ACC老高血压共识PPT课件.pptx

从共识角度解析老年患者的血压管理 ACC AHA2011老年高血压共识 2019 12 31 1 老年人群高血压流行病学高血压对老年人群心血管事件的影响老年人群高血压的药物治疗 主要内容 2 3 老年高血压指南制定背景 人群中 65岁老年人更容易受到高血压的影响在美国 65岁的人已经占到了全部人群的13 这些人群更容易发生靶器官损害和临床心血管事件 CVD 大部分的高血压研究都设定了年龄的上限 并且没有针对特定年龄阶段的药物治疗策略该指南制定目的是明确老年性高血压治疗的策略 4 中国老龄化人口比例居亚洲之首 人数比例 CVD是亚洲患者主要死亡原因 卒中死亡率高于白人 5 1999to2004NHANES调查 亚裔美国人高血压发病率较高 但认知率及治疗率较低 百分比 6 中国高血压患者特点 中国人对降压比白人更敏感 可能与中国人 肾上腺素能受体的变异相关香港的一些研究显示 与白人相比 高血压患者服用依拉地平后血压降低幅度更大 2019 12 31 7 日本高血压患者特点 日本人盐敏感性高于美国白人 与血管紧张素 醛固酮合酶的多态性相关 对低剂量 受体阻滞剂及钙拮抗剂血压反应更强ACEI相关的咳嗽比白人更常见依普利酮更有效降低高血压患者 包括低肾素高血压 SBP 8 高血压的患病率 1999 2004年 美国人 18岁 男性和女性 高血压患病率为27 患病率随年龄的增长而增长 大部分老年人患有高血压 13 9 高血压的认知率 治疗率和控制率 虽然与中年高血压患者相比 老年高血压患者更可能意识到他们的情况 并接受治疗 但是老年人BP的控制率较低 尤其是大于80岁的老年人 15 10 血压对年龄及人群的分布情况 15 SBP在人的一生中逐渐增加 虽然在中年末期 DBP峰值轻微倾斜 11 高血压亚型随年龄的分布频率 频率 Age yr ChobanianAVNEnglJMed2007 357 789 96FranklinSS etal Circulation1997 96 308 15 12 收缩压及脉压对冠心病的共同影响 任何SBP水平时 CAD风险随DBP减少而增加 P16 13 主动脉和大动脉高血压患病率随年龄增加具有显著的相关性 主要归因于衰老所产生的动脉结构及功能的改变自律失调老年人压力反射功能减弱及静脉机能不全的增加均可导致直立性低血压患病率升高 是除跌倒和晕厥外心血管事件的另一危险因素肾功能和阳离子平衡30 85岁之间 肾脏质量 特别是皮质降低了20 25 肾脏老化是肾小球硬化症和间质纤维化的进化式发展 这与肾小球滤过率下降及其他肾脏内环境稳定机制有关 老年人高血压病理生理学 14 老年人群高血压流行病学高血压对老年人群心血管事件的影响老年人群高血压的药物治疗 主要内容 15 血压水平与卒中 缺血性心脏病死亡风险相关 120 140 160 180 UsualSBP mmHg 80 89y 70 79y 60 69y 50 59y Ageatrisk Systolicbloodpressure ProspectiveStudiesCollaboration Lancet2002 360 1903 13 256 128 64 32 8 4 2 1 120 140 160 180 16 UsualSBP mmHg 卒中死亡率 绝对风险与95 CI 缺血性心脏病死亡率 绝对风险与95 CI 16 SHEP 主要终点的累积 致死性和非致死性 卒中率 随访 月 SHEPCooperativeResearchGroup JAMA1991 265 3255 64 5年降低36 p 0 0003 利尿剂 阻滞剂 n 2365 安慰剂 n 2371 累积卒中率每100个患者 25 17 SHEP 次要终点心血管事件和死亡率 全因死亡 主要CV事件 非致命MI和冠心病死亡 SHEPCooperativeResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 降低百分率 p 0 05 18 Syst Eur研究 致死性和非致死性卒中 致死性和非致死性心肌梗死 安慰剂组 药物组 风险降低42 随机分组后的时间 年 事件 100名患者 治疗组致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累积率 p 0 003 p 0 12 StaessenJA etal Lancet1997 350 757 64 收缩压 安慰剂组 1285 血压 mmHg 1758 2398 舒张压 979 705 药物组 2297 682 928 1235 1683 随机和随访 平均坐位收缩压和舒张压 随机分组后的时间 年 25 19 年龄及血压带来的风险 