特殊房颤患者的抗凝治疗-.ppt

泰兴市人民医院陈震 特殊心房颤动患者的抗凝治疗 亚洲房颤患者特点和风险评估体系 房颤患者的抗凝推荐 目录 01 02 特殊房颤患者的抗凝推荐 03 与非亚洲患者相比 亚洲房颤患者的卒中风险更高 房颤卒中导致的死亡率高达20 致残率约60 1 3预计到2050年 亚洲房颤患者总数将达7200万 其中290万有卒中风险4 1 GladstoneDJetal Stroke 2009 40 235 40 2 TomitaHetal JStrokeCerebrovascDis2015 24 2613 8 3PereraKS VanasscheTetal Stroke2016 47 2197 202 4 ChiangCE etal ThrombHaemost2014 111 789 97 与非亚洲患者相比 亚洲房颤患者的出血风险更高 LipGY etal IntJCardiol 2015Feb1 180 246 54 亚洲房颤患者的大出血和颅内出血发生率均高于非亚洲患者 我们可以做什么 抗凝药物给中国人群带来的益处 CHA2DS2 VASc评估卒中风险 WolfPA etal Stroke1991 22 983 8 CHADS2评分为0分的患者卒中的发生风险并不低 研究显示 CHA2DS2 VASc评分在预测缺血性卒中方面优于CHADS2 HAS BLED评估出血风险 Circulation ArrhythmiaandElectrophysiology 2012 5 312 318 HAS BLED评分 3分提示出血风险高 但并不妨碍使用OAC 应定期评估和随访此类患者可纠正的出血危险因素 SAMe TT2R2评分 Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 高血压 糖尿病 冠心病 心肌梗死 外周动脉疾病 充血性心力衰竭 卒中病史 肺病 肝脏和肾脏疾病 评分为0 2分预示患者对VKA反应良好 而评分 2分则预示患者接受VKA治疗实现良好TTR的可能性较低 SAMe TT2R2评分 Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 非瓣膜性房颤 根据卒中和出血风险选择抗凝治疗方案 Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 HAS BLED评分 0 2 3 低危 高危 纠正危险因素定期评估和随访 卒中风险 出血风险 D 达比加群 R 利伐沙班 A 阿哌沙班 E 依度沙班 亚洲房颤患者特点和风险评估体系 房颤患者的抗凝推荐 目录 01 02 特殊房颤患者的抗凝推荐 03 不推荐阿司匹林用于房颤卒中预防 HoC W etal Stroke2015 46 23 30 与达比加群治疗组相比 接受阿司匹林治疗的房颤患者的缺血性卒中和颅内出血风险更高 CHA2DS2 VASc 4 1 1 5 HAS BLED 2 2 0 9 NOAC优先于华法林 ConnollySJ etal NEnglJMed2009 361 1139 51 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 91 GrangerCB etal NEnglJMed2011 365 981 92 GiuglianoRP etal NEnglJMed2013 369 2093 104 在NOAC的大型RCT研究中 NOAC的颅内出血发生率均低于华法林 治疗窗窄药物 食物相互作用广泛TTR较差颅内出血风险高 卒中预防疗效不劣于华法林颅内出血风险低 NOAC 华法林 不同剂量的NOAC WangK L etal HeartRhythm2016 13 2340 7 RR 0 62 95 CI 0 45 0 85 P 0 003 RR 0 55 95 CI 0 38 0 79 P 0 001 与低剂量NOAC相比 标准剂量NOAC显著降低卒中 全身性栓塞风险38 显著降低缺血性卒中风险45 亚洲房颤患者特点和风险评估体系 房颤患者的抗凝推荐 目录 01 02 特殊房颤患者的抗凝推荐 03 房颤合并冠心病的抗凝治疗 1 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 2 ConnollyS eal Lancet2006 367 1903 1912 3 KirchhofP etal EurHeartJ2016 37 2893 2962 17 DAPT对于预防支架内血栓形成必不可少 但是不能有效预防卒中1 2 N OAC对于卒中预防是必须的 但是他们本身并不适用于预防新发冠脉事件 尤其是急性 亚急性冠脉事件1 3 最新ESC房颤指南推荐发生ACS事件和 或支架置入后使用至少1种抗血小板药物联合 N OAC抗栓治疗至12个月1 3 RE DUALPCI 达比加群双联治疗显著降低ISTH大出血和TIMI大出血发生率 18 ISTH大出血定义 致命 重要器官 包括颅内出血 临床导致上血红蛋白 Hb 下降 2g dL的明显的出血 TIMI大出血定义 致命 颅内出血 临床上导致血红蛋白 Hb 下降 5g dL的明显的出血 ARR 绝对风险下降 D110 150 DT 达比加群110mg 150mg双联治疗 W TT 华法林三联治疗 ISTH 国际血栓形成与止血学会 TIMI 心肌梗死溶栓治疗CannonCPetal NEJM August27 2017 DOI 10 1056 NEJMoa1708454 CannonCP 2017ESC Aug27Oral 5 0 9 2 5 6 8 4 1 4 3 8 2 1 3 9 HR 0 52 95 CI 0 37 0 74 P 0 001 HR 0 64 95 CI 0 43 0 94 P 0 02 HR 0 37 95 CI 0 20 0 68 P 0 002 HR 0 51 95 CI 0 28 0 93 P 0 03 TIMI大出血事件 ISTH大出血事件 发生事件的患者比例 D110 DTn 981 D110 DTn 981 W TTn 981 D150 DTn 763 W TTn 764 W TTn 981 W TTn 764 D150 DTn 763 RE DUALPCI 达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗 19 CannonCPetal NEJM August27 2017 DOI 10 1056 NEJMoa1708454 CannonCP 2017ESC Aug27Oral CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 13 7 13 4 HR 1 04 95 CI 0 84 1 29 非劣效性P 0 005 发生事件的患者比例 死亡 血栓事件 MI 卒中或全身性栓塞 非计划内的血运重建的复合终点 达比加群双联治疗 2个剂量合并 n 1744 华法林三联治疗 n 981 PCI ACS出院后1年内的抗栓治疗策略和管理 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 20 DES 药物洗脱支架 A 阿司匹林 C 氯吡格雷 PCI ACS后的长期抗栓治疗 1年 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 21 2017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推荐PCI或ACS后12个月时停用任何抗血小板药物仅在冠脉事件风险非常高的患者中推荐使用一种抗血小板药物联合 N OAC治疗12个月以上 早期 例如6个月时 转换到NOAC单药治疗可能是缺血风险低且伴高危出血风险的稳定型心绞痛患者PCI术后的可替代方案 卒中病史的房颤患者的抗凝治疗 对于有缺血性卒中或TIA病史的患者 NOAC优于VKA 在缺血性卒中或TIA急性发病后 可根据 1 3 6 12日原则 启动NOAC对于有ICH病史的患者 OAC使用决策应个体化 高心源性栓塞风险 例如CHA2DS2 VASc 6分 低ICH风险患者 4 8周后可启动NOAC 低心源性栓塞风险 高ICH风险患者 不用NOAC Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 围手术期患者抗凝治疗 NOAC治疗患者接受计划内的外科手术 无需LMWH或UFH桥接 围手术期达比加群研究 中断达比加群而不用衔接治疗安全可行 DresdenNOAC注册研究 肝素衔接治疗并未减少心血管事件 反而导致大出血发生率显著升高 停用NOAC时间取决于肾功能和不同外科手术的出血风险 低出血风险手术后24小时可重启NOAC 高出血风险手术后48 72小时可重启NOAC Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 不需要停用抗凝治疗的手术操作 牙科手术拔牙1 3颗牙周手术脓肿切开种植牙 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 24 表皮手术 例如 脓肿切开 小面积皮肤切除 眼科手术白内障或者青光眼手术 无活检或手术操作的内镜 达比加群 阿派沙班 依度沙班 利伐沙班早晨服用 依度沙班 利伐沙班下午服用 需要在择期手术前24小时停服NOAC的手术操作 25 起搏器或者ICD植入 除非复杂的解剖结构 如先天性心脏病 内镜活检 前列腺或者膀胱穿刺活检 电生理检查或者导管射频消融 复杂的手术操作除外 非冠状动脉血管造影 达比加群 阿派沙班 依度沙班 利伐沙班早晨服用 依度沙班 利伐沙班下午服用 低出血风险 不桥接 手术当天 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 建议在择期手术前停服NOAC至少48h的手术操作 26 骨科大手术肝穿刺经尿道前列腺切除术肾穿刺体外冲击波碎石术 ESWL 在非常特殊的情况下考虑检测血药浓度 例如风险非常高的神经外科 心脏手术 严重肾功能不全 以及伴有诱发高水平NOAC血药浓度的因素ERCP 内镜逆行胰胆管造影 LMWH 低分子肝素 复杂的内窥镜手术 例如息肉切除术 需要括约肌切开的ERCP 脊椎或硬膜外麻醉 腰椎穿刺开胸手术腹腔手术 出血风险高的操作 复杂左侧消融 肺静脉隔离 某些室性心动过速消融 出血风险高且血栓形成风险增加的操作 达比加群 阿派沙班 依度沙班 利伐沙班早晨服用 依度沙班 利伐沙班下午服用 高出血风险 手术当天 不桥接 肝素 LMWH 考虑检测血药浓度 特殊情况 根据每个医院的流程 考虑术后血栓预防 术后 48 72 小时后重启 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 择期手术后恢复使用口服抗凝药物 强烈建议制定和实施不同手术环境下围手术期管理的常规指南和院内政策 JanSteffel etal EuropeanHeartJournal 2018 00 1 64 27 术后能够立即和完全止血的操作 术后6 8小时恢复 术后48 72小时恢复全剂量抗凝治疗可能导致出血风险大于心源性栓塞风险的操作 可考虑术后6 8小时开始预防血栓的治疗 并在有创手术后48 72小时 尽早 重新开始NOAC抗凝治疗 NOAC适应证 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 NOAC与华法令的替换 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 药物与NOAC的影响 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 APHRS指南建议选择抗凝方案时关注药物相互作用 与华法林相比 NOAC的一个主要优势是起效和失效时间可以预测且药物 药物相互作用较少 NOAC不应与强效P gp诱导剂联合使用 例如利福平 卡马西平 苯巴比妥和苯妥英钠 NOAC不应与强效P gp抑制剂联合使用 例如HIV蛋白酶抑制剂 伊曲康唑和酮康唑 依度沙班除外 达比加群主要 80 通过肾脏排泄消除 因此不受CYP450酶调节剂的影响 利伐沙班和阿哌沙班主要通过细胞色素P4503A4酶 CYP3A4 代谢 因此需谨慎使用调节CYP3A4的药物 Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 APHRS指南推荐中度CKD患者优选NOAC 根据CKD的严重程度选择不同的抗凝方案 Chiangetal JArrhythm 2017Aug 33 4 345 367 肾功能不全时NOAC的应用 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 肝功能不全时NOAC的应用 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 NOAC对凝血功能的影响 Europeanheartjournal2018Apr 39 16 1330 1393 7 不容忽视的事实 抗凝药物使用不足