嗜铬细胞瘤诊治进展PPT课件.pptVIP

1 嗜铬细胞瘤诊治进展 南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院 2 嗜铬细胞瘤 定义流行病学临床表现诊断治疗 3 嗜铬细胞瘤 pheochromocytoma 起源于神经外胚层嗜铬细胞的肿瘤 因其细胞内儿茶酚胺与重铬酸盐盐氧化反应呈暗黑色而得名分泌儿茶酚胺的肿瘤 可以是肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤 也可以是副交感神经瘤 神经节瘤 或神经细胞瘤等 4 发病率 虽然嗜铬细胞瘤是一种少见的继发性高血压原因之一 有报告指出它在高血压中所占比例低于1 但因其早发现和治疗而可治愈 需引起临床医师足够的重视有一组研究指出 嗜铬细胞瘤每年的发病率为0 8 10万 有一种尸检报告指出 约有半数的嗜铬细胞瘤死后才明确诊断 表明该瘤仍经常被漏诊 5 位于肾上腺者约占80 90 大多数为一侧性少数为双侧性或为肾上腺瘤与另一侧为肾上腺外瘤并存这种多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者肾上腺外嗜铬细胞瘤主要位于腹部 多在腹主动脉旁 约10 15 其他少见部位 肾门 肾上极 肝门区 肝及下腔静脉之间近胰头部位 髂窝或近髂窝血管处如卵巢 膀胱内 直肠后更少见 胸内 主要在后纵隔或脊柱旁 颈部 颅内 部位 6 髓质嗜铬细胞瘤产生去甲肾上腺素和肾上腺素 以前者为主极少数只分泌肾上腺素家族性者可以肾上腺素为主肾上腺外的嗜铬细胞瘤 除主动脉旁嗜铬体 zuckerkandleorgan 所致者外 只产生去甲肾上腺素 不能合成肾上腺素因为将去甲肾上腺素转变为肾上腺素的PNMT 苯乙醇N 甲苯转移酶 需要高浓度的皮质醇才能激活 只有肾上腺髓质及主动脉旁嗜铬体才具备此条件 激素分泌 7 合成儿茶酚胺的原料是酪氨酸 后者是从食物摄取或在肝脏中从苯丙氨酸转变而来 8 嗜铬细胞瘤可以产生多种肽类激素 其中一部分可能引起嗜铬细胞瘤中一些不典型症状面部潮红 舒血管肠肽 P物质 便秘 鸦片类 生长抑素 腹泻 血管活性肠肽 血清素 胃泌素 面色苍白 血管收缩 神经肽Y 低血压或休克 舒血管肠肽 肾上腺髓质素 等等 9 临床表现 症状头痛 多汗症 心悸 焦虑 震颤 恶心 呕吐 腹痛和胸痛 体重下降 呼吸困难 怕热 便秘 肢体感觉异常 抽搐体征高血压 持续性和 或发作性 直立性低血压 心动过速 心动过缓 尿后心动过速 苍白或陈红 震颤 Raynaud sphenomenon 甲状腺肿大 间歇性 发热并发症左心室功能不全 肺水肿 循环性休克 脑血管意外 麻痹性肠梗阻 10 Aide menoiretoimportantofphaeochromocytomas SIXHsHypertensionHeadacheHyperhidrosisHypomotilityofgutHyperglycemiaHypermetabolismRULEof1010percenthypermetabolism10percenthyperglycaemia10percentmalignant10percentextra adrenal10percentoccurchildrenFOURCsCholelithiasisCutaneouslesionsCerebellarhaemangioblastomaCushing ssyndrome 11 相关疾病 多发性内分泌肿瘤综合征IIa甲状腺髓样癌甲旁亢 增生 嗜铬细胞瘤多发性内分泌肿瘤综合征IIb如上所述Marfanoidphenotype内脏神经瘤 神经皮下综合征神经纤维瘤病vonHippel Lindaudisease毛细血管扩张性共济失调节结性硬化症sturge weber综合征多发性肿瘤三联综合征肾上腺外副交感神经瘤胃上皮样平滑肌肉瘤肺软骨瘤 12 VoHippel Lindaudisease VHL综合征 一种常染色体显性遗传肿瘤综合征症状CNS血管细胞瘤 视网膜血管瘤 肾细胞癌 内脏囊肿 嗜铬细胞瘤和胰岛细胞肿瘤这些病人中有25 35 有单侧嗜铬细胞瘤 15 20 有胰岛细胞瘤 13 Sturge weber综合征 Sturge 1987 和weber 1936 先后提出而得名可能是由于交感神经系统障碍引起血管扩张 但血管瘤之间所见黑色素难以内胚层畸形解释主要表现 面部血管痣早期出现癫痫发作面部血管痣的对侧偏瘫和发育不全乳儿期以后颅骨X线片上有双边形钙化 