INVEST研究 更详细地分析了年龄的影响 研究对象 60岁 n 6 668 60 69岁 n 7 602 70 79岁 n 6 126 80岁 n 2 180 结果表明 70 79岁和 80岁 与收缩压 130mmHg相比 收缩压提高 分别为135和140mmHg 死亡 心肌梗死或中风的风险更低 每个年龄组呈 J 型曲线 事件危害比与正在接受收缩压和舒张压的治疗有关 27P 20 STOP 抗高血压治疗对于主要终点的作用 药物组 安慰剂 N 1627平均年龄 76 事件降低40 p 0 0031 时间 年 没有发生事件的患者百分比 Stroke Mi orothercardiovasculardeath Dahlofetal Lancet 1991 338 1281 1285 47 心血管意外76 致死性心血管意外43 死亡率 21 高血压对于心血管疾病的影响 高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死机率更高高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素高血压被认为是血管性痴呆和阿尔茨海默病的危险因素 22 老年人群高血压流行病学高血压对老年人群心血管事件的影响老年人群高血压的药物治疗 主要内容 24 老年高血压治疗原则 25 2011NCGC指南 高血压初始治疗推荐 55岁以上老年人推荐CCB作为初始治疗用药 除非水肿 不能耐受 或者心衰 心衰高风险 可改用噻嗪类利尿剂 黑人患者 CCB较ACEI降低合并CVD 卒中风险 CCB降低CHD HF风险与ACEI类似 2011NCGC指南 26 4 NeilRPoulteretal Lancet2005 366 907 913 5 Hypertension 2008Feb 51 2 393 8 P 0 0001 P 0 001 1 JAMA 2002 288 2981 2997 2 JuliusSetal Lancet2004 363 2022 31 3 BjornDahlofetal Lancet2005 366 895 906 ALLHAT VALUE CASE J vs 缬沙坦 vs 坎地沙坦 降压幅度 mmHg vs 赖诺普利 多个临床大规模研究一致证实氨氯地平降压更强效 27 诸多研究证实苯磺酸氨氯地平降压更平稳 1 ToshioOgiharaetal Hypertension 2008 51 393 398 2 JuliusSetal Lancet June2004 3633 RothwellPM etal LancetNeurol 2010May 9 5 469 80 随访期间至少有一次随诊 此血压水平的患者数量 28 OleLederballePedersenetal JournalofHypertension2007 25 707 712 161116 2124 给药后时间 小时 2 1 0 1 2 3 4 两组平均收缩压差值 mmHg 缬沙坦更有效控制血压 氨氯地平更有效控制血压 氨氯地平持久控制24小时血压 VALUE动态血压亚组 n 695 观察氨氯地平组 n 327 与缬沙坦组 n 332 清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况 29 FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 氨氯地平 硝苯地平控释片 氨氯地平更有效控制晨峰高血压 P 0 02 P 0 02 开放 交叉对照研究共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 SBP DBP 30 AJH1998 11 690 696 氨氯地平 80 90 75 70 9 10 11 13 12 14 16 18 20 22 24 6 舒张压 mmHg 一天中的时间点 15 17 19 21 23 1 2 3 4 5 7 8 85 95 100 105 非洛地平缓释片 氨氯地平更有效控制夜间血压 单盲 多中心 随机 平行对照研究216名轻中度高血压患者给予氨氯地平5 10mg 天或非洛地平缓释片 5 10mg 天 共治疗8周 31 络活喜10mgQDn 20 络活喜10mgQDn 20 硝苯地平控释片60mgQDn 20 非洛地平缓释片10mgQDn 15 清晨血压上升速度 mmHg H P 0 05vs治疗前 SBP DBP 硝苯地平控释片60mgQDn 20 非洛地平缓释片10mgQDn 15 MacchiaruloC etal CurTherResClinExp 2001 62 236 253 治疗前 治疗后 