疼痛的定义1986 年疼痛研究国际协会.doc

疼痛的定义1986 年疼痛研究国际协会( IASP)曾对疼痛定义为:与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之体验;美国疼痛专家麦加福利曾说: “疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的任何陈述、 疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。 ” 4 疼痛发生机制 各种刺激作用于机体受损部位组织释放致痛物质作用于痛觉感觉器发出冲动经脊髓后根沿脊髓丘脑后束内囊上传至大脑皮质痛觉感觉区痛觉疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题 ,在部分发达国家 ,已将疼痛列入护理教育的课程中 ,并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一 1 。疼痛不仅给病人躯体带来不适 ,而且对精神、心理、体质等方面也会产生不同程度的影响 ,直接影响病人的生活和生存质量。因此 ,对疼痛的评估及控制显得尤为重要。Effective postoperative pain control is an essential component of the care of the surgical patient. Inadequate pain control, apart from being inhumane, may result in increased morbidity or mortality (1, 2). Evidence suggests that surgery suppresses the immune system and that this suppression is proportionate to the invasiveness of the surgery (3, 4). Good analgesia can reduce this deleterious effect. Data available indicate that afferent neural blockade with local anesthetics is the most effective analgesic technique. Next in order of effectiveness are high-dose opioids, epidural opioids and clonidine, patient controlled opioid therapy, and nonsteroidal anti-inflammatory agents (5).有效控制术后疼痛是手术病人的护理的重要组成部分。疼痛控制不足，是不人道的，除了可能会导致增加的发病率或死亡率（1 ， 2） 。有证据表明，手术抑制免疫系统的抑制，这是相称的手术侵袭（ 3，4） 。良好的镇痛可以减少这种有害的影响。现有数据表明，传入神经阻滞局部麻醉镇痛技术是最有效的。其次是为了效益高剂量阿片类药物，硬膜外阿片类药物和可乐定，病人控制阿片类药物治疗，非类固醇消炎药（5） 。1 疼痛对机体的影响1. 1 对呼吸的影响 剧烈疼痛可导致呼吸浅而急促 ,甚至呼吸困难直至呼吸暂停。涉及胸部病变的疼痛 ,病人因害怕疼痛加重不敢自由呼吸 ,而致肺活量降低 ,肺换气减少。1. 2 对功能锻炼的影响 骨科病人早期功能锻炼可改善局部血液循环 ,促进创伤修复和关节功能恢复。不少病人因怕疼痛而不敢活动 ,而延迟骨折愈合时间 ,甚至造成关节僵硬。1. 3 对植物神经的影响 疼痛刺激可引起内分泌紊乱 ,分解代谢增加 ,导致高血糖 ,负氮平衡 ,耗氧量增加 ,体温增高 ,引起心跳加快 ,心搏出量增加 ,血压升高 ,严重疼痛也可引起胃肠道反应 ,出现恶心 ,呕吐 ,消化能力下降 ,食欲减退以及影响睡眠等 2 。1. 4 对心理的影响 疼痛常引起恐惧和焦虑 ,长期疼痛的折磨还容易使病人产生悲观绝望 ,甚至轻生的念头。The advantages of effective postoperative pain management include patient comfort and therefore satisfaction, earlier mobilization, fewer pulmonary and cardiac complications, a reduced risk of deep vein thrombosis, faster recovery with less likelihood of the development of neuropathic pain, and reduced cost of care.有效的术后疼痛管理的优势，包括患者的舒适度和满意度，早期动员，肺和心脏并发症少，减少下肢深静脉血栓形成的风险，更快地恢复与发展神经痛的可能性较小，降低成本和照顾。