻特点 临床特点 1 每天粪便量100mmol LH2O 正常 50mmol LH2O 4 粪便酸度高5 粪中电解质含量不高 轮状病毒腹泻发病机制新进展 渗透性腹泻轮状病毒非结构蛋白4 NSP4 NSP4分泌片段 NSP4肽具有内毒素样活性 刺激肠神经系统 ENS 引起分泌性腹泻 三 感染性腹泻发病机理 非侵袭性细菌 肠毒素性 肠毒素性腹泻的发病机理 1 肠毒性细菌分泌肠毒素2 毒素刺激C AMP3 C AMP增加导致 抑制微绒毛细胞吸收Na Cl 刺激隐窝细胞分泌Cl 消旋卡多曲 抑制 分泌性腹泻特点 临床特点 1 每日大便量可达数千毫升2 粪便呈水样 无脓血3 粪便pH 74 禁食48h后腹泻仍持续存在5 血浆 粪质溶质差常 50mmol LH2O6 粪便中含大量电解质7 很快出现脱水及电解质紊乱 三 感染性腹泻发病机理 侵袭性细菌 临床特点 1 粪便含有渗出液和血 左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便 如有溃疡或糜烂 往往带有血液 小肠炎时 镜下脓血便 2 全身症状 体征的严重程度取决于肠受损程度 渗出性腹泻特点 三 非感染性腹泻发病机理 四 临床表现 分类按病程 急性 2周迁延性2周 2月慢性 2月按病情 轻型重型 四 临床表现 不同程度脱水表现 轻中重失水量 占体重 3 5 5 10 10 精神状态稍差萎靡 烦躁嗜睡 昏迷皮肤弹性尚可差极差黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟 眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉 发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快且弱血压正常正常 稍降降低 休克 严重脱水危险体征 脱水性质判断 根据血清钠及血浆渗透压水平评估 不同性质脱水 不同性质脱水 不同性质脱水体征 等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有 无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦 极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低 冬秋季多发多见6 24个月婴幼儿常以发热 上感样症状起病吐先于泻便次多 量多 水分多 呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病 病程3 8天便检偶有少量白细胞 病毒抗原检测阳性可有全身症状 几种不同病原所致肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 渗透性腹泻 分泌性腹泻 夏季多发呕吐 腹泻大便水样或蛋花样 混有粘液镜检无白细胞多无发热 常发生明显的水 电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病 病程3 7天 几种不同病原所致肠炎的临床特点 产毒性大肠杆菌肠炎 分泌性腹泻 非侵袭性细菌 夏季多发高热粘液脓血便 伴里急后重大便镜检白细胞 红细胞 脓细胞严重者 感染中毒症状 休克 侵袭性大肠杆菌肠炎 侵袭性细菌 几种不同病原所致肠炎的临床特点 渗出性腹泻 多为白色念珠菌所致 常伴鹅口疮便稀黄 多泡沫 粘液 可见豆腐渣样细块 偶见血便便检 真菌孢子和菌丝免疫低下者 慢性腹泻者 长期抗生素或激素等使用者 几种不同病原所致肠炎的临床特点 真菌性肠炎 迁延性 慢性腹泻 寻找病因尤为重要 多伴营养不良全身性及系统性疾病 炎症性肠病 免疫缺陷 肿瘤 内分泌疾病 遗传代谢性疾病 自身免疫性疾病 HIV感染菌群失调 抗生素相关性肠炎 真菌性肠炎过敏性腹泻 食物不耐受 食物过敏吸收不良腹泻病 先天或继发性乳糖酶缺乏 脂肪消化吸收不良 返回主菜单 返回主菜单 五 诊断 诊断不困难根据发病季节 年龄 病史 临床表现 大便的性状及实验室检查 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 便中无或有少量白细胞 1 生理性腹泻 6个月2 导致小肠消化吸收障碍的各种疾病 乳糖酶 过敏 六 鉴别诊断 六 鉴别诊断 返回主菜单 便中有较多量白细胞1 细菌性痢疾2 坏死性肠炎 中毒症状重 腹胀 腹痛 高热 频繁呕吐 典型大便为赤豆汤样血便 常伴休克3 炎症性肠病等全身性疾病 七 治疗 预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药 原则 不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重 七 治疗 饮食疗法 母乳喂养儿继续哺乳 人工喂养儿 6个月以下继续喂配方乳 6个月以上继续食用已经习惯的日常食物 鼓励进食 如进食量少 可增加喂养餐次 严重呕吐者可暂禁食4 6小时 不禁水 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎可暂时给予低 去 乳糖配方奶 腹泻停止后的一周 每天增加一餐 饮食疗法 饮食调整 糖源性腹泻 乳糖不耐受多见 宜采用去双糖饮食 可采用去 或低 