脑卒中伴高血压患者的降压策略.ppt

脑卒中伴高血压患者的降压策略 内容提要 血压控制对脑卒中的意义缺血性脑卒中的血压管理策略脑出血的血压管理策略 我国卒中疾病负担及血压控制意义 中国心血管病报告 我国卒中的患病率及死亡率逐年攀升 卒中已成为我国人群的首位致死因素 1990 2013年中国人群死因前十位 Lancet 2015 385 9963 117 171Lancet2013 381 1987 2015 在中国 84 的卒中患者合并高血压 84 的卒中患者合并高血压 高血压诊断标准 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg PATS研究是一项双盲 随机 安慰剂对照研究 入组5665例中国脑血管疾病患者 旨在研究降压治疗对于卒中复发和其他心血管事件的影响 HypertensionResearch 2009 32 1032 1040 高血压是卒中的最强危险因素 这种相关性中国比西方国家更强 CardiolRev 2013 21 2 77 93 中国 高血压与卒中的风险比HR为2 91 5 76 1级至2级高血压 英国 收缩压每增加10mmHg 卒中相对风险比HR为1 22 2015ESH再次明确 血压水平本身是更重要的卒中危险因素 通过ROC曲线下面积计算出各参数对卒中的总体预测效能 影响卒中事件的参数的重要性排序为 1 年龄2 终点时的收缩压 SBP 3 终点时的舒张压 DBP 4 SBP平均实际变异度 ARV 5 SBP标准差 SD 6 性别7 SBP独立于平均血压外的血压变异性 VIM 8 治疗9 SBP变异系数 CV 10 总胆固醇 不同指标的ROC曲线 1 特异度 分析结果提示 在FEVER研究的中国高血压患者中 随访血压变异性对心血管结局有一定影响 然而 血压水平本身是更重要的卒中危险因素 灵敏度 PROFESS研究 高血压导致卒中复发风险增高 JAMA 2011 306 2137 44 因此 加强我国卒中患者的血压管理对疾病的防治意义重大 卒中二级预防的研究远不如一级预防充分PATS 第一个证实降压对卒中二级预防有效的研究 首发致死性或非致死性卒中发生率 危险降低 29 ChinMedJ Engl 1995Sep 108 9 710 7 1995年在中国人群进行的PATS研究显示 利尿剂吲达帕胺降压治疗显著降低致死或非致死性卒中风险达29 P 0 0009 研究将5665例近期患短暂性脑缺血发作 TIA 或小卒中 出血性或缺血性 的患者随机分为吲达帕胺和安慰剂两组 无论基线血压高低 入组患者从发生起点事件至被随机分组的平均时间为30个月 SPS3研究 不同降压目标值对腔隙性脑卒中预后的影响 8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中 分为常规降压组 收缩压130 149mmHg n 1519 和强化降压组强化 收缩压 130mmHg n 1501 平均随访3 7年一级终点 所有卒中复发二级终点 认知下降 大血管事件 死亡 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 SPS3研究 强化降压治疗可减少缺血性卒中患者卒中复发 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中 分为常规降压组 收缩压130 149mmHg n 1519 和强化降压组强化 收缩压 130mmHg n 1501 平均随访3 7年 SPS3研究 且强化降压未显著增加不良反应事件 心动过缓需要住院 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 8个国家81家医疗中心3020例腔隙性卒中 分为常规降压组 收缩压130 149mmHg n 1519 和强化降压组强化 收缩压 130mmHg n 1501 平均随访3 7年 SPS3研究与其他卒中二级预防随机研究汇总分析 持续降压治疗有降低卒中复发风险的趋势 卒中复发相对风险降低率 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 缺血性卒中或TIA患者持续降压治疗卒中复发风险降低近20 尽管并没有显著统计学差异 但传递给临床医生的信息是降压有很强的减少卒中复发风险的趋势近期发生腔隙性卒中的患者 收缩压控制在130mmHg以下是合理的 SPS3研究结论 SPS3StudyGroup Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 缺血性卒中或TIA急性期是否降压仍存争议 目前缺血性卒中或TIA急性期降压时机尚不明确最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究 CATIS 探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期 入院24h后 接受强化降压治疗 对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响 结果表明急性期强化降压组并未显著获益 尽管小血管病组表现出获益的趋势 但总体结果差异无统计学意义这一研究结果提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的 是否有部分患者从急性期降压中获益 尚需更多的研究进一步证实 急性期降压尚存在争议研究证实 早期强化降压对预后没有获益 CATIS研究 急性IS患者早期强化降压治疗对减少患者死亡率和重度残疾无影响 CATIS是一项单盲 终点双盲的随机临床试验 纳入4071例急性IS且收缩压升高的患者 患者随机分为两组 降压组 n 2038 24h内降压目标为降低10 25 的收缩压 7天内降压目标为少于140 90mmHg 对照组 n 2033 无降压治疗 主要终点 14天内的死亡率和重度残疾 mRS 3 或出院 JAMA 2014Feb5 311 5 479 89 P 0 98 死亡或重度残疾的复合终点人数 n P 0 98 2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南也于2015年4月发表于中华神经科杂志 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 缺血性卒中患者入院后约1 4 的患者收缩压 220mmHg 5 6 的患者舒张压 120mmHg约70 的缺血性卒中患者急性期血压升高原因主要包括 病前存在高血压 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高 意识模糊 焦虑 卒中后应激状态等 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况血压持续升高 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病的患者 可予降压治疗 并严密观察血压变化可选用拉贝洛尔 尼卡地平等静脉药物 