二、疼痛诊疗学的范围1、慢性疼痛性疾病2、神经病理性疼痛3、血管源性疼痛4、头痛5、创伤后疼痛6、内脏性疼痛7、术后镇痛8、分娩镇痛9、癌性疼痛10、某些非疼痛性疾病三、疼痛的分类（一）根据疼痛部位分类 躯体痛：浅部，局部，剧烈，定位清楚。 内脏痛：深部，钝痛、牵涉痛、绞痛，定位 不明确。 中枢痛：CNS病变或功能失调引起的疼痛。（三）按疼痛原因分类 创伤性疼痛 炎性疼痛 神经病理性疼痛 癌痛 心理性疼痛2 疼痛的评估对疼痛进行评估 ,可以了解病人疼痛的程度及是否达到止痛的目的。人类对疼痛有明显的个体差异 ,而个体又因环境、情绪、时间的不同而对疼痛有不同的反应。因此 ,不能比较两个人的疼痛轻重 ,而只能评估个体的疼痛变化。2. 1 101点数字评分法 1 自制的痛尺上有 1 至 100 共 101个点 ,0 表示无痛 ,100 表示最剧烈的疼痛。2. 2 数字疼痛分级法(NRS) 3 由病人在 10 分制的标尺上根据疼痛自评。0 级为无痛 ,1 级3 级为轻度疼痛 ,4 级6 级为中度疼痛 ,7 级10 级为重度疼痛。2. 3 ME GILL 疼痛问答法 2 将疼痛分为 5 级 ,即 0 =无痛;1 =有疼痛感 ,但不严重;2 =轻微疼痛 ,不舒适;3 =疼痛 ,痛苦;4 =疼痛较剧 ,有恐惧感;5 =剧痛。2. 4 Memcllan 疼痛估计表 4 疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示 ,并在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位(病人或护士画) 。护士记录疼痛的时间、性质、止痛措施及疼痛对病人的食欲、睡眠、注意力、情绪、社交活动的影响。2. 5 儿童疼痛表示法 应用 Eland 颜色记分表示疼痛 ,让儿童用彩笔在图案上标出疼痛的程度及部位2. 6 用形容疼痛程度的词语描述疼痛 melzack 用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛和无法忍受的疼痛等来帮助病人准确描述自己的疼痛 6 。2. 7 其他 观察病人的行为改变、表情活动、睡眠及饮食等 ,以及生命体征的改变 ,如呼吸、心跳等 ,间接了解病人的疼痛程度 7 。3 控制疼痛措施The World Health Organisation Analgesic Ladder was introduced to improve pain control in patients with cancer pain. However, it has lessons for the management of acute pain as it employs a logical strategy to pain management. As originally described, the ladder has three rungs. 世界卫生组织镇痛阶梯被引入，以改善癌症疼痛患者的疼痛控制。但是，它有急性疼痛管理的经验教训，对疼痛的管理，因为它采用了逻辑的策略。正如原先所描述的，阶梯有三个梯级。In the first instance peripherally acting drugs such as aspirin, paracetamol or non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are given. If pain control is not achieved, the second part of the ladder is to introduce weak opioid drugs such as codeine or dextropropoxyphene together with appropriate agents to control and minimise side effects. If effective control is not achieved by this change, the final rung of the ladder is to introduce strong opioid drugs such as morphine. Analgesia from peripherally acting drugs may be additive to that from centrally-acting opioids and thus, the two are given together. 在第一阶梯中，周围作用药如阿斯匹林，扑热息痛或给予非甾体类消炎药（NSAIDs）被给与 。如果没有达到控制疼痛，第二阶梯是应用弱鸦片类药，如可待因，或与右旋丙氧一起联合用药以减少副作用。如果这样仍未达到有效控制，最终的阶梯梯级是引进强阿片类药物，如吗啡。外周镇痛药可作为辅助药物一起联合应用。