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第十七章心血管病人手术的麻醉Chapter17Anesthesiaforcardiovascularsurgery 概述1 发病率随年龄的增长而增高 而冠心病 Coronaryarterydisease ischaemicheartdisease 发病率上升最明显 2 心脏与大血管病分先天性 congenital 与后天性 acquired 两大类 3 这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管手术 4 心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素 心血管病的性质 房缺或F4等 严重程度 受累脏器功能 全身情况 非心血管病对全身特别是对循环的影响 手术创伤的大小 大型手术循环干扰大 术者及麻醉者的水平 监测条件 第一节麻醉前评估与准备一 麻醉前评估 一 心功能分级 以运动量耐受程度划分 对运动量的耐受屏气试验对麻醉耐受 级耐受日常体力活动后无心悸 气 30S良好促 级对日常体力活动有一定不适感 20 30S较好 处理正确 自限运动量 级活动受限 只能胜任轻微体力活10 20S差动 活动后心悸气促明显 级完全不能耐受日常体力活动 甚 10S极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸 二 危险因素评分 Goldman 估计非心脏手术危险性9因素计分法 1 术前有充血性心衰体征11分 如奔马律 颈静脉压 2 6个月内发生过心肌梗死10分3 室性早搏 5次 分7分4 非窦性心律或房性早博7分5 年龄大于70岁5分6 急诊手术4分7 主动脉瓣显著狭窄3分8 胸腹腔或主动脉手术3分9 全身情况差3分合计 53分 Goldman评分根据计分多少分为4级 级良好0 5分 级较好6 12分 级差13 25分 级极差 26分 死亡病人半数在此级 三 常规和特殊检查1 心电图是常用的常规检查 如室早 5次 分或多源性 RonT 室颤 完全性房室传导阻滞 HR 40次 分或因梗死后出现 应装起博器 2 心胸比值 0 7属于高危征象 3 leftventricularejectionfraction EF 0 4 leftventricularend diastolicpressure 18mmHg 2 4kPa dyskineticwallmotionandcardiacindex 2 2L m2 indicatethepoorfunctionofleftventricular 四 心脏病的病情特征1 先天性心脏病 congenitalheartdiseases 紫绀型 cyanotic 比非紫绀型的危险性大 左向右分流量 lefttorightshunts 大小不同 如分流小 风险不大 分流大 严重肺高压 pulmonaryhypertension 可致心衰 CHF 有右室流出道梗阻者 如F4可因恐惧 缺氧后致漏斗部痉挛 心停 2 瓣膜性心脏病 valvulardisease 与性质 严重程度 心肌损害程度 有无心衰 肺A受累情况有关 如重度二尖瓣狭窄 心肌肥厚 左心衰 肺A高压 危险大 重度主动脉病变可引起猝死 3 冠心病 coronaryarterydisease 有无心绞痛 严重程度 是否有过心梗 有无并发症 目前心功 一般认为心梗6个月之内不宜择期手术 6个月后手术再梗率降低 4 高血压 hypertention 有无重要器官受损及严重程度 如心 脑肾等 二 麻醉前准备 一 总的要求 尽可能改善病人的心脏功能和全身情况 对合并症予以治疗和控制 注意精神方面的准备 二 调整心血管治疗用药 chronicdrugtherapyofcardiacdisease 1 洋地黄类药物 digitalisglycosides 主张术前24 48h或当日停用 低血K 毒性致心律失常原因术中留有余地2 受体阻滞药 adrenergicreceptorblockingagents 和钙通道阻滞药 calciumchannelblockers 不主张术前停药 可调整用药 3 抗高血压药 antihypertensivedrugs 一般不主张在术前停药 4 利尿药 diuretics 一般主张术前停用利尿剂2 3天或调整 注意补钾 PREIOPERATIVEPOTENTIALDRUGSADVANTAGESDISADVANTAGESDigitalisglycosidesInotropiceffectArrhythmiasControlofventricularresponseExacerbationofhypokalemiatorapidatrialrates