下肢深静脉血栓诊治的最新策略ppt课件.ppt

VTE的诊治的最新策略 1 一 急性VTE的抗凝治疗 2 一 急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的发展历程 3 一 急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的分类 4 一 急性VTE的抗凝治疗 不同抗凝药的半衰期及清除方式 抗凝药的主要作用靶点有 因子 维生素K依赖的凝血因 因子 因子 即凝血酶 以及其他因子 由于 因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子 因此直接 因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效 也更具有市场潜力 最新 2011年 国际指南推荐的VTE早期抗凝药物 没有肝素诱发的血小板减少症HIT 肝素 UFH 低分子肝素 LMWH 磺达肝癸钠 fondaparinux 5 7天 5 二 急性VTE与血栓消除 6 二 急性VTE的血栓消除 抗凝疗法不能有效的消除血栓 而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应 同时伴随着血栓的机化 再通等病理生理变化过程会带来许多对人体不利的反应与影响 多项研究表明 在抗凝后的肢体近端DVT病人中约33 79 会发生静脉血栓后综合征 PostThromboticSyndrome PTS 33 病人会发生静脉瓣膜返流 23 病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良 ChronicVenousInsufficiency CVI CollinsR ScrimgeourA YusufS PetoR Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral orthopaedic andurologicsurgery NEnglJMed1988 318 1162 73 MasudaEM KesslerDM KistnerRL EklofB SatoDT Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis lysisofthrombianddevelopmentofreflux JVascSurg1998 28 67 74 7 8个随机研究表明 适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比 血栓消除率为63 vs22 高出3倍 一组250例DVT 年轻人 治疗后7天的静脉造影结果 溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80 17 HirshJ LensingA Thrombolytictherapyfordeepveinthrombosis IntAngiol 1996 5 S22 S25 SchweizerJ KirchW KochR etal Short andlong termresultsafterthrombolytictreatmentofdeepveinthrombosis JAmCollCardiol 2000 36 1336 1343 二 急性VTE的消除血栓 8 JVascSurg2012 55 1463 73 9 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略 并被众多国际学者接受目前血栓的消除方法有多种 如 全身药物溶栓 机械碎栓 手术取栓和导管抽吸血栓等 而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇 KeithT Chan etal CommonIliacVeinStenosisandRiskofSymptomaticPulmonaryEmbolism AnInverseCorrelation JVascIntervRadiol2011 22 133 141 二 急性VTE的血栓消除 10 DVT 治疗消除血栓 11 三 腔静脉滤器的临床应用 12 三 腔静脉滤器的临床应用 急性肢体深静脉血栓 DVT 形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症 血栓脱落导致肺动脉栓塞 PE 血栓形成后综合症 PTS 近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系 William报道46 60 肺动脉栓塞与DVT有关 William Simon CurrentstatusofpulmonaryThromboembolicdisease Pathophysiology diagnosisi preventionandtreatment Ame H J1992 103 239 259 13 三 腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢 还是被拒绝 早在九十年代中期 作者的研究就表明 DVT病人中45 可以发生肺动脉栓塞 但多数无症状 致死性PE仅为4 并由此提出了无症状型 有症状型 致死型的肺动栓塞临床分型 同时我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念 张福先 肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨 中华呼吸和结核杂志2000 9 23 531 533 14 Lancet2012 379 1835 46 Pulmonaryembolismisthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandstroke 15 VTE的植入指征 JVascSurg2008 47 157 65 16 JVascSurg2008 47 157 65 IndicationsforIVCfilterplacement 17 JVascIntervRadiol2008 19 393 399 IndicationsforIVCfilterplacement 18 