上矢状窦、横窦外伤及手术损伤的处理 终极版.docVIP

静脉窦损伤一、 概述颅内静脉窦损伤出血是颅脑损伤中的一种特殊类型，最常见的损伤是上矢状窦，其次是横窦，其他静脉窦损伤极为少见。上矢状窦为引流大脑半球血液的最主要途径，损伤造成闭塞时，可产生严重的神经功能损害。上矢状窦损伤是一种较为常见的颅脑创伤，可单独发生或并发于颅脑的其他创伤，由于静脉窦无肌层并受周围组织固定，损伤后窦壁坚韧不易回缩或塌陷，易致汹涌的致死性大出血，常规的电凝止血方法往往难以奏效，甚至适得其反。在整复骨折或去除骨折片时，若处理不当，可引起致命性大出血，因此，临床上通过术前CT扫描及时诊断、评估上矢状窦损伤和出血情况及熟悉局部解剖，正确开颅骨窗邻近静脉窦，正确地操作各种器械，谨慎打开颅骨则可减少静脉窦损、及时正确止血是抢救此类患者的关键。二、 诊断1、疑诊：（1）、外伤（重物击打、异物嵌入或刀砍伤）：静脉窦附近的颅骨如额顶骨粉碎、凹陷性骨折和枕骨骨折致上矢状窦（最多见 分前中后1/3段）、横窦、乙状窦、海绵窦、窦汇、岩上窦、下矢状窦等处闭合性或开放性损伤。研究认为位于前1/3段者多无明显症状；中1/3段者可出现运动或感觉障碍，如单下肢或双下肢或三肢上运动神经元瘫痪，可伴小便障碍；后1/3段者以颅内压增高表现为主，肢体瘫痪少见。因此，如果颅顶部直接暴力、开放性骨折和异物嵌插性损伤患者出现上述临床症状，应考虑到上矢状窦损伤的可能。而丁建军等认为出现以下几点应高度怀疑静脉窦损伤：开放性颅脑损伤，伤口经过静脉窦，伴大量出血者；跨静脉窦的凹陷性粉碎性颅骨骨折；跨越上矢状窦中部的骨折伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫，三肢瘫或四肢瘫；枕骨骨折出现良性颅内高压。（2）、医源性损伤：肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。2、确诊：头颅CTA或全脑血管造影（DSA）了解有无解剖变异（乙状窦、横窦缺如或上矢状窦经窦汇延伸到枕骨大孔边缘，向外斜入颈静脉球部，优势横窦或乙状窦）。一、 手术适应症及禁忌症1、适应症：（1）开放性颅脑损伤、颅骨凹陷性骨折损伤静脉窦后急剧活动性出血，伴颅内血肿，或无活动性出血伴静脉回流障碍，引起严重颅内压升高或重要功能区损伤。（2）医源性损伤：肿瘤、脓肿、囊肿及寄生虫等病变位于上述颅骨周围或附近。2、禁忌症：（1）失血性休克伴循环趋于衰竭，未获休克纠正；（2）重型颅脑损伤，生命中枢功能紊乱，呈濒危状态；（3）术前准备不足，无充足血液准备（2000ml/备血），手术条件不足（如人工血管、大隐静脉等需血管吻合者）；（4）伤口感染化脓者；（5）骨折片嵌入静脉窦后2/3，而未引起活动性出血或颅内压升高，临床症状轻者。二、 手术并发症1、术中、术后大出血或巨大血肿导致患者死亡。2、静脉窦血栓形成（原有血栓未彻底摘除，术后血栓增大或术中静脉窦阻断时间过长或修补技巧欠佳）或空气栓塞（大量气体进入静脉窦，术中体位过高）。3、术后感染。三、 处理1、术前准备： a、患者家属生理、心理及经济准备充分；b、影像学检查 急诊手术：开放性颅脑损伤或手术医源性损伤最好至少有一张CTA图片。非急诊手术：完善头颅DSA。了解全身其他地方有无复合伤、致命伤。术前充分估计上矢状窦损伤的可能性，如中线部位有骨折或，：（1）开放性颅脑损伤，伤口经过静脉窦，伴大量出血者；（2）跨中线部位或静脉窦的凹陷粉碎性骨折；伴或不伴跨中线硬膜外血肿，伴或不伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫，三肢瘫或四肢瘫，均高度怀疑静脉窦损伤；（3）枕骨骨折出现良性颅内高压。