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶 过敏性腹泻 以牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 或采用口服脱敏喂养法 不限制已经耐受的食物 婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶 如仍不耐受 可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食 要素饮食 适用于慢性腹泻 肠黏膜损伤 吸收不良综合症者 静脉营养 用于少数重症病例 不能耐受口服营养物质 伴有重度营养不良及低蛋白血症者 饮食疗法 营养治疗 途径 七 治疗 液体疗法 口服 ORS液 静脉 适应症 种类 原则 成分 氯化钠3 5g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 5g 2 9g 枸橼酸钾1 5g葡萄糖20 0g 加水到1000ml张力 2 3张 电解质220mmol L 理论基础 Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 口服补液疗法 ORT oralrehydrationtreatment WHO推荐 适应症 腹泻时脱水的预防 轻度脱水 中度脱水而无明显周围循环障碍者 禁忌症 2 3张 明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全 新生儿 有严重并发症者 口服补液盐 ORS 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 无明显脱水者 每天给予50ml kg 少量频服 并根据病情增减 8 12小时内补足累积损失量 12 16小时内维持补液 需稀释一倍后用 口服补液盐 ORS 标准ORS和低渗ORS渗透压 mmol L 七 治疗 液体疗法 预防脱水 从患儿腹泻的一开始 就给口服足够的液体以预防脱水 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间 混合喂养的婴儿 应选择ORS或食物基础的补液如汤汁 米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体 6月 50ml 6 2岁 100ml 2 10岁150ml 10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少 直到腹泻停止 等渗液 等张液 张力 七 治疗 液体疗法 纠正脱水 复习 渗透压 渗透克分子 OSM 1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压 100ml水 1mmol 1mOsm 血浆渗透压 晶体渗透压 胶体渗透压 阳离子 Na 142 mmol K 5Ca 2 5Mg 1 5 阴离子 HCO3 27 mmol Cl 103HPO4 1SO4 0 5有机阴离子19 5 151mmol L 151mmol L 血浆渗透压范围 280 320mOsm L 等张液 溶液的渗透压接近血浆如0 9 NaCl 1 4 NaHCO3而10 NaCl 5 NaHCO3 10 KCl为高张液GS不算张力 等渗液与等张液 电解质浓度及其换算 百分浓度 5 葡萄糖 0 9 NaCl摩尔mol 克分子量 1摩尔NaCl 23 35 5 58 5克摩尔浓度mol L 克分子浓度 换算 溶质的百分浓度 10分子量 原子量 例 0 9 1058 5 154mmol L 等张液 等渗液 等渗液 等张液等渗的电解质溶液 等张液张力 含钠溶液在整个溶液中所含比重 等渗液与等张液的关系 静脉补液的常用液体 5 GSor10 GS0 9 NaClor10 NaCl 最高静脉使用浓度为3 5 NaHCO3or1 4 NaHCO3 5 NaHCO3稀释3 5倍 10 KCl 需稀释至0 33 浓度 即100ml水中最多配置3ml10 KCl 10 葡萄糖酸钙 需稀释后缓慢滴注 常用溶液配制 三定 定量 定性 定速 先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整 七 治疗 液体疗法 纠正脱水 七 治疗 液体疗法 纠正脱水 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 补充累积损失量 补充累积损失量 累积损失量补充 确定补液成分 确定补液速度 等渗脱水 1 2张低渗脱水 2 3张高渗脱水 1 3 1 5张 原则 先快后慢重症 先扩容20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 补充继续损失量 继续损失量补充 原则 丢多少补多少 随时丢随时补 用类似的溶液补充 补充生理需要量 生理需要量补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为60 80ml kg d 包括口服 一般按1 5张补给 与继续损失量一起在14 16h内匀速滴入 取决于尿量 不显性失水 一般比较恒定 第一天的补液方案总结如下 注 累积损失量 