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高血压 我国高血压负担 一 我国目前有约2亿高血压患者二 我国高血压控制率只有6 1 为美国的1 6 三 全国每年由于血压升高而过早死亡的有150万人左右 四 我国每年约有300万人死于心脑血管疾病 其中一半与高血压有关 五 约有66 左右的心脑血管疾病于高血压有关 我国高血压负担 六 全国每年高血压医药费400亿元左右 七 高血压占慢性病门诊人数的41 居首位 高血压概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 动脉血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊断为高血压 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多需要长期治疗降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险 降压治疗要达标 高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 降压治疗要达标 主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 高血压防治是社会工程 政府主导 媒体宣传教育 专家指导培训 企业支持参与 基层实施落实 血压测量的标准方法 测量工具 合格水银式血压计 电子血压计环境 无噪音 医生患者均不讲话 保持安静袖带大小合适 至少覆盖上臂臂围的2 3血压读数应该取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 高血压分类 按血压水平分类表一血压水平的定义和分类若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 摘自2005年中国高血压防治指南 高血压分类 按病因分类一 原发性高血压绝大多数的高血压患者的病因不明 称之为原发性高血压 占总高血压患者的95 以上 原发性高血压 又称高血压病 除了高血压本身有关的症状外 长期高血压还可能成为多种心脑血管疾病的重要危险因素 并影响重要脏器如心 脑肾的功能 最终还可导致这些器官的功能衰竭 高血压的分类 二 继发性高血压高血压患者中约5 10 可找出高血压的病因 血压升高是某些疾病的临床表现 称之为继发性高血压 通过临床病史 体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查 以下线索提示有继发性高血压可能 严重或顽固性高血压 年轻时发病 原来控制良好的高血压突然恶化 突然发病 合并周围血管病的高血压 高血压的分类 较为常见的继发性高血压有 1 肾实质性高血压2 肾血管性高血压3 嗜络细胞瘤4 原发性醛固酮增多症5 皮质醇增多症 Cushing综合征 6 主动脉狭窄7 睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 8 多囊卵巢综合征 PCOS 9 大动脉炎性高血压10 药物诱发的高血压 高血压分类 按血压升高类型分类一 单纯收缩期高血压 ISH 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 为单纯性收缩期高血压 二 单纯舒张期高血压 IDH 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 为单纯性舒张期高血压三 收缩舒张期高血压 SDH 收缩期 140mmHg和舒张压 90mmHg 为收缩舒张期高血压 高血压分类 按对盐是否敏感分类一 盐敏感性高血压二 盐抵抗性高血压 特殊人群高血压一 老年性高血压二 青少年高血压三 妊娠高血压四 难治性高血压五 高血压危象六 单纯动态高血压 隐蔽性高血压 高血压分类 单基因遗传性高血压一 家族性高醛固酮血症 型 FHI 二 妊娠高血压三 可视性盐皮质类固醇过多症 AME 四 Liddle综合征五 假性低醛固酮血症 型 PHA 六 嗜络细胞瘤 高血压危险分层 我国和欧洲高血压指南均要求对个体进行危险分层 量化的评估预后 高血压患者合并的危险因素和靶器官损害是决定治疗策略的主要依据 因此评估高血压患者从以下几方面着手 并存的其他心血管危险因素 靶器官损害 并存临床情况如心脑血管病 肾病及糖尿病 患者个人情况及经济条件等 高血压危险分层表二影响预后的因素 高血压危险分层 高血压危险分层 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LVMI 左心室质量指数 IMT 颈动脉内膜中层厚度 BMI 体重指数 WC 腰围 高血压危险分层表三按危险分层 量化预后 原发性高血压的治疗原则和目标 降压治疗的基本原则一 低危患者以改善生活方式为主 观察数月后如无效 再决定是否开始药物治疗二 中危患者如果患者病情允许 首先积极改善生活方式 同时观察患者的血压及其他危险因数数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗三 