AdrenergicLesstachycardia dysrhythmiasBronchospasm lessresponsetoreceptorblockersandhypertention stimulantsCalciumchannelControldysrhythmiasReducedresponsetoinotropesblockersPreventcoronaryarteryspasmandvasopressorsReducehypertentionAtrioventricularconductionblockPeripheralvasodilationafterCPBAntihypertensionLesshypertensionDruginteractionsdrugsPeripheralvasodilationafterCPBDiureticsProbablynoneHypokalemia hypovolemiaAntiarrhythmicSuppressionofdysrhythmiaEnhancedtoxicitywithchangesdrugsinPHandelectrolytesAspirinReducedriskofthrombosisIncreasedriskofexcessivebleeding 三 麻醉前用药1 消除焦虑紧张 又要避免呼吸 循环抑制 2 针对心血管病特点的用药 第二节心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则一 基本要求麻醉过程平稳 循环状态稳定 通气适度 保持心肌的氧供需平衡 麻醉深浅适度 既达良好镇痛又不抑制循环 能将应激反应控制在适当水平 术中不出现知晓 二 根据病情 全身情况 精神状态 手术范围 麻醉水平和条件进行麻醉选择 1 处理得当 全麻并不比非全麻危险性大 2 非全麻的选用或与浅全麻复合 有利之处 骶麻对循环影响小 急性左心衰 用硬外麻 前后负荷 3 全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能 吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制 异氟醚抑制较轻 氧化亚氮可增加肺血管阻力 静脉麻醉药中芬太尼等影响较小 目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药 芬太尼10 20ug kg 1 为主的静吸复合麻醉 肌松药中有维库溴胺及阿曲库胺对心率无影响 三 全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反应 除常用方法外 加适量芬太尼 氟哌利多 硫酸镁 短效的钙通道和 受体阻滞药 操作熟练与轻巧 四 各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关 五 维持呼吸道通畅 合理通气 避免缺氧与二氧化碳蓄积 低PaCO2 4kPa 可使冠脉收缩与痉挛 六 输血输液适当 纠正酸碱失衡 合理使用血管活性药物 七 避免和及时处理心律失常 八 不同手术应根据其特点 在麻醉中按其血流动力学要求处理 二尖瓣狭窄应避免心动过速 二尖瓣关闭不全则轻度增快心率 九 加强监测 及时处理 第三节高血压病人的麻醉原则 高血压 hypertension 是以体循环动脉压增高为主的临床综合征 临床上高血压分为二类 原发性高血压 essentialhypertension 又称高血压病继发性高血压 secondaryhypertension 症状性高血压 血压水平的定义和分类见表 血压水平的定义和分类 WHO LSH 根据高血压病人的特点 强调以下几个方面 1 详细评估病人的病情至少两次非同日静息状态下血压值 应连续三次的平均值 rangeoftheBPthroughtheday 应排除 白大衣综合征 whitecoathypertension 了解器官受累的程度 2 认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平WHO的降压目标为 中青年 130 85mmHg 老年人 140 90mmHg 至少150 90mmHg 对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理3 术前应充分镇静 同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 如腰麻一般不宜用于高血压病人 氯胺酮可使血压显著升高 心率增快 一般不宜用于高血压的病人 4 麻醉管理比麻醉选择更为重要 麻醉期间血压下降不宜超过原来的20 预防全麻药 椎管内麻醉 