在没有DVTorPE病人 但有抗凝禁忌症病例中 应用腔静脉滤器被称为预防性滤器 在明确诊断VTE或PEorDVT病人而不能耐受抗凝的病例中 腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器 SaeHee BenjaminR Reynolds DeidraH Nicholas etal Institutionalprotocolimprovesretrievableinferiorvenacavafilterrecoveryrate Surgery2009 146 809 816 19 绝对指征VTE 抗凝禁忌症VTE 抗凝并发症再发PE 抗凝VTE 无法进行抗凝 相对指征抗凝可能发生不良并发症漂浮的血栓肾细胞癌累及肾静脉溶栓或取栓手术心肺功能不良VTE 肿瘤VTE 烧伤VTE 怀孕 预防指征VTE 外科大手术VTE 创伤VTE 高风险的医疗活动 禁忌症慢性IVC闭塞IVC解剖异常IVC受压IVC无入路IVC无滤器释放部位 20 Chest2012 141 7S 47S 21 22 成年病人患有急性acuteproximalDVT oracutePE 伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受IVCfilter ClassI LevelB 2008年ACCP Grade1C 2 IVC后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续 ClassI LevelB 3 应用retrievableIVCfilters需要认真评估取出的时间窗ClassI LevelC 4 在抗凝的同时 recurrentPE IVCfilter应用是合理的ClassIIa LevelC 2008年ACCP Grade1C 23 TheAmericanJournalofMedicine2012 5 125 429 430 24 1979年 2006年 50的地区在美国IVC的临床应用被广泛增加 2006年应用92000 TheAmericanJournalofMedicine 2011 124 655 661 25 JVascIntervRadiol2008 19 393 399 永久滤器与临时滤器 26 四 在治疗急性VTE的同时 要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理 27 概念 髂股静脉压迫综合征 Iliacveincompressionsyndrome IVCS 泛指为在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫 管腔狭窄或闭塞 造成静脉回流受阻 并由此引发的一系列临床症状 May Thurner综合征 美国 Cockett综合征 欧洲 28 四 在治疗急性VTE的同时 要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理 现代观念认为 IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间 这种前后挤压现象长期作用和反复刺激 造成静脉周围长期炎性反应血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃 血管内膜增厚 最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞 29 30 病例一 女性 73岁 病史3天 31 RecommendationsforPercutaneousTransluminalVenousAngioplastyandStenting CDT PCDT orsurgicalvenousthrombectomy后对于有狭窄病变 Stent应用是合理的 ClassIIa LevelC 2 对于髂股闭塞病变 单纯行腔内血管成型而不应用stenting ClassIIa LevelC 3 应用iliacveinstentstoreduce治疗及PTSsymptoms和venousulcers ClassIIa LevelC 4 支架植入后抗凝将继续 ClassIIa LevelC 5 支架植入后对于有高血栓发生危险的病人 抗血小板结合抗凝是可以考虑的 ClassIIb LevelC 32 五 对于渡过急性期后的VTE病人我们将如何进行抗凝治疗 33 五 对于渡过急性期后的VTE病人 我们将如何进行抗凝治疗 关于VTE抗凝治疗的期限 传统观念认为至少要持续3 6个月 而国际上更有多种观点发表 如 2年 3年 8年等 但无论如何 所有泛指的硬性规定都是不够科学的 因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率 而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生 同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦 34 五 对于急性期后的VTE病人 我们将如何进行抗凝治疗 一组227例病人的国际随机研究表明 VKA应用6个月的病人与长期VKA应用相比 4年随访提示 再发VTE为20 7 vs2 6 出血发生率为2 7 vs8 6 何为理想而有效的抗凝期限呢 AndreaT East ThomasW Wakefield etal WhatistheOptimalDurationofTreatmentforDVT AnUpdateonEvidence BasedMedicineofTreatmentforDVT SeminVascSurg2010 23 182 191 35 五 对于急性期后的VTE病人 我们将如何进行抗凝治疗 现代观点认为 在急性VTE治疗的同时 确定其发生原因尤为重要 而在那些可以明确VTE发生原因中 能分为可消除因素和不可消除因素可消除因素中有 外伤 手术 制动 长途旅游 口服避孕药物等 不可消除因素中有 先天性高凝 抗凝血酶障碍 C与S反应蛋白缺陷 抗磷脂综合征 恶性肿瘤等 特发因素 不知原因 36 五 对于渡过期后的VTE病人 我们将如何进行抗凝治疗 当VTE渡过急性期后 复发主要原因 造成VTE发生的原因是否消失 急性期VTE的治疗是否及时和有效 由此我们认为VTE的抗凝治疗要视病人的具体情况来确定 