同时颅狭小征和颅骨增厚 14 诱发嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺的常见因素 自发性分泌运动弯腰压迫排尿排便腹部压迫麻醉诱导触摸肿瘤用劲如分娩期注射某些药物 组织胺 酪胺 胍乙啶 胰高血糖素 纳络酮 灭吐灵 氟哌多利 ACTH 细胞毒药物三环类抗忧郁药吩噻嗪类 15 假性嗜铬细胞瘤常见原因 焦虑状态高肾上腺素性原发性高血压绝经期血管舒缩不稳定状态高通气状态过度咖啡摄入戒酒综合征间脑性癫痫 自发性癫痫 自发性高反射状态甲状腺机能亢进 16 假性嗜铬细胞瘤常见原因 其他发作性高血压原因急性间歇性发热急性或慢性中毒脊髓痨危象可乐定 甲基多巴骤停 17 诊断 病史体检相关的实验室检查血 尿儿茶酚胺及其代谢产物测定药理试验影像血检查等同时还需排除继发性高血压的其他疾病 18 那些病人需作嗜铬细胞瘤的筛选检查 19 高血压呈阵发性表现 典型的三联征包括头痛 心悸和出汗顽固性高血压突出的血压不稳定在麻醉 手术或血管造影时严重的血压升高反应麻醉 手术 妊娠期不能解释的低血压嗜铬细胞瘤家族史 或相关的家族性疾病如MEN 2 神经纤维瘤或主动脉球 嗜铬体 肿瘤肾上腺偶发瘤特发性扩张性心肌病 筛选指标 20 血 尿儿茶酚胺及其代谢产物测定 直接测定尿儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸 VMA 甲氧基肾上腺素 MN 甲氧基去甲肾上腺素 NMN 对持续高血压及阵发性高血压的发作具有重要的诊断意义 但需正常高界2倍以上但需主要摄入咖啡 可乐饮料 L dopa 拉贝络尔 柳胺卞心定 心得安 四环素等可致假阳性结果 休克 低血糖 高颅内压等也可致内源性儿茶酚胺增高 21 传统的测定24h尿VMA 对嗜铬细胞瘤诊断敏感性只有60 而尿甲氧基肾上腺素测定的敏感性和特异性均可达90 而尿游离肾上腺素测定更好 对诊断家族性多发性内分泌腺瘤II和肾上腺髓质增生很有意义 血浆去甲基肾上腺素和肾上腺素测定对本病诊断的特异性达95 敏感性达85 尤其对那些血浆儿茶酚胺测定不高者 血浆肾上腺素增高和尿甲氧基肾上腺素排泄增高一般提示肿瘤来源于肾上腺 而去甲基肾上腺素分泌肿瘤常为很大的肾上腺肿瘤或副交感神经瘤 22 血小板儿茶酚胺测定 血小板能摄取和储存儿茶酚胺 因而测定血小板儿茶酚胺有利于嗜铬细胞瘤之诊断 尤其是对于那些血浆儿茶酚胺测定结果模棱两可可能有帮助血浆嗜铬粒蛋白A chromograninA 是一种酸性蛋白 它在交感神经末端囊泡中与儿茶酚胺一起合成和释放在一组37例嗜铬细胞瘤和74例其他类型高血压的研究中发现 对嗜铬细胞瘤诊断敏感性83 特异性96 24 抑制试验 使用于持续性高血压 阵发性高血压发作期 血压高于170 110mmHg或血浆CA水平中度升高时可乐定抑制试验酚妥拉明试验 25 可乐定抑制试验 原理 可乐定是中枢性a2 肾上腺素受体促效剂 抑制儿茶酚胺从中枢神经原释放 但对自主释放儿茶酚胺的肿瘤则无作用 26 方法 口服可乐定0 3mg 服药前和后1 2 3小时分别采血测定儿茶酚胺 CA 结果 非嗜铬细胞瘤病人口服可乐定后2 3h 血压下降 血儿茶酚胺抑制50 以上 或低于3nmol L 500pg ml 嗜铬细胞瘤患者瘤体分泌大量CA入血 不可被可乐定抑制 27 酚妥拉明试验 原理 Regitine为一种 受体阻滞剂 能阻滞肾上腺素及去甲肾上腺素的加压作用 嗜铬细胞瘤所致的高血压是由于分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素所致 故当嗜铬的高血压发作时 注射Regitine后 视血压下降情况 可与其它原因所致的高血压鉴别 28 方法 试验前一周不用任何降压药试验前48小时停用镇静剂或麻醉剂试验前0 5 1小时患者应卧床休息 周围环境应安静静脉缓慢滴注5 10 GS 以保持通道 然后每分钟测血压一次 直至血压平稳 当血压持续在170 110mmHg以上时 方能进行试验 29 从输液管中快速注入Regitine5mg注入后每30秒测血压一次 3分钟后每分钟测血压一次 共10分钟 记录血压注 试验时应准备肾上腺素1支 30 结果 正常人注射后 收缩压较基础压下降35mmHg以内 舒张压下降在25mmHg以内嗜铬细胞瘤 血压持续在170 110mmHg以上者注射后 血压下降超过35 25mmHg 且可持续3 5分钟 31 激发试验 适用于疑为嗜铬细胞瘤的阵发性高血压的病人 血压正常的发作间歇期或较长时间未发作 