高危患者和极高危患者无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因数和临床表现进行药物治疗 无论高血压患者的危险度如何 都应首先或同时纠正不良生活方式 即改善生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础 部分高血压患者改善生活方式后 可减少甚至不用进行药物治疗 病情较重的患者改善生活方式后也可减少用药剂量和种类 原发性高血压的治疗原则和目标 降压治疗的目标根据新指南精神 中青年高血压患者血压应降至140 90mmHg以下 老年高血压患者的SBP应控制在150mmHg以下 合并有肾病和 或 糖尿病时 血压应降至130 80mmHg以下 原发性高血压的治疗原则和目标 高血压的非药物治疗一 控制体重体重下降10kg可使血压下降5 20mmHg 高血压患者应控制BMI在25kg m2 或注意控制腰围男性 85cm 女性 80cm 二 平衡膳食 合理营养主要包括限制钠盐摄入 减少膳食中饱和脂肪 严格限制饮酒 摄入足量蛋白质 注意钾 钙 镁的摄入 三 适量运动适量运动可以降低血压4 9mmHg四 保持健康心态不良情绪可明显影响血压 生活节奏过快 压力过大也是高血压的常见诱因 因此高血压患者应心胸开阔 努力保持宽松 平和 乐观的健康心态 避免紧张 急躁 焦虑的状态 原发性高血压的治疗原则和目标 高血压的药物治疗一 药物治疗原则1 从最小剂量开始 以减少不良反应的发生 视血压控制情况逐渐加量以达到降压目标 2 推荐使用每日一次 24小时平稳有效的长效制剂 以保证一天24小时平稳降压 防治靶器官损害以及清晨血压突然升高所致的猝死 卒中和心脏病发作 且此类药物便于患者坚持规律服药 3 单一药物疗效不佳时应及早采用两种或两种以上药物联合治疗 提高降压效果而不增加不良反应 而不宜将一种降压药物的剂量加得过大 4 判断降压药物是否有效或是否需要更改治疗方案时 应充分考虑药物达到最大疗效得所需得时间 不应过于频繁得改变治疗方案 5 高血压是一种终身疾病 一般应长期监测血压 坚持服药 原发性高血压的治疗原则和目标 二 临床常见的降压药物目前临床上常见的降压药物主要有六大类 利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 以及 受体阻滞剂 1 利尿剂 噻嗪类利尿剂代表药物 双氢克尿噻 适应症 充血性心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血压 禁忌症 痛风 妊娠 袢利尿剂代表药物 速尿适应症 肾功能衰竭 充血性心力衰竭 抗醛固酮利尿剂代表药物 安体舒通适应症 充血性心力衰竭 心肌梗死后 禁忌症 肾功能衰竭 高血钾 原发性高血压的治疗原则和目标 2 受体阻滞剂代表药物 美托洛尔 倍他乐克 比索洛尔 康忻 卡维地络适应症 心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 充血性心力衰竭 妊娠 禁忌症 二 三度房室传到阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量减低 运动员或经常运动者 原发性高血压的治疗原则和目标 3 钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂代表药物 硝苯地平 络和喜 氨氯地平 适应症 老年性高血压 周围血管病 妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化 禁忌症 快速性心律失常 非二氢吡啶类钙拮抗剂代表药物 维拉帕米 异搏定 地尔硫啅适应症 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 禁忌症 2 3度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 原发性高血压的治疗原则和目标 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 代表药物 卡托普利 依那普利适应症 充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室功能衰竭 非糖尿病性肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿 禁忌症 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 5 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 代表药物 坎地沙坦 氯沙坦 缬沙坦适应症 2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚 ACEI所致咳嗽 禁忌症 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 原发性高血压的治疗原则和目标 