母婴保健技术服务执业许可.doc

母婴保健技术服务执业许可申请书产前诊断项目报告单位 主管部门 报告日期： 年 月 日审批日期： 年 月 日登记号广东省卫生厅二六年七月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部产前诊断技术管理办法及其配套文件、广东省卫生厅产前诊断技术管理办法实施细则及其配套文件。二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。三、本申请书一式12份，复印时请用A4纸，并于左侧订成册。四、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目），母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）副本及复印件， 有关医师的母婴保健技术考核合格证（产前诊断项目）复印件；2、申请开展产前诊断技术服务项目的母婴保健技术服务执业许可的申请文件；3、开展产前诊断技术服务的可行性报告；4、开展产前诊断技术服务的组织结构、人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；5、开展产前诊断技术服务的规章制度；6、开展产前诊断技术服务的相关技术规范；7、医学伦理委员会人员名单；8、未具备分子遗传诊断能力的机构，还应当提交与具备分子遗传诊断能力的大学、科研等单位签订的合作协议书；9、网络组织建设，应提交与相关单位签订的合作协议书。10、首页须附提交材料的文件目录。若本申请书及所附材料有电子版请一并提交。申请单位名称医疗机构代码类别妇幼保健院（所、站）（ ） 专科医院（ ） 综合性医院（ ） 其他（请注明： ）单位地址邮编 联系电话传 真法人代表联系电话人员情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号电话产前诊断服务项目遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传 健康教育专职兼职有合格证，无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：人员情况遗传咨询负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：医学影像负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：生化免疫负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：细胞遗传负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：人员情况（续）分子遗传负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：健康教育负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：其他人员姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点场所情况遗传咨询门诊诊室 平方米卫生标准 类独立候诊室 平方米卫生标准 类检查室 平方米卫生标准 类超声影像检查室诊室 平方米卫生标准 类诊室 平方米卫生标准 类生化免疫实验室检验室 平方米卫生标准 类生化免疫室 平方米卫生标准 类细胞遗传实验小手术室 平方米卫生标准 类接种培养室 平方米卫生标准 类标本置备室 平方米卫生标准 类实验室 平方米卫生标准 类暗室 平方米卫生标准 类洗涤室 平方米卫生标准 类分子诊断实验室试剂贮存/准备室 平方米卫生标准 类样本制备室 平方米卫生标准 类核酸扩增室 平方米卫生标准 类核酸产物分析室 平方米卫生标准 类其他产科门诊室 平方米卫生标准 类宣教室 平方米卫生标准 类设备配置情况名称有（数量）B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站（图文管理系统）细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照像设备超净工作台二氧化碳培养箱普通离心机恒温干燥箱自动纯水蒸馏器恒温水浴箱普通电冰箱倒置显微镜附显微照像设备荧光显微镜分析天平恒温培养室普通天平生化免疫室紫外分光光度计荧光分光光度计酶标仪PH计半自动分析仪电泳仪其他计算机网络组织情况协作机构名称以往开展此项工作情况开始日期产前诊断年均例数其中产前筛查机构年均转送例数因产前诊断而终止妊娠年均例数产后随访年均例数工作流程图：医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日 医疗机构意见：负责人： 公章 年 月 日 上级主管部门签署意见：负责人： 公章 年 月 日 省级专家组评审意见： 专家组签字： 年 月 日省级卫生行政部门审批意见初审人员意见 负责人： 年 月 日主管处室意见 负责人： 年 月 日主管厅领导意见 负责人： 年 月 日核准登记事项登记号 医疗保健机构类别名称地址 邮编 法定代表人（主要负责人）所有制形式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目 核发母婴保健技术服