应高度怀疑上矢状窦损伤， c、备血 术前常规备悬浮红细胞、血浆甚至血小板总共至少20003000ml。d、准备双吸引器、动力系统（尤其是磨钻）、动脉瘤夹、自动牵开器、显微镜、颞肌筋膜、骨蜡、明胶海绵及耳脑胶、人工静脉窦或大隐静脉、蚊氏血管钳。2、手术步骤：d、建立深静脉通道，备术中多通道快速输血。加强抗休克治疗。e、体位：仰卧位（上矢状窦）、侧俯卧、头部抬高1530（横窦、上矢状窦后1/3）。f、麻醉 急诊气管插管全身麻醉，静吸复合全麻+术中控制性低血压(采用控制性低血压；收缩压控制在8090mmHg(1mmHg0.133kPa)，平均动脉压控制在60 mmHg以上，维持1-2h，术中出血量明显减少，术野清晰利于手术操作。术中无明显脑缺氧征象，术后无不良反应。本项至关重要)。2、术中处理g、清洗消毒 勿拔出嵌入创道内骨片、异物等避免大出血。因手术检查及操作过程中可发生大量出血，可引起或加重休克。故应先作压迫，等待血压回升及具备快速输血条件时再作探查。h、头皮切口：头皮切口以常规开颅为基础加上对骨折和静脉窦损伤后需处理的估计范围。（1）开放性粉碎凹陷性骨折 扩大原切口，充分暴露损伤区；（2）闭合性矢状窦或横窦损伤 直切口、S形或马蹄形切口。i、嘱麻醉师行甘露醇脱水+控制性低血压、取出动脉瘤夹及双吸引器，备好颞肌筋膜、明胶海绵、耳脑胶。k、充分暴露所需范围的颅骨，对于凹陷性骨折在周围钻孔，咬除正常颅骨，暴露硬膜，小心掀起窦壁上的骨碎片，出血立即用棉片压迫。显露破损静脉窦 以破损静脉窦为中心，一边用明胶海绵垫硬膜外层，神经剥离子分离硬膜与颅骨粘连，一边用咬骨钳、铣刀磨钻环状咬一圈，咬骨时应轻柔，勿以摇动、用力提拉、强行撬开等方式充分显露静脉窦损伤区的远近端及两侧硬膜，窦两侧各穿两针4号线（非1号线），备出血时拉拢缝线止血，神经剥离子从周围到中心游离碎骨片，双吸引器吸住汹涌大出血的静脉窦，立即用叠好的明胶海绵、棉片及手指压迫止血，拉拢两端缝线，必要时动脉瘤夹协助止血，再小心从周围掀起脑绵，显露窦破口形态、大小等，在窦破裂两侧的最小范围，各穿两针4号线（非1号线），并用指压、动脉瘤夹等阻断静脉窦（横窦、乙状窦等）20分钟出现脑肿胀为主侧的原则决定静脉窦修补法。一、据损伤不同，取不同的静脉窦修补法。1、上矢状窦前1/3或非主侧横窦：动脉瘤夹阻断血流10min无脑膨出，剪断断端两侧硬膜，电凝桥静脉，弯小圆针两侧双线分别结扎。2、上矢状窦后2/3或主侧横窦损伤：上矢状窦中、后部，直窦，窦汇及主侧横窦损伤，不能结扎，应尽量恢复其通畅。尽可能用自体大隐静脉、人工血管补片、国外特制硬硅胶导管（外形呈螺纹状，内壁光滑）直接与静脉窦做永久性重建吻合。上矢状窦大部分损伤或完全断裂（手术简要步骤）：血管移植静脉窦重建术（1）显微镜下，以10u/200ml的肝素液经T管冲洗窦腔防临时通路形成血气栓，T型管重建：先暴露裂口，放入T型管，再行血管吻合。（2）移植修补上矢状窦：双吸引器吸净静脉窦断裂处血块，继而将静脉移植段套在一段粗细适当的导管上，排净空气，将导管两端裸露部分插入窦腔，套紧静脉移植段控制出血，开始吻合近段，再吻合远端，当吻合至最后3-4针时暂不结扎缝线，剪断环形结扎线，拔出套管，最后结扎吻合口缝线。吻合方式如影响中央沟静脉，应考虑大隐静脉与中央沟静脉端端吻合，或与其他脑表面静脉做侧端吻合自体静脉先用一静脉窦导流管植入矢状窦防静脉窦继续大出血，取一段移植的自体静脉其远端固定于一50ml注射器针头，保持静脉方向并可扶持住静脉，先在一侧做连续缝合，对侧则行间断缝合，在拔除导流管后打结固定，完成修补。