个体化抗菌治疗策略.ppt

经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践个体化抗感染治疗 Casestudy acutefever 既往健康急性发热 无器官系统感染的临床表现WBC正常阿奇霉素 红霉素 白霉素 洁霉素 基层 二代头孢 三代头孢 喹诺酮类 酶抑制剂复合制剂 厄他培南 大医院 TheMimicsofPneumonia 感冒样症状轻咳 少痰渐进性气短各种抗菌药物 广谱 联合呼吸衰竭 慢性咳嗽和黄痰 原因 哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症 急性发热 WBC不高 淋巴增高 无感染灶 病毒 WBC增高 中性粒增高 核左移 细菌 部位 病原体 原发性菌血症 慢性发热 IE 布病 慢性感染灶 结核病 非感染性发热药物热 风湿病 恶性肿瘤 正确诊断是正确治疗的前提 发热的诊断与鉴别诊断 Mortality AssociatedWithInitialInadequateTherapyinCriticallyIllICUPatients 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Harbarth 2003 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 Initialadequatetherapy Initialinadequatetherapy Mortalityreferstocrudeorinfection relatedmortality Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 HarbarthSetal AmJMed2003 115 529 535 KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 Mortality Valles 2003 InadequateTherapyWasCloselyAssociatedWithAntibioticResistance OccurrenceofPathogen KollefMH ClinInfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 充分初始治疗改善预后 不充分治疗与耐药紧密相关 2001年在欧洲危重病会议和ICC从 猛击策略 到 降阶梯策略 开始的广覆盖 对于重症感染开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌随后的降阶梯 48 72小时后根据微生物学检查结果调整抗生素的使用 使之更有针对性 目的和意义 防止病情迅速恶化VS防止细菌产生耐药 降低费用 广覆盖 与 降阶梯 的有机统一 对VAP 最初治疗应针对G 和G 包括MRSA Gram涂片发现G 球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致 故涂片见G 菌应加用万古霉素代表方案 泰能 万古 48岁 男性 同种异体肾移植术后3 5个月13天前出现发热 T38 9 继之咳嗽 无痰 进行性气短胸片先后 头孢呋辛 3d 莫西沙星 3d 哌拉西林 他唑巴坦 3d 亚胺培南 西司他丁 万古霉素 3d 查体 发绀 RR24 分 P118 分 双肺未闻及干湿罗音ABG PH7 48 PO256mmHg PCO230mmHg Casestudy PCP 58岁 男性 既往身体健康11天前出现发热 T38 7 继之咳嗽 少痰 胸片 见右 先后头孢唑林 3d 哌拉西林 他唑巴坦 3d 无效病情继续加重 呼吸衰竭ALT AST Bilirubins LDH CK MBUrinalysis pro WBC RBC CAST 再次胸片 见右 换用碳青酶烯 抗MRSA 抗真菌无效 呼吸衰竭 转诊 Casestudy LD 58岁 女性 自述既往身体 健康 1天前突然出现上消化道出血诊断 肝炎后肝硬化 食道静脉曲张出血急诊行门脉断流手术术后第二天出现发热 T38 9 继之咳嗽 咳痰 胸片 见右 血气分析 PaO2 56mmHg 吸空气 碳青酶烯 抗MRSA 抗真菌临床转归 呼吸衰竭好转 下一步 Casestudy POP 问题在哪里 经验性抗感染治疗的基本原则与临床实践 FightingInfectionInTheFirsthours RapidtestsWhenavailable Gramstain Startadequateantibioticcoverage within1hour TillouAetal AmSurg2004 70 841 4 Drainpurulentcollection SamplingIncludinginvasiveprocedureswhenneeded BAL 经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 cidalvsstatic monovscombination IVvsPO duration 经验性抗感染治疗 药物选择 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 培养结果前依据基本信息选择抗感染药物choosingAbxbeforecultureresult感染部位和可能病原体的关系associationofpathogenwithsiteofinfectionGram染色结果 与上述病原体是否符合 Gramstain inaccordancewithsuspectedpathogen 某些病原体易于造成某些部位的感染Somepathogeneasilycausesomesiteofinfection 经验性抗感染治疗 药物选择 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 注意特殊修正因子 特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possiblepathogensonsiteofinfection 关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎 免疫缺陷 相对特异临床 积极病原学检查 重症军团菌肺炎发热 少痰多肺叶 多肺段受累肺外表现 抗菌谱 coverage 组织穿透性 tissuepenetration 耐药性 resistance specificallylocalresistance 参考代表性资料 依靠当地资料安全性 safetyprofile 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 cost effectiveness 失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗 药物选择的基本原则 评价病原体耐药可能 是否耐药菌 了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗 依靠当地资料 个体化用药病人来源 社区 养老院 医院高龄 基础疾病 近期抗菌药物 近期住院 侵袭性操作 晚发医院感染 S aureus Penicillin 1944 Penicillin