临床麻醉监测指南(2009).doc

临床麻醉监测指南（2009）一、前言 临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围术期麻醉并发症的主要原因（10%）之一【1】。我们没有任何策略可以保证麻醉科医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉科医师可以通过加强监测，针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生【2-4】。 为了提高中国临床麻醉质量，保障患者安全，减少麻醉意外的发生，降低麻醉死亡率,中华医学会麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南【7-11】，结合当前我国经济条件、医疗设备现状和麻醉科医师队伍结构制定临床麻醉监测指南。二、临床麻醉监测指南鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配备参差不齐，中华医学会麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准；本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动。临床麻醉监测指南监测基本要求麻醉科医师必须在麻醉全程始终在岗。基本监测氧合、通气和循环应该得到连续监测评估。氧合 观察患者皮肤和粘膜色泽、脉搏血氧饱和度。通气 肺部听诊呼吸音、观察胸廓运动、呼吸囊活动。循环持续心电图显示、连续无创血压和心率,其监测间隔的时间原则上不 能超过5min、同时注意脉搏触诊、脉搏波波动、心音听诊。扩展监测可根据情况选择监测:尿量、中心静脉压、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、体温、脑功能、呼吸力学、血液生化、血气分析、肌松、凝血功能、肺动脉压、心输出量。 附注：（1）监测基本要求和基本监测是完成每个麻醉必须做到的；（2）本标准暂不适用分娩镇痛和疼痛治疗；（3）在转运、搬动过程中或急救现场或监测仪器出现故障时持续监测可允许有短时间的中断。麻醉患者从手术（监测）床搬到转运床时，麻醉科医师的首要职责是保护患者的头颈部和维护气道通畅；（4）某些临床麻醉过程中，麻醉科医师可以进行补充监测或采用其他可靠的监测手段来替代基本监测，例如体外循环期间采用血气分析替代常规通气、氧合监测；（5）任何监测设备和设施都不能取代麻醉科医师的临床观察和判断。三、麻醉期间生命体征监测 （一）麻醉科医师 1、在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有执业资格的麻醉科人员在岗。 2、麻醉科医师交接班过程应有足够的时间,接班麻醉科医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。 3、特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等）麻醉科医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者；必要时麻醉科医师可以要求手术医师暂停手术操作。4、在一些存在明显对麻醉科医师有害因素的条件下（如放射线），麻醉科医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。 5、麻醉科医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数,综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。 麻醉科医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。 （二）基本监测 在麻醉期间，所有患者的氧合、通气、循环状态等均应得到连续的监测评估，必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。 1、氧合 氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。 （1）吸入氧气浓度 麻醉期间，应该根据患者的情况吸入不同浓度的氧，必须保证供气源正确。 （2）脉搏血氧饱和度 低通气、气道梗阻、循环异常、设备故障等最终会引起机体缺氧。 麻醉期间，麻醉科医师必须认真观察患者皮肤、指甲或粘膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）；使用SpO2监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。 血氧含量与血色素和血氧饱和度密切相关，SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO2正常值为95%，SpO290%94%为失饱和状态，90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。 如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。 2、通气 （1）所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率，全麻患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常； （2）机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率，并使报警（包括气道高压、低压报警）功能正常。建议采用声光联合报警。正压通气时，气道压不宜低于 10cmH2O（防止通气不足或通气管路漏气）；不能高于 35cmH2O(防止压力性肺损伤)。 3、循环 （1）所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否缺血； （2）所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量； （3）所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间不超过 5min。低血压（通常收缩压180mmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。 （三）扩展监测 长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测，以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定。 1、体温 （1）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测； （2）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施； （3）对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测； （4）全麻术中温度测定：最常监测食道和鼻咽温度，其与大脑温度接近； 监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度，利于椎管内麻醉及镇静患者使用，但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响；皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是 36.837.2，除非临床需要人工低体温，手术中的中心温度不应低于 36。 