肺炎概述.ppt

1 肺部感染性疾病 呼吸内科 目的要求掌握 肺炎的分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗了解 病因 病机 病理 第一节肺炎概述 肺炎 pneumonia 是终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏和药物所致 细菌感染最为常见 临床表现主要有发热 咳嗽 咳痰和呼吸困难 一 定义 4 二 流行病学 世界范围内 Respiratorytractinfections是严重的医疗问题 肺炎的发病率和死亡率高 近年有增加趋势 二 流行病学 2019 12 31 欧洲及北美成人CAP的发病率为5 11 1000人 年 美国成人住院CAP发病率2 5 1000人 年 65 79岁为6 3 1000人 年 80岁16 4 1000人 年 中国 研究16585住院的CAP患者 5岁37 3 及 65岁28 7 人群的构成比远高于26 45岁青壮年的9 2 日本15 64岁 65 74岁 75岁CAP的发病率分别为3 4 1000人 年 10 7 1000人 年 42 9 1000人 年 患病率 5 二 流行病学 2019 12 31 德国CAP监测网数据 成人CAP患者的30d病死率8 6 门诊及住院患者的病死率分别0 8 和12 2 ICU中重症CAP30d病死率23 47 日本15 44岁 45 64岁 65 74岁和 75岁住院CAP患者的病死率分别为1 4 3 3 6 9 9 3 中国2012年肺炎死亡率平均17 46 10万 1岁死亡率32 07 10万25 39岁 1 10万 65 69岁人群死亡率23 55 10万 85岁864 17 10万 病死率 6 7 肺炎发病率与病死率高的因素 病原体变迁 新病原体出现 非典 流感病毒 易感人群结构改变 老年人 合并基础疾病 免疫力低下者 医院获得性感染增多病原诊断困难部分人群贫困化加剧老年人及免疫机能低下者治疗困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 正常气道免疫防御机制 支气管内黏液 纤毛运载系统 肺泡巨噬细胞 隆突以下呼吸道无菌 支气管粘液纤毛运载系统 三 病因 发病机制和病理 肺炎的发生取决于两个因素 病原体 宿主 肺炎 数量多 毒力强 免疫防御系统损害 三 病因 发病机制和病理 感染途径 空气吸入 1 血行播散 2 临近感染部位蔓延 3 上呼吸道定植菌误吸 4 医院获得性 误吸入胃肠道的定植菌 通过人工气道吸入环境的致病菌 5 病因 发病机制和病理 病原菌到达下呼吸道后引起肺泡毛细血管充血 水肿 肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌 以下几种细菌可引起肺组织坏死性病变 空洞影 13 四 分类 二 病因分类 一 解剖分类 三 患病环境分类 14 一 依据解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 大叶肺炎病变起始于局部肺泡 经肺泡间孔向其他肺泡扩散 蔓延至肺段或肺叶 肺实质炎症 致病菌多为肺炎链球菌 通常不累及支气管 大叶性肺炎 16 X线示 肺叶或肺段实变影 致病菌多为肺炎链球菌 右中叶肺炎正位片 右中叶肺炎侧位片 病原体经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管及肺泡的炎症 常继发于其他疾病 如支气管炎 支气管扩张 上呼吸道病毒感染及长期卧床的危重患者 病原体 肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体以及军团菌 小叶性肺炎 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 无实变 边缘密度浅而模糊 肺间质炎症 累及支气管壁和支气管周围组织 肺泡壁增生及间质水肿 间质性肺炎 多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起 肺泡间隔增厚 炎性细胞浸润 影响血液与肺泡的气体交换 导致低氧 病变广泛则呼吸困难 间质性肺炎 肺间质 肺内结缔组织 淋巴管和神经构成肺间质 非典型病原体 肺炎支原体 衣原体 军团菌肺炎 肺真菌病 白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌 肺孢子菌 细菌性肺炎 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 病毒性肺炎 冠状病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 二 依据病因分类 其他病原体立克次体 弓形虫 寄生虫 理化因素致的肺炎 放射新 化学性 21 三 患病环境分类 1 社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 22 CAP的临床诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热3 肺实变体征和 或湿性啰音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性疾病等 可建立临床诊断 常见病原体为肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒感染 24 2 医院获得性肺炎 HAP 是指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期内 而于入院48小时后在医院内 包括老年护理院 康复院 发生的肺炎 包括呼吸机相关性肺炎 和卫生保健相关性肺炎 医院获得性肺炎 有感染高危因素患者多为铜绿假单胞 肠杆菌 肺炎克雷伯 金黄色葡萄球菌 无感染高危因素患者为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯 大肠杆菌 01 02 03 发热超过38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 诊断依据 X线检查出新的或进展的肺部浸润影加三条中的两个 27 五 临床表现 1 3 伴或不伴胸痛 侵犯胸膜 5 发热 2 出现脓性痰或血痰 4 呼吸困难 呼吸窘迫 6 重症患者呼吸频率增快 鼻翼煽动 发绀 临症状可轻可重 决定于病原体和宿主的状态 咳嗽咳痰 或原有呼吸道症状加重 7 肺实变 叩浊 语颤增强 支气管呼吸音 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原菌 六 肺炎诊断 