The World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) Analgesic Ladder has been developed to treat acute pain. Initially, the pain can be expected to be severe and may need controlling with strong analgesics in combination with local anaesthetic blocks and peripherally acting drugs. 世界麻醉医师协会联合会（ WFSA ）镇痛的梯子已被开发用于治疗急性疼痛。最初，疼痛可以很严重，可能需要局部麻醉块和外周作用的药物组合强效止痛药控制。The oral route for the administration of drugs may be denied because of the nature of the surgery and drugs may have to be given by injection. Normally, postoperative pain should decrease with time and the need for drugs to be given by injection should cease. The second rung on the postoperative pain ladder is the restoration of the use of the oral route to deliver analgesia. Strong opioids may no longer be required and adequate analgesia can be obtained by using combinations of peripherally acting agents and weak opioids. The final step is when the pain can be controlled by peripherally acting agents alone.因为手术和药物的性质，口服途径可能一开始不能被应用，可能要注射。通常情况下，术后疼痛会随着时间推移减轻，注射药物应该逐渐停止。对术后疼痛阶梯的第二个梯级是恢复口服途径提供镇痛的。强阿片类药物可能不再需要，可以通过周围作用药物和弱阿片类药物的组合获得足够的镇痛。最后一步是疼痛可被周围作用药独立控制。慢性疼痛的常用治疗方法（一）药物疗法（二）神经阻滞疗法（三）病人自控镇痛（四）物理疗法（五）中医、针灸疗法（六）神经刺激疗法（七）心理治疗（八）微创疗法（九）外科手术疗法 （一）药物治疗(1)非甾体类药物(NSAIDs)(2)麻醉性镇痛药(3)甾体类抗炎药 (4)细胞膜稳定药(5)B族维生素类(6）抗抑郁药等（1）非甾体类药物(NSAIDs)n 机制：主要通过抑制外周COX减少前列腺素等炎症介质的释放产生外周性镇痛作用。n 常用药物 水杨酸类：阿司匹林 吲哚乙酸类：吲哚美辛、扶他林 丙酸类：布洛芬 苯胺类：对乙酰氨基酚； 选择性COX-2抑制剂：塞来昔布等。（2）麻醉性镇痛药n 机制：通过激动中枢的m阿片受体产生强大的镇痛作用。n 常用药物：吗啡控释片、羟考酮、芬太尼及其衍生物、杜冷丁、美沙酮、布托啡诺(3)甾体类抗炎药n 即糖皮质激素类药物 n 机制：通过减轻疼痛部位的充血、水肿、阻止炎性介质对组织的刺激，从而缓解疼痛。 n 常用药物：地塞米松、甲基强的松龙、倍他米松和曲安奈德等 (4)细胞膜稳定药n 机制：通过膜稳定作用，减少疼痛引起的痛觉超敏现象。 n 常用药物：苯妥英钠、卡马西平等(5)B族维生素类n 机制：疼痛患者处于应激状态，机体对维生素的消耗和需求增加，维生素B族缺乏时可产生神经痛和肌肉痛，通过及时补充B族维生素，对疼痛具有辅助治疗作用n 常用药物：维生素B12、维生素B1 、维生素B6 等 (6)抗抑郁药n 对组胺等炎症介质所致的疼痛具有较好的疗效。n 常用药物：阿米替林、多虑平、氟西汀、帕罗西汀等（二）神经阻滞疗法定义及优点n 神经阻滞疗法是指采用化学或物理的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久的阻断的一种技术 。 n 优点：在一定程度上克服了全身药物治疗带来的某些副作用、避免手术治疗时可能会出现的一些并发症，成为现代疼痛治疗中的重要手段。作用机制1.阻断疼痛的传导通路2.阻断疼痛的恶性循环3.改善血液循环 4.抗炎症作用适应证与禁忌证n 适应证：非常广泛，它不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。n 禁忌证：阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者；有出血倾向；药物过敏史者。神经阻滞方法n 脑神经阻滞 三叉神经分支阻滞 面神经阻滞 舌咽神经阻滞n 神经节阻滞 星状神经节阻滞 半月神经节阻滞 腰交感神经节阻滞n 神经丛、神经干阻滞 枕大、小神经阻滞 椎旁神经阻滞 肩胛上神经阻滞 肋间神经阻滞 坐骨神经阻滞 股神经阻滞 闭孔神经阻滞椎管内阻滞n 硬膜外腔阻滞n 骶管阻滞n 蛛网膜下腔阻滞n 全脊髓阻滞痛点注射疗法 肩背部痛点注射 肘部痛点注射 腕及手部痛点注射 腰骶臀部痛点注射 膝部痛点注射 踝足部痛点注射目前临床上多种控制疼痛的新技术 ,为疼痛病人减轻了痛苦。