resistantS aureus 金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程 Methicillin 1962 Methicillin resistantS aureus MRSA Vancomycin resistantenterococci VRE Vancomycin 1990s 1997 VancomycinintermediateS aureus VISA 2002 Vancomycin resistantS aureus CDC MMWR2002 51 26 565 567 1960 评价病原体耐药可能 是否耐药菌 了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗 依靠当地资料 个体化用药病人来源 社区 养老院 医院高龄 基础疾病 近期抗菌药物 近期住院 侵袭性操作 晚发医院感染 中国大陆ESBL的发生率 WangH ChenM DiagnosMicrobiolInfectDis 2005 51 201 208CMSS SEANIR CARES year 细菌耐药监测结果如何解读 2002 2004 SMART ESBLincommunityinChina StudydoneinreferraltertiaryuniversityhospitalsinChinaPreviousantibioticexposuremayselectmoreESLB producerSMARTChinamightoverestimateESBLprevalenceinChina 实验室药物敏感性监测的意义及缺陷 意义 反映了耐药趋势 告诫我们要慎重使用抗菌药物 在制定用药方案时考虑耐药性导致的治疗失败缺陷 实验室收集到的菌株 大型教学医院 ICU抗生素选择压力导致耐药性高估 没有临床背景资料 不利用于个体化用药 年龄 基础疾病 社区 医院感染 前期抗菌药物使用 PrevalenceofrectalcarriageofExtended Spectrum lactamase producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang Crosssectionalstudy 276elderly rectalswab Ecoliisolation ESBLscreening genotypingandPEGFResult prevalenceofESBLpositiveEColi7 0 19 270 CTX Mtype CTX M 14 63 2 other CTX M 22andCTX M 24 2CTX M 57 like G Asubstitutionin865pointleadingtoD Nsubsitutionin289pointinAA new sequenceNo EF426798 TianSF ChenBY PrevalenceofrectalcarriageofExtended Spectrum lactamase producingEscherichiaColiamongelderlypeopleinacommunitysettinginShenyang China CanadianJournalofmicrobiology2008 54 1 5 评价病原体耐药可能 是否耐药菌 了解耐药病原体流行状况参考代表性治疗 依靠当地资料 个体化用药 合理用药的核心病人来源 社区 养老院 医院高龄 基础疾病 近期抗菌药物 近期住院 侵袭性操作 晚发医院感染 RiskfactorsforinfectionwithESBLproducers MDR outsidehospital ColodneretalEJCMID200423 163 UnivariateanalysisofriskfactorsforcarriageofESBL producingEscherichiacoliinthecommunity n 270 PotentialRiskfactorsNo ESBLsTotalNoOddsratio 95 CI PvalueAge years 7416 7 4 216 753 5 6 540 74 0 21 2 62 0 77GenderFemale12 7 8 153Male7 6 0 1170 81 0 31 2 13 0 81DiabetesNo11 6 3 174Yes8 8 3 961 35 0 52 3 47 0 62HospitalizationinpastoneyearNo18 6 8 264Yes1 16 7 62 73 0 30 24 66 0 34SurgeryinpastoneyearNo19 7 1 268Yes0 0 20 00 8UseofantibioticinpastthreemonthsNo12 5 3 227Yes7 16 3 433 48 1 29 9 44 018 医院感染 产ESBL细菌感染的危险因素 Prospectivestudyof455episodesofK pneumoniaebacteremia 253nosocomial in12hospitals30 8 为医院获得 ICU中43 5 产ESBL sESBLs危险因素 先期使用氧亚氨基 内酰胺类抗菌药物 过去14天内使用 2d OR 3 9 其它危险因素 TPN 肾功衰竭 烧伤非ESBL危险 碳青霉烯 头孢吡肟 喹诺酮 氨基糖苷类Patersonetal AnnInternMed2004 140 26 32 VAP 耐药菌感染的危险因素 135次VAP ICU变量ORPMV 7days6 0 009先期ABs13 5 001广谱ABs4 1 025 MV 7days priorABs Trouillet etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 531 aExceptnonfermenters non Pseudomonasspecies AdaptedfromCarmeliY Predictivefactorsformultidrug resistantorganisms In RoleofErtapenemintheEraofAntimicrobialResistance newsletter Availableat www invanz co il secure downloads IVZ Carmeli NL 2006 W 226364 NL pdf Accessed7April2008 DimopoulosG FalagasME EurInfectDis 2007 49 51 Ben AmiR etal ClinInfectDis 2006 42 7 925 934 Pop VicasAE D AgataEMC ClinInfectDis 2005 40 12 1792 1798 ShahPM ClinMicrobiolInfect 2008 14 suppl1 175 180 StratificationforRiskforMDRGram NegativePathogens EpidemiologyofMRSA H MRSAReservoires hospitals LTCFs5geneticbackgrouds H MRSAincommunity patientswithriskfactors