妇产科病例书写PPT课件.ppt

妇产科病历书写规范 汕尾逸挥基金医院 朱卫华 1 概念 2 什么叫病案 系病历及医疗护理文件 包括各种辅助检查 的总称什么叫病历 系由病史 体检 辅助检查等综合 加工整理而成的病人资料病历包括哪些 入院记录 入院病历 病程记录 手术记录转科记录 出院记录和门诊记录等 3 病历书写的重要性 4 是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学 科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷 伤残鉴定的法律依据 5 病历书写的基本要求 6 具备三性真实性 如实反映 忌暗示及想当然系统性 主要症状必须正规收集 注意阴性体征完整性 各资料按序收集 7 按时按质完成新入伤病员 24h内完成 入院记录 尽可能在次日晨主治查房前完成急诊 危重抢救 2h内及时完成 首次病程记录 24h内完成 入院记录 大批伤病员 由科主任酌情规定完成时间 8 统一规格入院病历 入院记录 文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字 国家规定外文缩写 世界惯例红笔审阅并签名 住院医师 主治 高职 48h内修改完成每页修改5处或一处修改过多 重写 9 注意点 10 入院记录 住院医师 进修医师入院病历 实习医师 无处方权医师入院病历 入院记录入院24h后死亡 完成入院记录 死亡讨论等入院24h内死亡 可不写入院记录各类症状 体征 明确发生日期 时刻 地点 11 他科疾病未愈 现病史另段述表格病历 逐项填写 不留空格兰黑墨水禁忌 涂改 伪造 撕毁 挖补 剪贴红墨水 过敏药物 检查阳性结果禁忌 含糊笼统 主观臆断 12 入院病历 13 系统 完整的病历 14 强调主诉 不宜用诊断或检验结果代替症状特殊 查体发现现病史 时间先后 发生 发展 诊治围绕重点 流血 疼痛系统询问 发现伴同症状 免漏阴性体征 鉴别诊断客观如实 忌主观揣测 评论分段叙述 多种疾病 较重要 15 过去史 疾病已痊愈 从简记载疾病未痊愈 从实记明较重要伤病 归现病史内容 一般健康局灶病史传染病史药物过敏预防接种系统查询外伤手术 16 个人史 出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食月经史烟酒嗜好婚姻史毒物接触生育史精神创伤家族史 健康状况 父母 兄弟 姐妹 子女 类似疾病遗传疾病 17 体格检查 光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出检验及其他检查 入院前重要检验入院后24h内主要检验 18 小结 100 300字 简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验 19 初步诊断 主病在先 次病在后本科在先 他科在后先写病名 后记其它最后诊断 确诊日期主治医师审查签名 20 入院记录 21 一般资料 主诉 现病史 入院病历同既往史 简单扼要个人史 月经史 婚姻生育史家族史 可靠性体格检查 写成一段专科检查 另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划 根据初步诊断 订出检查项目 完成日期 治疗方案 主治医师亲自审定 监督实施 22 病程记录 23 首次病程记录规定 入院2h内完成摘要记述一般资料姓名 性别 年龄 籍贯 职业 婚姻 入院时间 主诉 现病史 查体等提出初步诊断诊断依据诊治计划 24 注意 诊断依据 重点突出 简明扼要诊断讨论 疑难疾病实习医师不得书写 25 一般病程记录规定 时间危重 随时普通 每天慢性 病情稳定 每周不少1次人员住院医师实习医师 住院医师红笔修改 签名 26 内容 主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据 处理上级医师查房 列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论 或术前小结 27 出院记录 28 类似病历摘要 内容 入院情况检查结果入院治疗病情程度出院日期出院诊断出院医嘱医师签名 30 产科病历 31 病史 末次月经开始时期 预产期 孕次 产次临产症状 开始时间及性状早孕反应 胎动开始日期孕早期 病毒感染 服用药物 有害物质 先兆流产 先兆早产 诊治经过即往疾病月经史 婚姻史 近亲结婚 孕产史 详细情况家庭遗传病史 32 体格检查 注意 高血压 浮肿 身高 体态 心 肺 肝 甲状腺 乳房 腹部 腹形 宫高 腹围 胎方位 胎心骨盆 