6 受体阻滞剂代表药物 特拉唑嗪 酚妥拉明适应症 前列腺增生 高血脂 禁忌症 体位性低血压 充血性心力衰竭 三 降压药物的选择无论选用何种药物 目的均是将血压控制在理想范围 预防或减轻靶器官损害 降压药物的选用应根据以下各点做出决定 1 患者血压水平 原发性高血压的治疗原则和目标 2 患者的心血管危险因素 靶器官损害以及并存的临床情况 3 既往使用降压药物的经验和不良反应 4 患者是否合并受降压药物影响的其他疾病 5 患者合并疾病所使用的要去与降压药物之间有无相互作用 6 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 原发性高血压的治疗原则和目标 四 降压药物的联合应用合理地小剂量联合应用不同种类降压药物 不同药物之间可协同作用或作用相加 而其不良反应有可能相互抵消 比单用较大剂量的一种药物降压效果更好且不良反应较少 因此联合用药日益受到推崇与重视 现有的临床试验结果支持以下组合 原发性高血压的治疗原则和目标 1 利尿剂和 受体阻滞剂2 利尿剂和ACEI或ARB3 二氢吡啶类钙拮抗剂 CCB 和 受体阻滞剂4 二氢吡啶类钙拮抗剂 CCB 和ACEI或ARB5 二氢吡啶类钙拮抗剂 CCB 和利尿剂必要时也可以用其他组合 包括中枢作用药物如 受体激动剂 可乐定 以及ACEI与ARB等 原发性高血压的治疗原则和目标 目前合并用药有2种方式 1 采用各药的按需剂量配比处方 优点是可以根据临床需要调节品种和剂量 2 采用固定配比复方 如复方降压片 北京降压0号等 但有的老年人服用含有利血平的降压药可发生抑郁症等 近年来有多种固定剂量不含利血平的复方制剂上市 如海捷亚 氯沙坦 双氢克尿塞 安博诺 厄贝沙坦 双氢克尿塞 其优点在于降压疗效好 副作用小 服用方便 原发性高血压的治疗原则和目标 五 特殊人群的降压治疗1 老年人欧美国家一般以65岁为老年的界限 但是我国以60岁为老年的界限 老年人在选择降压药物时 同一类药物种应选择作用缓慢 降压平稳 持续时间长 防治血压波动 最好每日服用一次 提高患者的依从性 单纯收缩期高血压以目前循证医学证据来看 首选CCB的控释或缓释剂型 如硝苯地平缓释片 控释片 原发性高血压的治疗原则和目标 2 冠心病稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂 倍他乐克 或长效钙拮抗剂 硝苯地平缓释片或控释片 急性冠脉综合征时选用 受体阻滞剂 倍他乐克 和ACEI 依那普利 心肌梗死后患者用ACEI 依那普利 受体阻滞剂 倍他乐克 和醛固酮拮抗剂 安体舒通 原发性高血压的治疗原则和目标 3 心力衰竭症状少者用ACEI和 受体阻滞剂 症状多时可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 4 糖尿病要求血压降至130 80mmHg以下 因此常需要联合用药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 原发性高血压的治疗原则和目标 5 慢性肾病ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度患者需要合用袢利尿剂 但是双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB 6 脑血管病有短暂脑缺血发作或有脑卒中 非急性期 者 不论血压是否增高 进行适度降压治疗能减少卒中的复发 7 妊娠高血压治疗目的是减少母亲的危险 但必须选择对胎儿安全的有效药物 如甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂及 受体阻滞剂 原发性高血压的治疗原则和目标 六 降压治疗后的随访1 开始抗高血压药物治疗 治疗后达到降压目标 高危及极高危组需要每3个月确诊一次 监测血压及各种危险因素 强化各种改善生活方式的措施 中危及低危组需要每6月确诊一次 监测血压及各种危险因素 强化各种改善生活方式的措施 原发性高血压的治疗原则和目标 2 开始抗高血压药物治疗3个月后未达到降压目标者 若治疗后物反应 改另一类药物或加用小剂量另一类药物 若有部分反应 可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药 更加积极认真地改善生活方式 如果还不能达到降压目标 则将患者转到高血压专科按难治性高血压进行处理 难治性高血压的处理 定义 难治性高血压是指经过足够剂量和三种或以上降压药物联合治疗后血压不能降到140 80mmHg的为难治性高血压 导致难治性高血压的因素一 患者的依从性差主要是由于药物的不良反应所致 还有就是服药方案过于复杂 使用短效制剂 每日需要多次服药 或者药品费用过高等 使得患者不能坚持服药 二 外源性因素的影响主要是指存在使血压升高的药物或存在影响降压药物发挥作用的药物 比如高血压患者同时服用降压药物的同时又在服用非甾体抗炎药物 三 继发性高血压嗜络细胞瘤和睡眠呼吸暂停综合征的高血压患者常常对降压药物反应交差 四 抗AT1受体自身抗体由于常规降压药物不能阻断血管紧张素受体的作用 而影