心律失常的射频消融治疗新进展.ppt

心律失常的射频消融治疗 南华附一心内科王刚副主任医师 正常心脏起搏点及传导系统 心律失常的分类 按病理生理分类 临床心率变化分类 冲动起源异常 冲动传导异常 快速型心律失常 缓慢型心律失常 心律失常的分类 按其发作时心率的快慢分 心律失常的症状评估 心悸胸闷气短疲乏活动耐量降低心衰 头晕眼花眩晕黑朦晕厥抽搐精神错乱 心律失常治疗 病因学治疗 药物治疗 非药物治疗 药物治疗 可逆性 不可逆性 心律失常 非药物治疗 对症治疗 心律失常的治疗 1 药物治疗2 非药物治疗 1 兴奋与刺激迷走神经 2 电学 起搏器 根治缓慢性治疗快速性 除颤 体外手动 DC体外自动 AED穿戴式 WCD体内自动 ICD 消融术 射频 冷冻 超声 根治某些快速心律失常 3 外科 心律失常的治疗 药物治疗 心律失常的治疗 药物治疗 心律失常的药物治疗 抗心律失常药物VaughanWilliams分类法 药物治疗心律失常 至今仍是各种心律失常最广泛应用的治疗方法 但药物研发 应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望 需求相比 相形见绌 远远落后 心律失常的药物治疗 1 抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡 各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用 致心律失常作用 程度不同的心外副作用 最令人担心的是其能增加用药者总死亡率 CAST试验 心律失常药物抑制试验正式试验 1987 1992年 药物 英卡胺 氟卡胺 乙吗噻嗪结果 1 入组人数 1455例 2 CASTI 英卡胺和氟卡胺 死亡率7 7 vs3 英卡胺 氟卡胺停止试验 3 CASTII 乙吗噻嗪 死亡率2 3 vs0 3 乙吗噻嗪停止试验结论 I类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早 却明显增加死亡率 类抗心律失常药物受到质疑 CAST试验影响与评价 1 CAST试验的意外结果震惊中外 是心脏病学史的里程碑 2 药物增加死亡率的机制至今不清 可能与负性肌力 致命性心律失常有关 3 美国FDA规定 I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者 仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常抗心律失常药物 尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战 类抗心律失常药物受到质疑 CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验 美西律治疗心梗病人心律失常时 随访12个月中死亡率7 6 明显高于安慰剂组 4 8 提示 1 评价抗心律失常药物的疗效不仅要看急性短期疗效 还要重视远期预后 死亡率等 种类多时间长经验多 2 药物治疗的天平似乎向 类抗心律失常药物倾斜 类抗心律失常药物受到质疑 2 抗心律失常药物开发进展缓慢抗心律失常药物与20 30年前临床应用的几乎一样 除个别药物外 几乎没有新药出现 目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过20个品种 随国内目前已经不再生产如 奎尼丁 普鲁卡因酰胺等疗效不错 至今在2006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重要的药物 中国医生在临床可以选择的抗心律失常药物的种类 不但没有增加 反而明显减少了 3 没有一个十分理想的新药横空出世 目前仍和20年前一样 几乎所有的抗心律失常药物 都有不同程度地抑制心脏的自律性 传导性及收缩性 几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用 这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程 净效应 是有益还是有害 仍然是个谜 4 新研发的 类药物令人失望 CAST试验后 类抗心律失常药威信下降 人们把希望寄托到 类抗心律失常药 钾通道阻滞剂 几种新的 类抗心律失常药物已经应用到临床 包括 依布利特 多菲利特 阿齐利特经证实 这些新药对终止心房扑动 对心房颤动的治疗有一定的突破 其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低 但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速 Tdp 发生率不低于胺碘酮抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击 5 药物仅治标不治本 而且不降低猝死率 抗心律失常药能改变心脏的电生理特性 改变传导 降低自律性 起到抑制心律失常的作用 但针对心律失常的致病原因 其作用几乎为零 治疗心律失常的过程中 药物需持续应用到致病因素减弱或消除后 心律失常才能被药物 根治 病因不去除而患者过早的停药后可能出现心律失常反跳 多项大规模的循证医学证实 现有抗心律失常药物 除 受体阻滞剂之外 尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝死高危因素患者的死亡率和猝死率 6 多项循证医学的资料证实 对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物 不仅能有效的治疗房颤 而且能有效的预防猝死 降低总死亡率 主要包括 ACEI ARB 降脂药 螺内脂 抗栓药 溶栓药等 心律失常的治疗 非药物治疗 射频消融术及心内电生理检查 高位心房电极 股静脉右室尖部电极 股静脉希氏束电极 股静脉冠状窦电极 头静脉或左锁骨下静脉大头消融电极 股动静脉HALO电极 股静脉 常规电生理导管介入部位 