A抗心绞痛药PPT课件.ppt

抗心绞痛药AntianginalDrugs DEPARTEMENTDEPHARMACOLOGIE 1 一 概述 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状 是由于冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 表现 胸骨后及心前区阵发性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢 2 病理生理机制 1 心肌需氧 冠脉供氧 致心肌暂时性缺血缺氧 2 冠脉痉挛3 动脉斑块破裂4 血小板聚集 血栓形成 3 4 心肌缺血缺氧的原因心肌供氧与需氧失去平衡 心肌供氧 冠脉血流量 冠脉灌注压 侧枝循环 舒张时间 心肌耗氧 心肌收缩力 心室壁张力 心率 5 室内压 室内容积 心肌供氧与需氧的关系 冠脉血流 心肌收缩力 心率 心室壁张力 Arrhythmias 心肌缺血 胸痛 LVDysfunction 灌注压 血流量 侧支循环 6 I 常见临床症状 心绞痛 心肌梗塞 缺血性心肌病II 分型 劳累性心绞痛 体力活动时发病稳定型初发型恶化型 不稳定型 自发性心绞痛 无诱因 变化卧位型 变异型急性冠状动脉功能不全梗塞后心绞痛 混合性心绞痛 7 心绞痛的治疗方法 1 药物治疗 2 外科手术治疗 经皮冠状动脉成形术 PTAC 冠状动脉搭桥术 CABG 3 生物治疗 血管内皮生长因子基因 VEDF165 心脏注入 8 心绞痛的药物治疗 1 通过扩张血管 减慢心率 降低左室舒张末期容积 2 通过扩张冠脉 促进侧支循环 促进血液从新分配等 3 通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 4 通过抗冠状动脉粥样硬化 抗血小板聚集保护血管 5 通过改善心肌张力等 9 10 抗心绞痛药作用机制 舒张血管 心率 左室舒张末压 耗氧 舒张冠脉 促进侧支循环 血流重分布 冠脉供血 供氧 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 11 12 第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油 Nitroglycerin 硝酸异山梨酯 消心痛 戊四硝酯 单硝酸异山酯均为硝酸多元酯具高脂溶性 O NO2 发挥疗效的关键部分 13 硝酸甘油 Nitroglycerin 药理作用 1 舒张全身静脉和动脉 降低心脏前后负荷 舒张V 回心血量 前负荷 室壁张力 耗氧量 舒张A 左室后负荷和作功 耗氧量 2 改变心肌血液重分布 改善缺血区的灌注 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供3 抑制血小板聚集和粘附 抗血栓形成 14 抗心绞痛作用机制1 改变血流动力学 心肌耗氧量 扩张静脉 容量血管 降低前负荷 回心血量 心室容积 室壁张力 前负荷 心肌耗氧量 舒张动脉 阻力血管 降低后负荷 外周阻力 心脏作功 后负荷 心肌耗氧量 低血压时 反射性心率 心肌收缩力 耗氧量 治疗量时 总耗氧量 15 2 心肌血液重新分配 增加缺血的心内膜下区心肌血流回心血量 左室舒张末压 心室壁肌张力 心内膜血管阻力 穿壁血管灌注梯度 心内膜下区心肌血流 16 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管 促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区 改善缺血区的血流供应 降低左室充盈压 增加心内膜供血 回心血量 左室舒张末压力 左室肌壁张力 心内膜血管阻力 利于血液从心外膜流向心内膜缺血区 17 给药前 输送血管 阻力血管 侧枝血管 正常区 病变区 动脉硬化斑块 阻力血管扩张 18 给药后 输送血管 阻力血管 侧枝血管 正常区 病变区 动脉硬化斑块 19 20 供氧 需氧 硝酸甘油治疗结果 改善供氧 扩张冠脉 开放侧枝循环 改善病变区供血 心室壁肌张力 降低耗氧量 心脏做功 扩张静脉 扩张动脉 22 硝酸酯类 进入细胞 释出NO2 加H 还原生成NO与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟苷酸环化酶cGMP生成细胞内游离钙浓度 激活cGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张 舒张血管平滑肌的作用机制 23 1 脂溶性高 舌下含服 口腔黏膜吸收 生物利用度80 口服8 且可避免 首过效应 2 1 2min起效 持续20 30min3 不同类型心绞痛选用不同制剂 体内过程 24 防治各类心绞痛发作 稳定型首选 发作频繁 静滴 速效类 用以即时解除或缓解急性发作 坐位含服 卧位 回心血量 站位 体位性低血压 急性心肌梗塞 早期应用CHF 急性 静脉给药 慢性 长效制剂 强心药 长效类 预防发作 临床应用 25 不良反应及耐受性 扩张血管继发的不良反应 面部潮红 反射性心率增快 脑血管扩张 颅内压增高 搏动性头痛 体位性低血压 晕厥 眼内血管扩张 眼内压升高 青光眼禁用 26 机制 亚硝酸根离子 NO2 迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白 血红蛋白携氧能力下降 静脉注射亚甲蓝 美蓝 解救 使高铁血红蛋白还原为血红蛋白 高铁血红蛋白血症 27 第三节 受体阻断药 普萘洛尔 Propranolol 28 药理作用 普萘洛尔propranolol 29 药理作用 30 4 促进氧合血红蛋白解离 增加组织供氧 5 改善心肌代谢 增加糖代谢 降低耗氧 6 抑制血小板聚集 31 临床应用 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛 慎用 冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用 受体阻断 受体相对占优势 易致冠状动脉收缩 对心肌梗塞亦有效 梗塞面积 但心肌收缩力 慎用 32 心力衰竭 负性肌力 心室壁张力 支气管收缩症 变异性心绞痛 久用骤停 反跳现象 与维拉帕米合用 禁用或慎用 负性频率 负性肌力 不良反应及禁忌 33 第二节钙拮抗药 CalciumAntagonists 34 抗心绞痛作用 现尚不能取代硝酸甘油 降低心肌耗氧量舒张冠状血管保护缺血心肌细胞 临床应用 对稳定型 变异型及心肌梗塞都有效 35 对变异性心绞痛最有效 对老年患者尤为适用 稳定型心绞痛亦有效 急性心肌梗塞 能促进侧枝循环 缩小梗塞区与 受体阻断药合用 疗效相加 反射性心率加快 硝苯地平 Nifedipine 36 维拉帕米 异搏定 对变异性心绞痛 与硝酸酯类合用 对稳定型心绞痛有效 慎与 受体阻断药合用 均可显著抑制心收缩力及心传导系统 伴有心力衰竭 窦房结或房室传导障碍的心绞痛 禁用 37 地尔硫卓 Diltiazem 对变异性 稳定性及不稳定性心绞痛均可应用 其作用强度介于上述二者之间 38 联合用药 硝酸酯类和 受体阻断药合用 协同降低耗氧量 受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率 而硝酸甘油可缩小 受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力 硝酸酯类和CCB合用 扩血管作用增