3. 1 病人自控止痛法( PCA) 8 用一个计数电子仪控制的注药泵 ,病人按动按钮就可启动系统 ,准备好的止痛剂经静脉套管注入体内(不需医务人员)而达到镇痛目的。优点:容易止痛 ,全部药物进入血液循环发挥作用 ,药物释放是可预测的 ,镇痛总量小 ,用药个体化 ,血液浓度稳定 ,镇痛确切。3. 2 硬膜外腔注射止痛法 9 该法是将吗啡、芬太尼等鸦片类镇痛药注入硬膜外腔而达到止痛的目的。优点:镇痛效果好 ,作用时间长 ,给药剂量小 ,副反应小 ,可反复注射 ,特别适合于晚期癌症疼痛、家庭病床病人 ,置管一般保留 20 d ,最长达 37 d。3. 3 微量泵输入盐酸哌替啶(CID) 10 采用电脑控制微量泵 ,按设定速度 ,24 h 内持续输入 ,使血中盐酸哌替啶保持镇痛效果。优点:操作简便、实用可靠。3. 4 曲马多控释片肛塞法 11 该法用于妇科腹部术后疼痛。手术结束后在下肢肌张力恢复时给予曲马多控释片塞肛至直肠深部 ,可重复给药。优点:利于药物管理 ,减轻临床护理工作量。3. 5 消炎痛联合小剂量盐酸哌替啶镇痛法 12 该法用于上腹部手术后止痛 ,术后立即给予 100 mg 消炎痛栓纳肛 ,使疼痛程度减轻 ,4 h 后再次给予盐酸哌替啶。优点:术后尿潴留发生率明显下降 ,镇痛效果确切 ,副反应小。3. 6 深低温冷冻镇痛法 13 该法用于非特异性腰痛 ,双夹层回流冷冻针在通液氮 20 s ,针头可达 - 180 ,连续 3 个冻融周期 ,彻底破坏神经细胞传导。优点:能够达到永久止痛 ,操作简单 ,安全可靠 ,疗效持久。3. 7 神经阻滞术 2 用于三叉神经痛、坐骨神经痛、腰腿痛。3. 8 安氟醚静脉输注 14 用于分娩镇痛。3. 9 中医治疗 中药电热袋 15 :取当归、莪术、赤芍、红花等磨成粉末 ,调成糊状 ,涂于纱布上制成电热袋用于血瘀症疼痛 ,有效率达 100 %; 刮痧疗法 16 :该法具有宣通透泄 ,疏通经络血脉 ,促进发汗祛邪 ,行气血的作用 ,有效率达 99. 02 %。3. 10 心理护理 良性暗示 ,可引导病人摆脱痛苦意境或淡化疼痛意念 ,分散注意力 ,视病人情况允许鼓励病人参加富有情趣的文化娱乐活动 ,分散对疼痛的注意力 17 ,18 。随着整体护理的逐步实施和不断完善 ,护士在控制病人疼痛中将起到更加重要的作用 ,正确评估疼痛 ,采取有效止痛措施 ,提高病人的生命质量 ,将会受到更加广泛的关注。 护士在疼痛护理中的误区1. 害怕成瘾: 麻醉药是术后止痛药的主要药物 ,害怕对麻醉药的成瘾是直接影响有效疼痛控制的主要障碍 ,医生不愿开麻醉处方 ,护士不愿给病人用止痛药 ,病人尽可能地不用或少用。2. 疼痛评估不重视、 不准确、 不及时： 3. 疼痛评估缺乏常规性:护士会常规地监测术后病人的生命体征 ,但对术后疼痛评估缺乏常规性 ,未引起护理工作者的重视。4. 疼痛评估方法不正确: 成人 010 疼痛程度评分法和儿童 05 脸谱疼痛评分法作为客观的疼痛评估的工具。但在临床实践中 ,错误地操作了疼痛评分工具的应用。主要有以下几方面的错误:- 以为疼痛评分是评估病人疼痛的惟一标准 ,而忽略了从生理、 行为、 功能等方面观察的综合评估。- 疼痛评估分级不仅要求病人报告休息时的分级 ,也要报告在活动、 咳嗽、 深呼吸时的分级 ,在应用时护士只简单地问病人的疼痛分级 ,而忽略了什么时候的疼痛分级 ,有时护理记录上病人的疼痛评估为 3 分 ,而病人却不敢活动 ,深呼吸;由于病人没有正确地理解疼痛评分法或得到正确的指导 ,告诉你疼痛 3 分 ,而生理、 行为、 功能表现上疼痛剧烈 ,如出汗、 痛苦貌、 眉头紧锁、 肌肉僵直、 不敢翻身、 深呼吸等。- 错误地把病人报告的疼痛分级作为给止痛药的标准。评分超过 5 分 ,给止痛药 ,而低于 5 分 ,不给止痛药。疼痛评分是病人的主观资料 ,病人告诉你几分疼痛就是几分 ,而不是护士的主观判断 ,而在应用时有时病人说不出疼痛的分级 ,而我们护士会错误地根据生理、 行为、 功能上的表现给病人打上评分 ,这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛 ,从而阻碍了有效的疼痛控制。5. 害怕药物副作用:病人害怕麻醉药引起的副反应 ,如延缓伤口愈合及术后恢复减慢是病人拒绝用药的一个原因。临床上许多病人对麻醉止痛药拥有这种想法 ,他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医务人员害怕麻醉药 ,尤其是吗啡引起的呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。以度冷丁为例美国疼痛协会建议的用量为 50 kg以上的病人肠道外给药剂量为100 mg ,每3 h 1 次1 ,而我院通常的用法为 75 kg ,每 6 h 1 次 ,极量为 600 mg/ d ,因此 ,国内对麻醉药的用量上还是较为保守