导管在心内的安放位置 正常心脏起搏点及传导系统 心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位 释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死 达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术 直接损伤区 热传导损伤区 射频消融术 RFCA 一 房室折返型心动过速 预激综合征 二 房室结折返型心动过速 双径路 三 心房扑动 房扑 四 房性心动过速 房速 期前收缩 房早 五 室性期前收缩 室早 六 室性心动过速 室速 室颤 包括特发性 束支折返性和疤痕性室速等七 心房颤动 房颤 射频消融术适应征 所有快速性心律失常 一 房室折返性心动过速 一 房室折返性心动过速 成功率 99 复发率 1 二 房室结折返性心动过速 二 房室结折返性心动过速 成功率 99 复发率 2 二 房室结折返性心动过速 三维射频消融术 二维 X线下透视呈平面图 三维 心脏立体重建零X线或少X线 三维射频消融术 三维射频消融术原理 美国强生公司 美国圣犹达公司 CARTO 3磁电双定位的定位机制 使用应用内置磁场感应器的导管 精度达到 1mm 不受生理因素影响 将磁场与电场技术相结合 使每个电极都能达到1mm精度的标测 利用电场可显示金属的特性 CARTO 3保持标测的高精确性 磁电双定位 36 CARTO 3磁电双定位的定位机制 非接触式标测系统ENSITE3000 靶点图 出口处提前31ms 非接触式标测系统ENSITE3000 建模 如同建房 三维建模 右心房模型 左心房模型 标测 可以看到最红的区域是异位激动的起源点 也就是消融的靶点 三 心房扑动 三 心房扑动 三 心房扑动 四 房性心动过速 四 房性心动过速 五 室性期前收缩 室早 颠覆传统观念 频发的室性早搏会诱发心肌病 单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏会诱发心肌病 治疗病例126岁女性以心悸 易疲劳以及心功能低下入院 2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF 43 心脏监示 24小时有25000到56000个室性早搏 室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏 左束支传导阻滞 inferioraxis 3 3 Chughetal JCE2000 11 328 329 单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏会诱发心肌病 进行射频消融治疗后 室性早搏的数目显著减少 每天1100至1800个 6个月后随访 该女性心悸及易疲劳的临床症状消失 扩大的左心室恢复正常 LVEF 58 3 3 Chughetal JCE2000 11 328 329 单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏可诱发心肌病 治疗病例234岁女性以心悸 易疲劳以及头晕入院 2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF 40 心脏监示 24小时有40300个室性早搏 室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏 右束支传导阻滞 superioraxis 4 4 BlaauwetalNethHeartJ2010 18 493 8 单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实频发的室性早搏可诱发心肌病 进行射频消融治疗后 室性早搏的数目显著减少 2个月后随访 LVEF 45 6个月后随访 该女性心悸及易疲劳的临床症状消失 扩大的左心室恢复正常 LVEF 59 4 4 BlaauwetalNethHeartJ2010 18 493 8 室性早搏心肌病的可能机制 任何情况下的改变 如心室起搏 室性早搏 甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降 室性早搏心肌病的临床特征 第二个临床特征 有频发室早症状的患者在若干年 约4 8年 之后会发生室性早搏性心肌病室性早搏导致心肌病只占少数室性早搏越频发 风险越高 室性早搏 20000 天是一个界限 室性早搏性心脏病的临床特征 第三个临床特征 左束支传导阻滞似乎更容易造成心肌损害5 5 Gertieetal Europace2008 10 998 1003 室早消融指征 频发室早 1万 24hHolter有明显自觉症状 药物无效或不愿服药希望根治消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病 IIb 非频发的室早 无症状者不属适应征 流出道室速 室早 流出道室速 室早 左室特发性室速 室早 束支折返性 左室特发性室速 室早 束支折返性 中后间隔 特发室颤室早 致心律失常右室心肌病 心肌梗死后室速 室颤 心电图P波消失 代之以紊乱的f波R R间期绝对不等 六 房颤 射频消融VS 药物治疗 维持窦性成功率50 65 1年后35 复发5年内30 以上因副作用停药 药物治疗 PAF 1st70 80 10 recur 2nd 90 CAF 1st60 80 30 recur 2nd80 85 射频消融 导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制ThekeyreportonthePVstory HaissaguerreMetal NEnglJMed1998 339 659 666 起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生 城乡结合部 学说 SaitoetalJCE2001 肺静脉腔 肌纤维 LA 内膜 PV 外膜 L