3、静脉窦壁破裂1）、窦壁破口0.15cm伴弥漫性出血、颅底静脉窦损伤或窦未破裂且窦壁广泛出血：先吸除裂口或其他处的出血，观察清楚裂口的形状，主要用明胶海绵+棉片、带蒂肌筋膜等压迫止血10min，或可用EC胶和筋膜粘连压迫或可吸收止血纱布压迫止血。去掉棉片，再用冲洗球冲洗，若仍不能止血，可去除压迫物，选择性电灼周围导静脉。2）、静脉窦边缘破口小，裂口0.152.15cm且创面尚整齐的静脉窦损伤：考虑能压迫止血和直接间断缝合的明胶海绵/泰绫/肌筋膜片/脑棉覆盖裂口压迫10min止血。松开无出血即为有效，窦两侧小针细线（1号或20线缝合56针打结防止断线或硬膜撕裂）间断或连续缝合、或8字缝合于明胶海绵上防滑脱，边缝合边退脑压板，EC胶封闭，吊于两侧，仍可保持静脉窦通畅。3）、静脉窦边缘小口，但不能缝合：明胶海绵或肌片覆盖于硬膜与颅骨之间的硬膜外损伤处，小针细线悬吊缝合；如裂口稍大，明胶海绵覆盖止血，移去压迫再出血可重新压迫，迅速扩大骨窗，显露静脉窦两端，动脉瘤夹夹闭，缝合筋膜于硬膜上4-6针止血。4）、静脉窦裂口参差不齐、难缝合时：肌浆、肌筋膜片覆盖于裂口压迫5min不出血，丝线将筋膜片边缘间断缝合于硬膜上。缺损较大者予筋膜修补再覆以明胶海绵或可吸收止血纱布加以固定，或将硬膜反折缝合至对侧硬膜上，有渗出处用EC胶粘连。5）、静脉窦裂口大、边缘不整齐，且有缺损，不宜用外物填压或缝合时：应采用翻转临近的带蒂硬膜瓣或大、小脑镰瓣加以修补首先用强力吸引器将局部血液吸尽，基本看清裂口，迅速分离伤口，在11.521.0cm处切开硬膜，翻转180，对两断裂处缝合压迫止血，外加明胶海绵和肌肉片填塞，6）、静脉窦裂口长且压迫不能止血者，裂口不整齐但能全部显露时：先修整静脉窦裂口后，用5-0或7-0缝合线2-3mm间隔的间断缝合。技巧：双吸引器吸血，缝合时下垫小脑压板，边缝边退脑压板，并看有无血栓并取出。缝合后硬膜表面覆盖明胶海绵压迫止血。裂口长，全部显露不能，可采用骨梁悬吊法，沿窦两侧用缝线穿过硬膜，颅骨下面置长条明胶海绵或泰绫后，将两侧缝线成对结扎于颅骨上。4、骑跨横窦、窦汇的硬膜外血肿。枕部受伤多合并颅脑混合性损伤。由于对冲伤导致额额部血肿或脑挫裂伤使病情变化大，容易出现颅内压急剧升高，小脑扁桃体疝及中枢性呼吸循环衰竭，术中可采用跨骨瓣开颅清除血肿，骨瓣复位。该方法有以下优点，直视下消除血肿，方便止血，避免横窦受压。本组中8例骑跨横窦、窦汇病例均采用该术式治疗，术后血肿无复发，其中1例因广泛脑挫裂伤，复查CT见弥漫性脑肿胀，短期内死亡。5、对于骨折片或异物嵌入静脉窦和凹陷性骨折。1）、对于伤口小，血运较好，有一小块或无骨碎片嵌插入窦内，污染较轻者，多采用跨中线骨瓣开颅，该方法属常规开颅，术后颅骨缺损机会少，避免第二次开颅修补颅，同时皮瓣大，便于剪取帽状腱膜修补矢状窦和硬脑膜。本组例采用延长切口骨窗入路，术后无颅内感染，例采用跨中线骨瓣开颅，充分显露受损矢状窦，便于彻底清创和矢状窦的修补。2）、可在骨折片刺入部位，异物嵌入处，凹陷性骨折片及异物周围的颅骨，在静脉窦两侧硬膜上预先缝线，并准备好稍大于裂口的肌筋膜片，移除刺入窦内的骨片或异物，迅速将手指把肌筋膜片压向裂口，把两侧缝线结扎固定，通常可达到控制迅速大出血，修补裂口的目的。本组1例患者清除粉碎性骨折片后发现后矢状窦上多处损伤出血，由于颅骨缺损不能行骨桥悬吊，因多处出血，压迫时止血效果不理想，填塞物不慎进入窦内，勉强压迫止血后患者术后昏迷加深，复查CT见弥漫性脑肿胀，次日死亡。