低血容量和体位改变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高在使用影响血压的药物时 应采用滴定 titration 的方法 5 注意输血输液 维持内环境稳定6 嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论 第四节非直视心脏及大血管手术 Closedheartoperations 的麻醉一 慢性缩窄性心包炎 chronicconstrictivepericarditis 手术的麻醉 一 病理生理由于结核等炎症所致 心包的纤维化 使心脏的正常舒张和充盈严重受限 心肌在早期呈废用性萎缩 晚期纤维化 收缩力明显减退 循环时间普遍延长 总循环血容量增加 血流淤滞于各脏器 只能依靠增快心率来提高心输出量 二 麻醉处理1 术前应尽可能改善全身情况2 麻醉中应使心肌受到最轻的抑制 氯胺酮或泮库溴胺有利 静脉给药应警惕循环时间长的特点 以麻醉性镇痛药为主 慎用吸入麻醉 防止低血压和心动过缓 3 术中注意 避免心包过份绷紧 心脏移位 心包逐步显露和切除 宜头高位 并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭 如解除下腔V部位缩窄前15 用洋地黄 心肌情况差的病人勿过分剥离 4 适当控制输液量 一般不必输血 应根据CVP输液 5 防治局部刺激引起的心律失常 室性 应ECG监测 6 注意术中 术后的呼吸管理 血气监测 二 急性心包填塞 Acutecardiactamponade 手术的麻醉 类似缩窄性心包炎 发作急骤 进行性加重 情况危急 心包内压力增高是影响心室充盈的主要因素 机体的主要代偿机制为交感神经系统的兴奋 麻醉处理原则1 保持或加强原已存在的代偿机制 2 对心肌缺血需待心包填塞解除 循环稳定后处理 3 紧急处理 心包腔减压 输血 输液 给氧 正性肌力药物等 后按心功能差的病人施行麻醉 需用足量肌松药 其他麻醉药减量 4 心脏破孔修补后血压不宜维持过高 三 动脉导管未闭 Patentductusarteriosus PDA 手术的麻醉 一 病理生理肺动脉水平左向右分流肺血流量增加左室代偿性作功 左室容量负荷增加肺动脉高压 动力性 器质性 左室肥厚 扩大 右室后负荷增加左心衰 右室肥厚 扩大 双向或右右心衰向左分流 二 麻醉处理1 非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰 故与一般胸内手术基本相同 无差异 2 注意在必要时降低血管内压力 控制性降压 采用ATP 硝酸甘油 硝普钠 建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂 出血 3 PDA病人血容量高于正常人 应注意防治导管结扎后的高血压 4 对年龄大 重度肺动脉高压患者 或并发假性动脉瘤 感染性心内膜炎及合并心内畸形者 宜在体外循环下施行手术 四 冠状动脉旁路移植术 Coronaryarterybypassgrafting CABG 的麻醉 过去均在中度低温体外循环下进行 现可在不停跳非体外循环下进行 一 术前病情估计主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面 1 心绞痛 anginapectoris 稳定劳力型 stableangina 相对风险较小不稳定型 包括卧位心绞痛及恶化劳力型 unstableangina 有ECG改变变异型 冠状痉挛 variantangina 剧烈活动不发作 休息反之2 心脏功能分级情况 有无心肌梗死 myocardialinfarction 3 心电图24小时动态监测可提高心肌缺血检出率 心梗6小时内手术 否则应延缓手术 4 左室功能 EF 0 4为心功能 级 0 25为心功能IV级 LVEDP 18mmHg 左心功能差 超声心动图 放射性核素检查等 5 冠状动脉造影多发病变特别是主干或主要分支病变在临床上最危险 窦房结动脉 窦房结梗死 房性失常右冠A 后壁梗死 房室结缺血 阻滞6 周围血管疾病冠心病伴颈A狭窄术后易致神经系统损害 左室功能差用主动脉球囊反搏 血管是否病变 了解肾血管和肾功能情况 二 术前药物治疗原则是增加冠状动脉血流与减少心肌氧耗 而以后者为主 如 受体阻滞药 钙通道阻滞药 可减少氧耗 增加氧供 硝酸甘油一类药目前仍是心绞痛对症治疗的传统用药 另外强心甙类药物也常用 目前有用非强心甙类强心药 使用正性肌力类药应注意时机 使用不当可加重心肌缺氧 三 麻醉处理1 原则 精神方面的准备 尽可能保持心肌氧供需之间的平衡 注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素 HR LVEDV 冠脉灌注压 Hb