外测量肛诊 坐骨棘间径骶骨弧度坐骨切迹尾骨活动先露位置宫颈管消失度宫颈口位置宫口开大数胎膜破否 33 检验 转抄孕期检验 血型 血常规 尿Rt 乙肝系列 B超 胎监等入院诊断 妊娠周数 周数后加天数 如39 1W 孕次 产次 胎方位 临产否产科异常情况其他科共存病 34 我国目前将下列情况列为高危妊娠 35 妊娠合并内外科疾病 如心脏病 糖尿病 肾炎 甲状腺机能亢进 血液病 肾炎 甲状腺机能亢进 血液病 包括贫血 传染性肝炎 病毒感染 风疹 水痘 阑尾炎 卵巢囊肿等产前出血 前置胎盘 胎盘早剥妊娠期高血压 高危妊娠要写首记 36 妇科病历 37 病史 主诉月经史 婚姻史 末次月经 孕产史 孕次 产次 流产次 生产方式诊治经过 主诉的相关联症状即往疾病 药物过敏史家庭遗传病史 38 体格检查 注意 身高 体态 甲状腺 乳房 性毛 妇检 外阴阴道阴道分泌物宫颈 穹隆 阴道壁子宫体双附件强调双合诊三合诊宫颈癌检查宫旁 39 记录日期2000年8月1日病史陈述者患者本人 入院记录 40 患者张XX 女 26岁 已婚 陕西籍 汉族 系西安市第99中学教师 因停经38 2周 头痛 头晕3天 加重4小时 于2000年8月1日11 20急诊入院 患者末次月经1999年11月6日 停经50天在我院验尿HCG阳性 B超诊断为早孕 停经22周来院产前检查 血压110 70mmHg 尿蛋白阴性 停经26周后产前检查 发现血压高 最高达140 90mmHg 平时波动在120 140 70 90mmHg 下肢浮肿 经口服降压药 佩尔地平40mg 3次 日 血压可降至正常 下肢浮肿时消时现 7月28日晚起感头痛 头晕 无眼花 耳鸣 未服用任何药物 卧床休息后 稍有好转 今上午7时头痛 头晕加重 急诊查血压160 110mmHg 下肢水肿 尿蛋白 即收入院 患者平素月经规律 停经45天时有恶心 呕吐等早孕反应 41 停经2月反应自然消失 停经4月左右感有胎动 停经后无阴道流血 流水史 无急 慢性腹痛史 无头痛 头晕 心慌病史 大便正常 小便量少色深 睡眠尚可 平素身体健康 5岁时患 麻诊 10天痊愈 否认其他急 慢性传染病史 生于西安 7岁上学 1996年大学毕业任教 曾到过北京 上海 武汉 成都等地 无血吸史疫水接触史 无烟酒嗜好 月经史 123 5 28 30 经量中 色暗红 无血块 无头痛 23岁结婚 无流产 早产史 丈夫28岁 体健 父58岁 体健 母57岁 有高血压史5年 最高达180 120mmHg 一兄身体健康 否认家族中有双胎 畸形及遗传病史 42 体格检查体温36 5 脉搏86次 分 呼吸20次 分 血压力70 110mmHg 身高160cm 体重70kg 发育正常 营养良好 神志清楚 查体合体 全身皮肤无黄染 全身浅表淋巴结未触及 头颅五官无异常 颈软无抵抗 甲状腺不肿大 胸廓对称 双侧乳房发育正常 乳头突出 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿罗音 心界正常 心率86次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹部软 肝脾未触及 肠鸣音正常 脊柱 四肢活动自如 双下肢水肿至大腿中部 生理反射存在 病理反射未引出 产科情况 宫高33cm 腹围105cm 下腹部有新鲜妊娠纹 宫缩不规律 先露头 部分入盆 胎位LOA 胎心率140次 分 估计胎儿体重3500g左右 43 肛诊 宫口未开 宫颈长度为2cm 硬度中等 先露 2 宫颈Bishop评3分 骶骨中弧 尾骨不翘 坐骨棘I0 坐骨切迹容3横指 骨盆外测量24cm 27cm 20cm 9cm 耻骨弓 900 检验 血像无特殊 尿蛋白 B超 胎方位LOA 双顶经9 4cm 股骨长7 5cm 胎心率140次 分 胎盘功能 级 羊水适量 初步诊断1 G1P0宫内妊娠38 2周单活胎LOA待产2 重度子痫前期于XX 李XX 44 2000 8 112 00 病程记录 45 患者张 女 26岁 已婚 陕西籍 汉族 系西安市第99中学教师 因妊娠38 2周 血压高12周 头痛 头晕3天 加重4小时于2000 8 111 20急诊入院 入院查血压170 110mmHg 下肢水肿 胎位LOA 胎心率140次 分 有不规律宫缩 肛查先露 2 宫颈长度约2Cm 宫口未开 Hb11g 血球压积32 5 尿蛋白 初步诊断 1 妊娠38 2周 1 0LOA 待产 2妊娠高血压综合征 重度 入院后处理 1 先兆子痫常规护理 吸氧 左侧卧位 胎监 2 解痉 25 硫酸镁20ml 肌注 25 硫酸镁 40ml 5 葡萄糖液500ml 静滴 2g h 46 3 降压 硝苯地平控释片