contactwithpatientswithriskfactors Truecommunity MRSA nohealthcare associatedriskfactors withPVLgenes healthcare community AcquiredOnset H MRSA感染危险因素 年龄 65岁 严重基础疾病 伤口广谱抗生素使用 住院时间延长 多次住院侵袭性操作 气管插管 切开 植入血管导管 合理使用抗MRSA药物糖肽类 利奈唑胺 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性肠杆菌科细菌感染 PCP 军团菌 肺炎链球菌都可致重症感染 是否重症 依据临床表现 器官功能状态 氧和 血液动力学 肾功能肠功能 PCP LD 为什么随意使用广谱抗菌药物和联合使用 SepsisSIRSplusDocumentedInfection 重症感染的临床判定 SevereSepsisSepsisplusorganfailure SepticshockSeveresepsisandHypotensionDespiteadequateressucitation SIRS atleast2ofthefollowingsT 38 or90beats minRR 20breaths minWBC 12 000cells ml 10 immatureforms ACCP SCCMconsensusconference1992 重症感染的临床判定 宿主因素 Hostfactor免疫缺陷高龄 疾病 治疗感染所致临床综合征中枢神经系统 CNS医院获得性肺炎 HAP呼吸机相关肺炎 VAP菌血症 Bacteremia肺炎 pneumonia原发性或不明原因 Primaryorunknown严重软组织感染 Severesofttissueinfection 病原体致病性 耐药性Highvirulenceorresistance金黄色葡萄球菌 S aureus铜绿假单孢菌 P aeruginosa化脓性链球菌 S pyogenes获得感染得场所 Nosocomialinfections病人因素 Patientfactors免疫缺陷 Immunocompromized病情危重 Criticallyill病原体因素 Pathogenfactors高致病性和 或难治性微生物Virulentand ordifficulttotreatorganisms PCP LD 耐药菌感染VS严重感染 PCP和LD告诉我们什么 观点 耐药性判断对于合理选择抗菌药物更重要 包括重症感染 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 cidalvsstatic monovscombination IVvsPO duration 经验性抗感染治疗 合理选择药物 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 评估病原体 有的而放矢 评估耐药性 到位不越位 评估严重性 广谱VS窄谱 单药VS联合 选择哪种抗菌药物 whichantibiotic 感染部位的常见病原学 possiblepathogensonsiteofinfection 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 antibioticsrequirement 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 physiologicandpathophysiology 高龄 儿童 孕妇 哺乳 advancedage children pregnantwomen breastfeeding 肾功能不全 肝功能不全 肝肾功能联合不全 renal hepticdysfunction combined 其它因素 otherconsiderations 杀菌和抑菌 单药和联合 静脉和口服 疗程 cidalvsstatic monovscombination IVvsPO duration 经验性抗感染治疗 药物选择 considerationsinchoosingantibioticforempirictherapy 联合用药的理由 补充单一用药的抗菌谱不足 协同作用 如铜绿假单孢菌菌血症减少耐药 2007ATS IDSAGuidelines Inpatients MandellLA etal ClinInfectDis2007 CAPInpatientTherapy MedicalWard IntensiveCareUnit RecentAntibiotic NoRecentAntibiotic RespiratoryFQaloneORAdvancedmacrolide lactam NoPseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy lactam advancedmacrolideOR respiratoryFQ RegimendependonnatureofrecentAbxtherapy RespiratoryFQ aztreonam PseudomonasRisk No lactamAllergy lactamAllergy Anti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem Cipro Levo750ORAnti pseudomonal antipneumococcalb lactam penem aminoglycoside Azithromycin Aztreonam respiratoryFQ aminoglycoside Advancedmacrolide lactamORrespiratoryFQ 抗菌药物联合药敏 药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率 平均增加3 4 9 2 CID2005 40 Suppl2 S89一S98 NovelAntibioticCombinationsagainstInfectionswithAlmostCompletelyResistantPseudomonasaeruginosaandAcinetobacterSpecies 缺乏严格的大规模 随机 对照临床研究考虑联合治疗 绿脓杆菌肺炎并菌血症 IE 在高耐药地区 先联合 药敏结果明确后考虑停用一种药物 RahalJJ CID2006 43 S95 9 联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对1981 1995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素 碳青霉烯 氨基糖苷和氟喹诺酮类耐药性水平较低 1 该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占94 提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药 而且能有效治疗重症感染包括菌血症 联合用药 减少耐药 ChristensenB etalantibioticresistancepatternsamongbuloodcultureisolatesina