氨氯地平显著降低清晨血压升高速率优于其它CCB 32 140 135 130 125 120 115 01 02 03 04 05 06 0 年 133 9 133 2 125 5 121 2 氨氯地平组 n 1042 阿替洛尔组 n 1031 外周收缩压 平均差异 AUC 0 7 0 4 1 7 mmHg P 0 2 中心收缩压 平均差异 AUC 4 3 3 3 5 4 mmHg P 0 0001 收缩压 mmHg CAFE研究 2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者 中心动脉压可评估人群为2073例 氨氯地平 为基础的治疗方案组 n 1042 和阿替洛尔为基础的治疗方案组 n 1031 随访4年 ASCOT CAF 氨氯地平更多降低中心动脉压 WilliamsBetal Circulation2006 113 1213 1225 33 2011NCGC指南 CCB更好降低血压变异性 血压变异性是高血压患者独立的心血管预测因素 CCB看起来是抑制血压变异性最有效的治疗选择 NCGC指南 34 随访年数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 ASCOT BPV 110万个血压数值分析的结果氨氯地平显著降低个体间血压变异性 个体间SBP标准差 个体间SBP变异系数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 氨氯地平组 阿替洛尔组 随访年数 p 1 10 20 p 1 10 20 PeterMRothwelletal LancetNeurol2010 9 469 80 所有患者 个体间SBP的变异性测量的是每次随诊时不同个体之间多次测量的血压标准差 SD 和变异系数 SD 平均值 不同个体间血压变异性越低 则患者人群的个体间血压差异越小 血压波动范围越窄 对整体人群的血压控制更加可靠 35 注 每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性 SBP 即SBPSD 的差异P值 从基线到第5年随访时氨氯地平vs 赖诺普利分别为0 5 9 10 3 10 9 10 1 10 和1 10 氯噻酮vs 赖诺普利分别为0 5 7 10 1 10 2 10 2 10 和8 10 治疗组SBPSD Lancet2010 375 938 48 P 8 10 P 1 10 随访时间 ALLHAT 与ACEI相比 氨氯地平显著降低血压变异性 36 钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实 老年人的特点 动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍 单纯性收缩期高血压 老年患者 心绞痛左室肥厚颈动脉 冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压 钙拮抗剂适应症 37 指南对老年高血压患者适应症治疗的建议 38 多数患者需联合用药 大部分患者 需服用2种以上的抗高血压药 才能达目标血压 39 2011NCGC指南 高血压联合治疗推荐 根据降压治疗要求 应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB 除非水肿 不能耐受 或者心衰 心衰高风险 CCB不适合 改用噻嗪类利尿剂 ACEI CCB降低 致命或非致命 心梗风险 显著优于ACEI D 且试验期间 较少的研究药物被撤出 2011NCGC指南 40 大规模临床研究证实氨氯地平为基础联合治疗更有效降压 达标率高 氨氯地平 ACEI较其他联合组血压差值 mmHg 氨氯地平为基础联合治疗组与对照组平均血压的差值 氨氯地平为基础联合治疗组与对照组比较 p 0 0001 p 0 001 Dahl fBetal Lancet2005 366 895 906KennethJamerson etal NEnglJMed2008 359 2417 28 血压控制达标率 ACCOMLISH研究 血压控制目标为 140 90mmHg基线时血压控制率为37 3 41 ACCOMPLISH研究证实 氨氯地平 ACEI不增加 80岁高血压患者的终点事件 在ACCOMPLISH研究中 与HCTZ ACEI联合方案相比 氨氯地平 ACEI组降低CV事件相对风险21 绝对风险2 2 在ACCOMPLISH研究中 与 80岁的人群相比 氨氯地平 ACEI并不会增加 80岁高血压患者的终点事件 42 联合用药 在ACCOMPLISH研究中 高危高血压病人 平均年龄67岁 与贝那