学龄前期及学龄期补液量应酌减1 4 1 3 快速扩容阶段 适用于重度脱水或有周围循环衰竭者 2 1等张含钠液20ml kg于30 60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段 应扣除扩容液量 一般在初8 12小时内输入总液量的1 2 和含钠液的2 3 约8 10ml kg h维持补液阶段 在以后的12 16小时内把余量输完 约5ml kg h 第一天静脉补液方案 轻 中度 无须另行纠正重度 使用碱性液用1 4 碳酸氢钠扩容1 4 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠 纠正酸中毒 原则 有尿补钾 用量一般3 4mmol kg d重者4 6mmol kg d 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0 3 切忌静推补钾一般持续4 6天 重者延长 纠正低钾 对营养不良 佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给10 葡萄酸钙5 10ml静注 必要时重复 钙剂无效试补镁 钙 镁补充 第二天以后的补液1 补生理及继续损失量 口服或静滴2 生理维持量60 80ml kg 1 5张3 继续损失量丢多少补多少1 2 1 3张4 二者12 24小时内均匀静滴 七 治疗 液体疗法 纠正脱水 七 治疗 液体疗法处理流程图 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗 6个月龄以上 每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下 每天补充元素锌10mg 疗程10 14天 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg葡萄糖酸锌140mg 七 治疗 补锌治疗 腹泻补锌 锌对小儿肠结构与功能有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 肠道双糖酶活性下降 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平腹泻时锌大量丢失 腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关 腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环 腹泻补锌 锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异 不同锌制剂如硫酸锌 醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同 专家们作出的结论是 补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程 并在以后2 3个月减少腹泻的发生 所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌 腹泻补锌 锌可能的作用机制 1 锌离子可以减少NO的生成 从而减少NO对细胞的损伤 保护肠粘膜 2 通过降低胃肠激素分泌 降低小肠上皮细胞cGMP浓度 促进钠离子与氯离子的吸收 3 锌可能与肠渗透压 肠粘膜酶的功能 加强局部肠道免疫 抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关 七 治疗 合理用药 控制感染 不要随便对我们使用抗生素哦 1 抗生素疗法指征 有明显中毒症状 尤其是新生儿 幼婴 衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎2 药物选择根据病原菌选择敏感抗生素3 疗程足够 微生态疗法 益生菌 益生元 合生元肠黏膜保护剂 蒙脱石散肠道蠕动抑制剂 非必要避免使用复方苯乙哌啶 洛哌替啶 禁止用于儿童 对症治疗 腹胀 西甲硅油 呕吐 吗丁啉 七 治疗 合理用药 其他 微生态制剂的分类 益生菌 probiotics 摄入后 能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物 益生元 prebiotics 一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和 或活性低聚糖 合生元 synbiotics 益生菌与益生元的混合制品 或再加入维生素 微量元素等 迁延性和慢性腹泻的治疗 寻找病因 肠镜活检 粘膜培养 全身性因素营养治疗 深度水解蛋白奶粉 去乳糖奶粉慎用抗生素微生态疗法 益生菌 益生元 合生元补锌治疗补充其他微量元素和维生素中医辨证论治 腹泻病的预防 注意饮食和环境卫生 养成良好的卫生习惯 提倡母奶喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗 目前认为可能有效为轮状病毒疫苗 1 小儿腹泻的病因2 几种腹泻的发病机制3 如何对脱水程度及性质进行判断4 轮状病毒 致病性大肠杆菌 真菌三种肠炎特点5 静脉补液的原则6 第一天静脉补液的方法7 补钾原则 复习题 静脉补液 病例 6个月婴儿