避免使用引起血压急剧下降的药物准备溶栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南 多数患者在卒中后24h内血压自发降低病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者 24h后血压水平基本可反映其病前水平 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 卒中后若病情稳定 血压持续 140mmHg 90mmHg 无禁忌症 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 卒中后低血压很少见原因有主动脉夹层 血容量减少以及心输出量减少等 应积极查明原因 给予相应处理 中华神经科杂志 2015 48 4 246 257 2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 可静脉输注0 9 氯化钠溶液纠正低血容量 处理可能引起心输出量减少的心脏问题 高血压 推荐意见 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者 发病数天后如果收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 应启动降压治疗 I A 对于血压 140 90mmHg的患者 其降压获益并不明确 B 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者 如果没有绝对禁忌 发病后数天应重新启动降压治疗 I A 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 高血压 推荐意见 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄 狭窄率70 99 导致的缺血性脑卒中或TIA患者 推荐收缩压降至140mmHg以下 舒张压降至90mmHg以下 B 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者 应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响 D 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化 应全面考虑药物 脑卒中的特点和患者3方面因素 B 中华神经科杂志 2015 48 4 258 273 2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 有卒中 TIA病史的患者 SBP 140mmHg 1 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 6162 JournalofHypertension2013 31 1281 13573 Stroke 2014 45 7 2160 2364 ChinJStroke 2014 9 8 679 685 2013年ESH高血压指南2 2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南4 脑卒中后的高血压患者一般血压目标值为 140 90mmHg 2010年中国高血压防治指南1 有卒中病史高血压患者的血压控制目标 一般为140 90mmHg 2014AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 卒中和TIA患者的血压管理3 降压目标应个体化 但是实现血压 140 90mmHg的目标是合理的 对近期发生过腔隙性卒中的患者 合理的降压目标是 收缩压 130mmHg 脑出血的降压策略 脑出血患者常常出现血压明显升高 且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者 并与死亡 残疾 血肿扩大 神经功能恶化等风险增加相关 研究显示 急性脑出血性卒中后血压水平与不良预后连续显著相关 JHypertens 2008Jul 26 7 1446 52 ATACHI研究结果强化降压可减少血肿扩大 CritCareMed 2010Feb 38 2 637 48 水肿增长 33 的比例 I期 多中心 开放式前瞻性研究 急性脑出血后血压 170mmHg的患者6h内静脉滴注尼卡地平降压 并持续18 24h 探讨血压降至三个水平的可行性和安全性 1 170to200mmHg 2 140to170mmHg 3 110to140mmHg INTERACTICH早期强化降压研究 国际性 开放治疗 随机 盲化终点试验2839例自发性脑出血患者 6h内 随机接受强化降压治疗 1h内收缩压 140mmHg n 1399 和指南推荐降压治疗 收缩压 180mmHg n 1430 随访90天一级终点 死亡或严重致残 定义为mRS评分为3 6分 随机对照研究404例经CT诊断的脑出血患者 受试者血压均明显升高 150 220mmHg 均在脑出血发作6h内接受降压治疗 并于治疗开始和24h时接受CT检查研究者对比基线和24h时收缩压对血肿体积的影响 CerebrovascDis2015 39 242 248 INTERACT1 INTERACT2 INTERACT2研究 强化降压较指南降压的安全性相当 NEnglJMed 2013Jun20 368 25 2355 65 首个24h神经病变恶化的定义为 24小时内NIHSS评分与基线相比增加 4分 或者格拉斯哥昏迷评分下降 2分非致死性严重不良事件包括 危及生命需要患者住院或延长住院时间 或是导致残疾需要医疗或手术干预的事件 一个患者可能发生多种事件 INTERACT研究汇集分析1 强化降压能有效减轻血肿周边水肿 脑水肿增加体积与不良预后显著相关 强化降压组降低脑水肿体积增大更显著 绝对增长体积每增加5mL 第90天的不良预后增加17 P 0 025 Stroke 2015 46 1009 1013 INTERACT汇集分析2ICH后早期强化降压 脑功能预后更好 CerebrovascDis2015 39 242 248 随访第7 28和90天结果显示 强化降压明显使mRS评分向功能更好方向转变 OR 1 13 95 C 1 00 1 26 p 0 042 早期 7 28天 和后期 28 90天 结果一致 p 0 353 应综合管理脑出血患者的血压 分析血压升高的原因 再根据血压情况决定是否进行降压治疗 C 当急性脑出血患者收缩压 220mmHg时 应积极使用静脉降压药物降低血压 当患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 C 早期积极降压是安全的 其改善患者预后的有效性还有待于进一步验证 B 在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 C 2014中国脑出血诊治指南急性期高血压管理推荐 中华神经科杂志 2015 6 48 345 444 小结 高血压是卒中的最强危险因素 这种相关性中国比西方国家