PaO2等有关 适当减少心室壁张力 心率和心肌收缩力 2 麻醉时的监测 1 ECG监测 特别注意ST段的改变 2 血流动力学监测 除常规监测外 对左心功能欠佳者可置飘浮导管 以获得心排血量 肺毛细血管楔压等血流动力学数据 3 心肌耗氧情况监测 一般用心率收缩压乘积 RPP 正常 12000 3 麻醉注意事项 1 麻醉药物的选择 无一药物有明显优越 在于使用中根据病人的具体情况 药理 目前最常用全麻 以麻醉性镇痛药为主的静脉全麻 合并使用胸段硬膜外有优越性 2 安置好必要的监测后才开始诱导 3 维持循环稳定 有利于减少术后心梗的发生率 4 应避免过度通气或CPB时PaCO2过低 致冠脉痉挛 5 切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术步骤 加深麻醉 6 加强监测 及时处理各种异常 7 注意CPB中病人情况的变化 采取相应措施 BP 可用硝普钠 五 大血管手术 aorticsurgery 的麻醉 包括主A 颈A 肾动脉等 主要讨论主动脉瘤 Thoracicaorticaneurysms 手术的麻醉 一 麻醉前评估1 瘤体直径越大 破裂的可能性越大 一般直径 5cm即应手术 2 常发生在老年人 多有合并症 特别是冠心病 二 麻醉选择1 腹主动脉瘤病人情况可 连硬 两部位 T9 10 L2 3 病人情况差 全身麻醉 吸静复合 手术难度大 心肺功能差 可考虑连硬 浅全麻 无论采用何种方法 应尽量缩短阻断血运时间 减少脊髓缺血时间 2 胸主动脉瘤 可用全麻 低温 血管旁路分流术 3 根部 升部和弓部主动脉瘤 宜在全麻 体外循环 常用深低温 体外循环有多种方法 如股 股转流 等 较复杂的其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环下进行 深低温停循环 1小时 三 手术期间血流动力学变化阻断部位近端 血流量骤增 导致外周阻力 左室后负荷增加 CO LVEDV LVEDP增加 阻断部位远端 血流量骤锐减 静脉回心血量减少 心功能差者很难耐受 开放后 原缺血部位反应性充血 回心血量减少心排减少 血压下降 措施 阻断前降压 血管旁路分流 开放后增加容量负荷 四 麻醉处理1 选择麻醉方法时应考虑手术的难易 组织能耐受缺血的限度 满足阻断循环后无血区以外脏器和组织所需血流灌注 2 监测与心脏手术病人基本相同 注意心肌和脑保护 3 注意血流动力学变化和血容量的补充与调整 出血是术中最主要最严重的并发症 4 保护肾功能要注意维持适当的尿量 5 警惕 肠系膜牵拉综合征 为前列腺素释放所致面部潮红心动过速血压下降 第五节直视心内及大血管手术 Openheartoperations 的麻醉一 先天性心脏病心内直视手术的麻醉 一 病理生理1 充血性先天性心血管畸形 左右心腔间有缺损存在或在主 肺A间有通道存在 左向右分流如房缺 Atrialseptaldefect 室缺 Ventricularseptaldefect PDA ASD 右室容量负荷不同程度加重 肺动脉高压和右心衰 左室作功增加VSD 分流量大者 肺血灌注量过大右室负荷过重肺顺应性下降 呼吸功能 肺动脉高压 右向左分流 紫绀 右心衰 2 紫绀性 Cyanotic 先天性心血管畸形 肺血流不足 如法四 肺动脉瓣狭窄 体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂后进入主动脉 如完全性肺静脉畸形引流 完全性房室通道 单心室 大动脉共干 体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉 如大A转位 二 麻醉处理1 主要为小儿 术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理麻醉前用药 肌注 吗啡0 05 0 2mg kg 1 东莨菪碱0 01mg kg 1或阿托品0 02mg kg 1 苯巴比妥钠1mg kg 1 口服 咪唑安定0 5mg kg 1 氯胺酮10 12mg kg 1 紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解 2 对心功能不佳或血流动力不稳定者 一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉 必要时辅以吸入麻醉 氯胺酮对紫绀性先心病可增加体循环阻力 减少右向左分流有利 3 左向右分流者 肺血流量增多 可加快吸入麻醉的诱导 而静脉麻醉因药物在肺内的再循环而减慢 相反 肺血流减少 吸入减慢 右向左分流的静脉麻醉加快 4 注意维持循环稳定 小儿不能耐受心率减慢 体循环阻力 可增加左向右分流 体循环阻力 则增加右向左分流 肺血减少 5 合理进行通气 