3）、颅骨缺损的处理：较大碎骨片可用EC胶粘合并与骨瓣塑形，修补骨窗，小骨碎片去除。凹陷性骨折可将骨瓣连凹陷区完整取下，翻转后用骨锤将其锤平，然后后还纳。线形骨折可连同骨瓣取下，钻孔用丝线结扎固定，骨碎片及骨瓣均用庆大霉素盐水（16万u：100ml）浸泡30min消毒。骨折严重，骨碎片多及污染严重者予以完全清除。6、毗邻矢状窦的肿瘤治疗Meirowsky早在1953年就将上矢状窦分为前1/3，中1/3和后1/3三区并一直沿用至今。1、中央沟静脉之前的上矢状窦损害，可予以结扎，肿瘤位于上矢状窦前1/3者，不论矢状窦闭塞是否完全，可根据术中需要，将矢状窦与肿瘤一起切除以达到根治目的，由于此区的回流静脉多能代偿，而且静脉引流区属非重要功能区脑组织，所以不会造成严重的神经功能缺失症状。2、上矢状窦中1/3脑膜瘤术前均应进行DSA或MRA、MRV检查，对手术方案的制定至关重要。既可判断上矢状窦是否已完全闭塞，大脑上静脉上否与其它静脉窦形成吻合交通，又能了解肿瘤的供血情况以及肿瘤与引流静脉的位置关系，还可同时进行术前颈外供血动脉的栓塞以减少术中出血。目前对中1/3的矢状窦旁脑膜瘤的治疗尚存有较大争议，但近来的观点认为矢状窦的切除与重建固然降低了术后复发率，但手术难度大，增加了术后并发症和神经功能缺失的发生率，有些功能缺失甚至是严重和永久的，所以出于对术后病人神经功能的考虑，主张应尽量地切除肿瘤并保留矢状窦的完整， 3、位于后1/3的肿瘤，由于该区矢状窦引流大脑半球前2/3的绝大多数血液，且不易形成完全的静脉吻合，损伤后可造成难以控制的脑水肿、永久性偏瘫或昏迷等严重并发症，因此不论是否受肿瘤侵犯造成闭塞，术中均应予以保留。4、如上矢状窦已完全闭塞且大脑上静脉已与其它静脉窦形成吻合交通，术中受肿瘤侵犯的矢状窦可与肿瘤一起切除。5、矢状窦受肿瘤侵犯但并未闭塞者，肿瘤主体切除后再处理受累的矢状窦，取出侵入窦内的肿瘤，尽量切除受侵及的窦壁并进行必要的缝合与修补，矢状窦应予以保留，术中应保证矢状窦的通畅。如DiMeco等2004年报告了108例上矢状脑膜瘤的手术治疗经验，主张如矢状窦部分侵犯则应矢状窦切开尽可能多地切除肿瘤，如果矢状窦已完全闭塞，则可切除受侵犯的矢状窦，无需进行矢状窦的重建。对手术后复发的肿瘤可选择再次手术切除或伽玛刀治疗。强调的手术要点：1、术前DSA检查非常重要，可判断上矢状窦是否已完全闭塞，大脑上静脉上否与其它静脉窦形成吻合交通，并了解肿瘤的供血，肿瘤与引流静脉的位置关系，如肿瘤以颈外动脉为主供血，术前颈外供血动脉栓塞可减少术中出血。2、手术切口跨中线，骨瓣应超出肿瘤范围，硬膜切开时应避免脑表静脉受损伤，因有时静脉在硬膜内有较长距离的潜行，切开硬膜时易损伤这些静脉。3、避免桥静脉损伤，桥静脉汇入矢状窦处最易受牵拉撕裂伤，术中应尤其注意，局部贴敷止血绵或明胶海绵并减少静脉牵拉可减少其损伤机会。4、沿肿瘤表面分离蛛网膜，如肿瘤已侵及脑皮质软脑膜，则蛛网膜间隙消失，此时脑皮质受损伤的机会将会明显增加。5、所有肿瘤都不再追求完整切除，应瘤内分块切除，再仔细分离切除瘤壁可减少脑组织损伤，利于肢体运动功能的保留：先行肿瘤附着处切除可减少肿瘤供血，再用CUSA行肿瘤内分块切除减小肿瘤体积，直至肿瘤壁变薄变软后仔细从脑组织上分离下来，如此反复交替进行，直至肿瘤主体成分完全切除。显微手术步骤：麻醉医生结束麻醉后台下巡回护士会进行导尿，因为开颅术一般时间会比较长（脑室腹腔分流，钻孔引流除外）。洗手护士会准备刷手，打包等准备工作。协助助手铺无菌单准备上台。根据医生习惯的不同有的会用20毫升注射