而不应该一概而论新的抗凝策略被称为 个体化抗 IndividualizedAnticoagulationTherapy 37 五 对于渡过急性期后的VTE病人 我们将如何进行抗凝治疗 按照这种策略 对于那些由可消除因素所导致VTE的病人 抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失 如 外伤的愈合 渡过外科的围手术期 制动的解除等 这个时间段可能是2周 1个月 1年等 对于那些因不可消除因素所导致的VTE病人 如 先天性高凝 抗凝血酶等 抗凝治疗可以长期进行 甚至持续到终生 于那些没有查明原因的VTE病人 抗凝治疗可以持续6个对月 而后通过重新评估病人再做选择 38 VTE与外科手术 美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的264例VTE分析 DavidB Marmor GenoJ Merli DavidJ Whellan etal RelationshipofInferiorVenaCavaFilterUsageinPost SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists AmJCardiol2008 102 226 230 6 39 相应的出血 血小板减少症等并发症被顾及和担心 如何选择抗凝药物和把握应用时间 针对创伤病人VTE的主动预防 在血液动力稳定后24h 早期应用抗凝药物是安全 有效的 其出血并发症发生率 约在5 以内 是可以接受范围内 抗凝期限应该维持在 造成VTE的原因消除为止 3周 6周 3个月等 药物选择应该以安全 有效 方便为主 LMWH 因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂 因子抑制剂 40 7 VTE与儿童 GuyYoung Newanticoagulantsinchildren Areviewofrecentstudiesandalooktothefuture ThrombosisResearch2011 127 70 74 41 ThrombosisResearch 2011 127 70 74 儿童VTE有增加趋势 特别是中心静脉导管的广泛应用 42 Heparin 1 难于监测和控制 2 个体差异 疗效不同 3 HIT LMWH 1 HIT 2 长期应用 骨质疏松 VitaminKantagonists 1 难于监测和控制 2 受食物影响难于达标 3 年龄与剂量 4 难于应用 43 1 单点靶位作用 不消耗自体的凝血系统 而小儿自身的凝血系统是缺乏的 2 有效的抗凝作用 低出血的并发症 与肝素相比 3 可以预测的药力动力学4 对游离状态及结合状态的Xa因子均有效 因此对凝血部位和循环血液都发生作用 而Heparin LMWH仅对循环血液发生作用5 不会发生HIT 6 不受食物影响 而VitaminKantagonists是受食物影响的 44 肿瘤病人发生VTE是正常人的 倍 高危险性主要来源于针对肿瘤的治疗 如 化疗 激素疗法 血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等 约有20 的病人同时伴有VTE 而15 的肿瘤病人在治疗期间会发生VTE GeertsWH BergqvistD PineoGF etal Preventionofvenousthromboembolism AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines 8thedition Chest2008 133 suppl 381S 453S AgnelliG BolisG CapussottiL etal Aclinicaloutcome basedprospectivestudyonvenousthromboembolismaftercancesurgery AnnSurg2006 243 89 95 VTE与肿瘤 8 45 VTE与肿瘤 渡过急性VTE期的肿瘤病人 recurrentVTE是无肿瘤病人的2倍以上 因此长期的抗凝是必要的200例病人应用LMWH与VKA一年随访比较 recurrentVTE是6 versus16 出血并发症无区别 长期应用LMWH被推荐 HanssonPO SorboJ ErikssonH Recurrentvenousthromboembolismafterdeepveinthrombosis incidenceandriskfactors ArchIntMed2000 160 6 769 74 HullRD PineoGF BrantRF MahAF BurkeN DearR etal Long termlowmolecular weightheparinversususualcareinproximal veinthrombosispatientswithcancer AmJMed2006 119 12 1062 72 8 46 ThrombosisResearch127 2011 170 妊娠合并VTE是造成孕妇死亡的主要原因妊娠发生VTE是正常妇女的四倍妊娠期间盆腔静脉内膜受到损害激素的增加扩张血管 减慢静脉血流增大的子宫对盆腔的压迫以及解剖结构的变化自身保护的高凝状态持续分娩后六周 VTE与妊娠 9 47 在妊娠早期 6 12周 warfarin可以通过胎盘 造成胎儿软骨发育不全和面部畸形 在妊娠后期胎儿畸形率明显升高 肝素尽管不能通过胎盘 但疗效不佳 而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全 有效的 在哺乳期可以使用warfarin和肝素 RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists GreenTopGuidelines Thromboembolicdiseaseinpregnancyandthepuerperium acutemanagement London RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists 2007Alsoavailablefrom http www rcog org uk resources Public pdf gr