提高PaO2和适当降低PaCO2 有助于降低肺血管阻力 对肺血流过高或肺充血者 宜提高通气压改善肺顺应性 6 避免气泡进入循环 7 注意监测 ECG CVP IBP ACT等 注意体外循环过程中及其后的麻醉管理 二 心脏瓣膜手术的麻醉 一 二尖瓣狭窄 MS Mitralstenosis 1 病理生理 MSisrheumaticinoriginandusuallyfollowsaprolongedcourseofdevelopment 正常成人二尖瓣口面积 MVA 为4 6cm2轻度狭窄 MVA为2 6 1 5cm2中度狭窄 1 5 1 1cm2重度狭窄 1cm2 1 血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有关 当MS时 左室舒张期负荷不足 其代偿机制为升高左房压 即升高跨瓣压差来维持心输出量 多数病人左室功能正常 2 心率增快时将严重减少左室充盈 其代偿机制为相应增加跨瓣压差 LAP LVEDP 左房压的急剧增高可导致急性肺水肿 3 慢性的LAP增高 肺静脉压上升 肺血量上升 肺血管水份渗漏增多 肺顺应性下降 呼吸功增加和呼吸困难 肺静脉压高压 肺毛细血管平均压和肺动脉病情进展升高肺血管出现器质性改变 肺动脉高压进行性加重 右心负荷加重 右心扩大 肥厚 右心功能不全或衰竭 亦可出现功能性三尖瓣关闭不全 4 难适应体循环阻力的波动 难耐受过多的液体负荷 约半数以上有心功能不全 阵发或持续房颤 2 麻醉处理 1 在血流动力学方面的要求 从各方面避免心动过速 控制输液 保持合适的血容量 严密监测 避免加重肺高压 2 术前已有房颤者 洋地黄类药应继续使用至术前 3 及时而有效地控制心率增快 入室时因焦虑紧张 给吗啡 吸O2 洋地黄等 术中 受体阻断剂 术中新出现的房颤可用电复律等 4 对肺动脉高压的加重应积极处理 如PGE1 NO 米力农等 5 对低血压的处理 补充血容量 及早使用正性肌力药物 6 术前已有心衰者 瓣膜置换后易出现 低心输出量 低心排 应及时采用心肌正性肌力药 多巴胺 增加心肌收缩力 并采用血管扩张药 硝普钠 减轻后负荷 然后逐渐脱离体外循环机 7 术后根据情况采用一段时间的机械通气支持 8 重症病人可进行飘浮导管 肺动脉微导管或左房压监测 二 二尖瓣关闭不全 MI MR MitralInsufficiency MitralRegurgitation 1 病理生理 1 左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房 向前射出的每搏量减少 左室收缩期容量负荷过重 2 无论急慢性 心肌耗氧量的增加较少 3 慢性MI 轻者可多年无症状 随病程进展 左室扩大 代偿性偏心性心肌肥厚 左房扩大 有高度顺应性 多有房颤 肺血管病变轻 右室轻度负荷过重 亦可有重度肺血管病变 心肌收缩力呈不同程度的进行性降低 成人一旦出现肺充血症状示返流量大而心肌收缩力已受损 4 急性MI 心率增快 心肌收缩力增强及左室扩大 代偿 左房压明显升高 肺静脉压 肺动脉高压和右室负荷过重 易致肺水肿和急性右心衰 5 每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小 如适当减少体循环压力则向前每搏量增加 CI LAP及LVEDP 返流量减少 2 麻醉处理 1 血流动力学方面的要求 轻度心率增快对这类病人有利 但不适用于冠心病及二尖瓣脱垂者 维持低的体血管阻力可改善心功能 但应避免血压过低 2 麻醉药与肌松药的选择应考虑血流动力学方面的要求 合理应用血管扩张药 如选泮库溴胺 依托咪脂 异氟醚等 3 直接动脉测压有重要意义 左房测压 飘浮导管监测 4 左室功能正常的急性MI 在瓣膜置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心输出量 慢性MI病人 在瓣膜置换术后仍需维持较高的LVEDV 才能维持适当的心输出量 因而需要维持较高的左房压 三 主动脉瓣狭窄 AorticStenosis 1 病理生理正常成人主动脉瓣口面积 AVA 为2 6 3 5cm2 正常射血时间为0 25 0 32s 通过主A瓣口的流速为250ml s 1 正常主动脉瓣口的跨瓣压平均为2 4mmHg 0 27 0 53kPa 每搏量 44 5 AVAcm2 平均跨瓣压差 射血时间 1 AS的AVA减少 左室收缩期压力负荷过重 代偿性的左室壁向心性肥厚 2 轻度及中度AS病人心肌收缩力正常 一般活动时无症状 重度狭窄或中度狭窄的老年人心肌收缩力下降 心衰 在尚处于代偿状态时 LVEDP处于适当的高水平 如LVEDP正常示血容量不足 3 左室被动充盈速度较正常人为慢 舒张晚期的心房收缩的主动充盈作用较常人为大 保持窦性心律至为重要 肺血管病变和肺动脉高压