确定诊断 在社区获得性肺炎及医院获得性肺炎诊断标准基础上除外呼吸道感染 肺结核 肺癌 肺栓塞 肺水肿 肺间质纤维化 血管炎 1 确定诊断 女 45岁 咳嗽1年 胸痛3个月 经皮肺穿刺组织病理学 肺癌 男 36岁 既往体健 入院后CT示右下肺实变影 右肺动脉多处充盈缺损 49岁 咳嗽 脓痰 发热20余天 管腔内大量脓痰 痰检抗酸 鉴别诊断要点 临床表现 症状 体征影像学特征实验室检查组织病理 门诊 ICU 住院 CAP病情严重程度评价 2019 12 31 40 CAP病情严重程度评价 41 CURB 65评分 C 意识障碍 U 尿素氮 R 呼吸 B 血压 65 年龄 具5项指标 满足1项的1分 简洁 敏感性高 易于临床操作 评估死亡风险 0 1 低危 原则门诊治疗2分 中危 住院或严格随访下院外治疗3 5分 高危 住院治疗 需要应用升压药物的脓毒性血症休克 呼吸频率 30次 min 多肺叶受累 氮质血症 BUN 7mmol L 血小板计数 10 109 L 需要创伤性机械通气 氧合指数 PaO2 FiO2 250 意识障碍和 或 定向障碍 重症肺炎 2 评估严重程度肺部局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 符合1条主要标准 或至少3项次要标准可诊断 ICU 低血压需要强力液体复苏 43 氧合指数 Pa02 FI0257mmHg 0 33 172 吸氧浓度 21 4 氧流量 3 确定病原体 痰 最常用 方便 室温下2小时送检合格标本 低倍镜下鳞状上皮 10个 白细胞 25个 或鳞状上皮 白细胞 1 2 5 痰标本采集最好在使用抗生素前 以提高培养的阳性率 45 3 确定病原体 经气管镜或人工气道 防污染样本毛刷经皮肺穿刺获取和开胸肺活检 多用于其他检查不能确定者 支气管肺泡灌洗液血和胸腔积液培养 血和痰培养到相同细菌可认为是肺炎的病原菌 仅血培养阳性 不能用腹腔感染 静脉导管相关性感染解释菌血症的原因 也可认定 尿抗原实验血清学检查 特异性IgM抗体滴度 IgG抗体多为回顾性诊断 46 七 治疗 抗感染治疗 最重要对症支持治疗并发症的处理 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择覆盖可能病原体的抗生素 抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 选择体外试验敏感的抗生素 经验性治疗 虽然有许多病原学方法 仍有高达40 50 的社区获得性肺炎不能确定病原体 标本污染 病原体的低检出率及病原学诊断在时间上的滞后性使得大多数肺炎初始抗感染治疗都是经验性的 经验性治疗 大环内酯类青霉素类第一代头孢类呼吸喹诺酮类 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 肺炎链球菌 46 流感嗜血杆菌 10 肺炎支原体 25 肺炎衣原体 14 金黄色葡萄球菌 5 经验性治疗 第二代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 流感嗜血杆菌需氧G杆菌 60 肺炎衣原体 5 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉氏菌 5 15 肺炎链球菌 15 经验性治疗 第二 三代头孢类单用 或联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂喹诺酮类青霉素或第一代头孢类 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 需要住院的社区获得性肺炎 经验性治疗 第二 三代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎 绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌 经验性治疗 第三代头孢类 联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂 联合大环内酯类碳青霉烯类可联合喹诺酮类或氨基糖苷类必要时联合万古霉素 重症肺炎 重锤猛击 在强有力的抗感染治疗的基础上 同时支持治疗也很重要 包括呼吸支持 循环支持和营养支持 CAP治疗后评价 2019 12 31 一 初始治疗后评价的内容 实验室检查 血常规 血生化 血气分析 C反应蛋白 降钙素原等 生命体征 一般情况 意识 体温 呼吸频率 心率和血压等 临床表现 呼吸道及全身症状 体征 胸部影像学 症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT 微生物学指标 可重复进行微生物学检查 采用分子生物学和血清学方法 54 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2019 12 31 二 初始治疗有效的定义及处理 初始治疗有效 经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效 体温 37 8 心率 100次 min 呼吸频率 24次 min 收缩压 90mmHg 氧饱和度 90 或者动脉氧分压 60mmHg 吸入空气 初始治疗有效的处理症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者 改用同类或抗菌谱相近 对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗 55 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2019 12 31 三 初始治疗失败的定义及处理 初始治疗失败 经治疗后患者的症状无改善 需要更换抗感染药物 或初始治疗一度改善又恶化 病情进展 认为初始治疗失败 进展性肺炎 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗 对治疗无反应 初始治疗72h 患者不能达到临床稳定标准 失败原因特殊病原体感染 如结核 真菌 病毒初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 药物热非感染性疾病可能性 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素 56 2019 12 31 57 CAP治疗后评价和处理 出院标准 2019 12 31 出院标准 58 预防 2019 12 31 预防方法 戒烟 避免酗酒 保证充足营养 保持口腔健康有助于预防肺炎的发生 B 保持良好手卫生习惯 有咳嗽 喷嚏等