呼吸机相关肺炎PPT课件.pptx

呼吸机相关性肺炎 李祥全 概念 气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎 撤机 拔管48h内出现的肺炎仍属VAP MV 4d内发生的肺炎为早发VAP 5d者为晚发VAP 早发VAP 敏感病原菌 晚发VAP 耐药病原菌 流行病学 机械通气患者发生率在10 33 之间 增加ICU住院时间 显著增加治疗费用 流行病学 VAP的菌群超过40 是由革兰氏阴性杆菌组成 耐药越来越多 aerobicEnterobacteriaceae 25 需氧肠杆菌 Staphylococcusaureus 20 金葡菌 Pseudomonasaeruginosa 20 绿脓杆菌 Haemophilusinfluenza 10 流感嗜血杆菌 streptococci 链球菌 危险因素 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜的形成 危险因素 广谱抗生素的应用是MDR性VAP的危险因素 microaspiration 微误吸 是误吸的常见类型 危险因素 胃肠道是常见的病菌库 吸入污染气溶胶引起的VAP较少 从其他器官转移而来的病原菌也少见 血源性的传播比例约为10 临床诊断 胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断 体温 38 或10 109或 4 109 气管支气管内出现脓性分泌物 需除外肺水肿 ARDS 肺结核 肺栓塞等疾病 临床肺部感染评分 临界 5分 微生物学诊断 革兰染色合格痰标本 每个低倍视野下的多形核白细胞 25个 上皮细胞 10个 经气管导管内吸引 EndotrachealAspiration ETA 定量培养 105CFU mL 经气管镜支气管肺泡灌洗 BronchoalceolarLavage BAL 定量培养 104CFU mL 经气管镜保护性毛刷 ProtectedSpecimenBrush PSB 定量培养 103CFU mL 微生物学诊断 病原学培养需要较长时间 有滞后性 目前逐步发展的分子生物学技术为及时诊断提供了便利 如PCR技术等 V 缩短机械通气时间 A 建立有效的机制 P 声门下插管 益生菌 洗必泰口护 选择性消化道去污 预防 不推荐常规更换呼吸机管路 ICU的纤支镜操作是VAP的独立危险因素 声门下吸引有助于减少VAP的发生 气管切开和VAP发生率无关 预防 床头抬高可降低VAP发生率 鼻肠管可以降低VAP的发生率 监测气囊压力可有效降低VAP发生率 21 的医护人员手上定植有革兰阴性菌 64 定植有金葡菌 洗必泰口护有助于降低VAP 因研究结果各异 不常规使用益生菌 集束化方案 抬高床头 每日唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 其他 口腔护理 清除冷凝水 手卫生 戴手套 翻身 治疗 早期治疗降低病死率 治疗参考本病区的病原学 初始经验性治疗选择单药 但是对于MDR 可选用联合用药 治疗 VAP抗感染疗程一般为7 10d 如患者临床疗效不佳 多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程 在病情稳定后 再使用抗生素一周 VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略 CPIS 6分者连续10 21d抗感染治疗 PCT的指导 血清PCT 0 25 g L时可不使用或停止使用抗菌药物 血清PCT0 25 0 5 g L或与治疗前相比下降幅度 80 可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物 血清PCT 0 5 g L或与治疗前相比下降幅度 80 可继续沿用原抗菌治疗方案 血清PCT 0 5 g L或高于治疗前水平 则应更换抗菌药物 革兰阴性杆菌VAP 耐药增加 治疗困难 病程明显延长 Pseudomonasaeruginosa 绿脓 P aeruginosahasthecapacitytodevelopresistancetoallVAPantibiotics Carbapenemresistance 耐碳青霉烯 hasbeendocumentedin16 1 28 4 ofUSnosocomialpneumoniaisolates P aeruginosaresistancetoantipseudomonalpenicillins e g piperacillin tazobactam哌拉西林他唑巴坦 15 6 19 1 andanti pseudomonalcephalosporins e g ceftazidime头孢他啶orcefepime头孢吡肟 9 5 29 4 isincreasinglycommon Pseudomonasaeruginosa 绿脓 Theaminoglycosidestobramycin 妥布霉素 andamikacin 阿米卡星 appeartoretaingoodindividualactivityagainstP aeruginosainsomestudies Colistin 多粘菌素 remainsactiveagainstP aeruginosa 98 99 6 susceptible Acinetobacterbaumannii 鲍曼 FrequentlyMDRandoftencarbapenemresistant Withresistancerateslessthan5 colistin 多粘菌素 appearsactive Resistancetominocycline 米诺环素 wasfoundin14 8 ofisolates Colistin minocycline andtigecycline 替加环素 mayretainactivity KlebsiellaEnterobacteriaceae 肺克 carrygenesencodingextendedspectrumbeta lactamases ESBLs demonstrablyhighercarbapenem resistancerates 6 9 11 5 Carbapenem resistantEnterobacteriaceae CRE werefoundin58centersin18Europeancountries comprising2 ofallEnterobacteriaceae fewornosafeandeffectivetreatments NewTactics Fosfomycin 磷霉素 Polymyxins 多粘菌素 Minocycline 米诺环素 Tigecycline 替加环素 Fosfomycin 磷霉素 blocksanearlystageinthesynthesisofpeptidoglycan 肽聚糖 acomponentofthebacterialcellwall Approximatelythreefourthsofcarbapenem resistantK pneumoniaeisolatesaresusceptibletoFosfomycin FosfomycinmonotherapyislessactiveagainstP aeruginosaandA baumannii withresistanceemergingrapidly Polymyxins 多粘菌素 Re emergedforthetreatmentofMDRGram negativebacteria includingP aeruginosa 假单胞菌属 Acinetobacterspp 不动杆菌菌属 E coli 大肠埃希 andKlebsiellaspp 克雷伯菌属 LackactivityagainstsomeotherGram negatives suchasProteus 变形杆菌 andSerratiaspp 粘致沙雷 Minocycline 米诺环素 Semisynthetictetracyclinederivative 半合成的四环素类 Liketigecycline minocyclinehasGram negativeactivity butyieldshigherbloodlevelsthantigecycline andgoodlungpenetration MinocyclineisactiveagainstsomeAcinetobacter 不动杆菌 andStenotrophomonasspp 寡养单胞菌 andsomeEnterobacteriaceae 肠杆菌 butnot Serratiaspp 沙雷菌 Proteusspp 变形杆菌 orP aeruginosa 绿脓杆菌 Tigecycline 替加环素 BroadGram negativeactivityincludingsom