2、尿量 可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循环有关）情况。术中尿量应维持在 1.0 mL.kg-1.h-1以上，必要时测定尿比重，了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测。 3、有创动脉压 通常经桡动脉置管，也可以经足背动脉置管测定有创动脉压，能实时了解动脉血压变化，也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力，动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。 4、呼末二氧化碳分压 全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PETC02)，当采用 PETC02监测时，应确保报警功能处于功能正常状态。PETC02的正常值为 35mmHg45mmHg，PETC02监测和呼吸 C02波型可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能。 5、中心静脉压 临床监测中心静脉压（CVP）用来评估循环血容量及右心功能。对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细胞瘤手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者,须行 CVP 监测。 CVP 正常范围为 412cmH2O(39mmHg),小于 4cmH2O(3mmHg)表示循环血容量不足,大于 15cmH2O(11.25mmHg)提示右心功能不全或容量超负荷。测定 CVP 应注意及时完成零点校正，CVP 的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。 6、失血量监测 机体正常的血容量对维持生命至关重要。外科手术时难免会有血液丢失，围术期机体失血量的评估极为重要，是围术期临床监测中不可缺少的一项内容。（1） 失血量的评估失血量的评估小量出血中度出血大量出血严重出血评估失血量（ml)40040080080012001600失血占血容量的80休克指数0.5111脉搏（次/分）正常或稍快100200120,细弱触不到脉压（mmHg)正常30更小小收缩压（mmHg)正常90600中心静脉压正常降低明显降低0尿量正常或稍少少尿无尿无尿末梢循环尚正常差衰弱不可逆 （2）失血量的测定 1）引流量、敷料重量测定法 失血量（ml）=术中吸引瓶内引流量 + 纱布含血量 + 手术冲水量 + 其他引流液体量（如羊水、尿液、腹水、囊液）。 引流瓶中引流量应该经量杯测定，纱布或敷料含血量即通过湿纱布或湿敷料重量与干纱布或干敷料重量差值换算得出，其血量按 1g 重量相当于 1ml 计算； 2）红细胞压积测定法红细胞压积（Hct）正常男性为 40%50%，女性 37%48%。术中失血，由于机体自身的代偿机制或输液治疗，使血液稀释，红细胞压积常降低。根据 Hct 推算出的失血量可按下列公式计算： 失血量（ml)= EBV 失血前HctEBV 代表估计血容量=K1身高（米） + K2体重（公斤）+ K3；其中男性K1=0.03669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性 K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。 3）血红蛋白测定法收集术中含血液的纱布、敷料等，清洗后测其血红蛋白（Hb）值，按公式计算：失血量（ml)= 通过测定患者体内血色素水平变化值，按公式计算： 失血量（ml)= EBV 代表估计血容量同上。 Hbi (g/L) 是手术前或上次测量的血色素浓度；Hbe (g/L) 是失血后测量的血色素浓度；Hbt (g) 是两次观察期间输入的异体血或术中回收自体血的血色素浓度。其中 1 个单位红细胞以含血色素 27g 计，回收自体血产生的血色素值(g) = 输入容量（L）测得的回收自体血血红蛋白含量(g/L)。 总之，麻醉科医师监测失血量应根据患者术前的整体状况(包括年龄、性别、肤色、口唇颜色)、术中生命体征的变化（包括 MAP、HR、SpO2、尿量）及其 Hb、Hct、血糖、凝血功能、电介质及其他特殊监测 (CVP、SV、CO、EDV、PAWP、 SVV、pHi) 的结果等多方面进行失血量的综合评估。 7、神经肌肉传导功能监测 术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或存在电解质失衡患者以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者应进行神经肌肉传导功能监测。 8、心排血量监测 心排血量(cardiac output，CO)是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量(SVHR),可反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力,指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。心排血量测定有无创和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测。静息 CO 正常范围是 4 L/min6L/min,心指数（心排血量/体表面积）正常范围为 2.53.5L.min -1.m-2， SV 为 6090ml。 9、脑功能监测 人脑的功能是最复杂和最精密的。围术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态，防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化是神经电生理监测，包括自发脑电和诱发脑电，如脑电图(EEG)、定量化脑电图(qEEG)，双谱指数(BIS)、脑电功率谱（PSA）、脑功能状态指数（CSI）以及诱发电位（听觉诱发电位和体感诱发电位）等。双谱指数是目前麻醉中应用最广的意识状态监测方法，BIS 以 0100 表示，BIS60 表明患者意识消失，BIS40表示麻醉过深。其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱(NIRS)、脑氧饱和度(rScO2)、经颅多普勒(TCD) 、有创和无创颅内压监测(ICP)等。脑功能监测参照 CSA 已经制定的术中知晓预防和脑功能监测专家共识。 10、超声在临床麻醉中的应用 食道超声（TEE）将超声探头置入食管内适当部位，从心脏的后方对心脏及大血管进行连续、无创检查，可对心肌舒缩运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监测。 11、其他监测 包括肺动脉压监测(见肺动脉导管临床应用指南)、凝血功能监测及其他血液生化监测等，根据临床需要必要时采用。参考文献1Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, et al. 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