不能确诊或排除的病人 冷加压试验胰高血糖素试验组胺试验酪胺试验胃复胺试验 32 胰高血糖素试验 方法 静注glucagon1mg 或2mg 观察血压和血浆儿茶酚胺 3min血浆儿茶酚胺是基础值的3倍以上 或浓度 12nmol L 2000pg ml 对嗜铬细胞瘤病人 阳性率达90 以上 本法较安全和准确 33 有作者认为 glucagon试验有较高的特异性 但敏感性差 Conidine试验有较高的敏感性 但特异性差 若两个试验均为阴性 则嗜铬细胞瘤基本可以排除 34 定位检查 B超检查肾上腺及肾上腺外肿瘤CT扫描放射性核素标记的间碘卞胍 MIBG 生长抑素 SS 类似物奥曲肽作闪烁显像静脉导管术不同部位取血测儿茶酚胺浓度 35 CT检查 先肾上腺区域CT 若阴性需作整个腹部 盆腔 胸部 颈部等 因为嗜铬细胞瘤中98 在腹腔 90 在肾上腺 它的敏感性可达93 100 由于肿瘤较大 可以不用造影剂 以免检查时发生高血压危象 MRI检查对嗜铬细胞瘤诊断有很高的特异性 特别适用于肿瘤接近大血管部位 因为血管部位的信号时空的 本法有利于副交感神经节瘤 尤其在腹部外如纵隔或心腔内肿瘤 静脉导管取血法测定肾上腺素和取甲基肾上腺素 适用于临床和生化均支持诊断嗜铬细胞瘤 但CT检查为阴性的患者 导管从颈内静脉插入 肾上腺静脉中肾上腺素主要来自于肾上腺髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素正常为4 10 1 若肾上腺素 去甲肾上腺素 1 则提示肿瘤的存在 本法对确定双侧嗜铬细胞瘤也有帮助 36 在作任何创伤性检查前先用a和 肾上腺素能阻滞剂 通常选用非选择性和非竞争性制剂 如酚卞胺 phenoxybenzamin 10 20mg q6h 在第一剂后伴用心得安40mg q8h也可以选用哌唑嗪和心得安联用 a 阻滞剂必须先用 然后再用 阻滞剂因为先用b 阻滞剂有可能引起相反的a 肾上腺素能刺激作用 37 放射性核素扫描 MIBG和奥曲肽 MIBG meta iodobenzylguanide 放射核素标记的间碘卞胍 是胍乙啶类似物 被嗜铬细胞摄取并浓集于囊泡中 本法对肿瘤的定位 尤其时对肾上腺外副交感神经节和转移肿瘤有定位作用 正常肾上腺髓质可见率达80 90 有10 的肿瘤不能发见 假阴性 但假阳性率低 1 3 对恶性和家族性嗜铬细胞瘤几乎100 奥曲肽扫描生长抑素 SS 受体正常时存在于肾上腺髓质核副交感神经节 嗜铬细胞瘤组织中 这种受体突变增加 奥曲肽 用111In DTPA diethylenetria minepentaaceticacid 标记扫描 对肾上腺外及转移的恶性嗜铬细胞瘤特别有诊断价值 某些恶性肿瘤 SS受体向下调节 因而SS扫描阴性的肿瘤预示着预后差 38 Clinicalsuspitionofpheochromocytoma 24 hrurineforunmetabolizedcatecholaminesmetanephrinesandcreatinine Medicalmanagement PlasmametanephrinesOrcatechotamines Adrenalimaging MRIorCT PharmacologictestingClonidinesuppressionOrglucagonstimulation Tumorvisualized Tumornotvisualized MRIofchestabdomenpelvis MIBG octreotiedscintigraphy Tumornotvisualized Tumorvisualized Medicalmanagement MedicalpreooperativeTreatment surgery normal equivocal 2 foldelevation equivocal Medicalmanagement negative positive 3 4foldelevated 嗜铬细胞瘤的诊断步骤 39 治疗 大多数嗜铬细胞瘤是良性 肿瘤切除可使75 病例血压恢复正常 但仍有高达4 的死亡率 40 手术前准备 主要使a 受体阻滞剂和容量的扩充扩容用高钠饮食 150 200mmol day 除非有充血性心力衰竭或肾功能不全a 受体阻滞剂 传统上用酚苄明 phenoxybenzamine 分次口服 可使血压降至正常 起始剂量 10mgq12h 后每数天增加10mg 直到停止发作血压正常 一般40 80mg 应用a 阻滞剂后 病人有心动过速或心律失