神经外科手术定位经验交流.doc

神经外科的入路对于手术而言是至关重要的，想毕各位都有体会。谈及入路不能不说到定位的问题。定位的准确性与否对于手术的顺利与否是紧密相关的。书本上定位的方法很多。但我想每位战友都会在理论与实践中或多或少的不同的体会和经历。并会形成自己的一个体系。故想对此开展一话题。还请各位高手能积极参与。我先将最为简单的一些基础知识贴与此，仅作抛砖引玉之用。头部重要骨性标志 1）眉弓：适对大脑额叶的下缘 2）颧弓：其上缘相当于大脑颞叶前端下缘 3）翼点：位于颧弓中点上方约3。8CM处，其内面有脑膜中动脉前支经过 4）星点：位于颅后部两侧，是枕，顶，颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1。5CM，外耳道中心点后约3。5CM。其适对横窦转折为乙状窦处 5）乳突：后部的内面为乙状窦沟 6）枕外隆凸：内面为窦汇主要标志线： 1）下横线：自眶下缘至外耳门上缘的连线 2）上横线：自眶上缘向后画一与下横线平行的线 3）矢状线：眉间至枕外隆凸的连线 4）前垂直线：经颧弓中点作与上下横线相垂直的线 5）中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线 6）后垂直线：经乳突根部后缘作一与前中垂直线平行的线 楼主的结论都是经典的骨性标志。但是这些标志有其局限：大都是标明了颅底或近颅底结构和病变的关系，在手术前定位时容易发生“错觉”性定位。我结合自己的体会提出一个“野路子”的标志：顶节结。此节结在顶叶或额叶近顶叶病变的手术定位中作用较大。尤其是利用CT片在接近顶部的扫描层面定位时作用较大，可以使新手避免产生病变在额叶或颞部的错觉。具体应用上就是认真观察病变和顶节结的相对关系，在双顶节结连线的前面还是后面？据中线的距离多少（从比例尺上读出相对精确的数字，必要时可以用尺量）？再结合扫描的层面数（CT平扫一般10mm/层，小儿有时是8mm/层），就能从三维的角度定位病变。用此方法不易在读片时产生“错觉”。顶节结点在CT上就是两侧最向外突出的弧线最高点。贻笑于高手。 见周良辅的神经外科手术学上有非常好的论述,现转录如下,供大家参考: 1)确定CT或MRI横断面扫描的基础.临床常用眶耳(OM)线,瑞氏基底(R线和眉听(EM)线. 2)找出OM平面的扫描片和显影最佳的并于OM线平行的肿瘤层面扫描片.把上述两片重叠(即矢状线和横径中点相互重叠),画出肿瘤层面的外耳道连线,求出肿瘤中央距矢状线和外耳道连线的距离. 3)病人头皮表面的定位.用龙胆紫画出病人的OM线(双侧),径双侧外耳道作OM线的垂直线.根据肿瘤层面与OM层面的距离,定出病人头皮表面的肿瘤层面,再根据肿瘤层面扫描片测得瘤中央与矢状线和外耳道连线的距离,标出肿瘤在病人头皮的投影. 再,头皮的重要标志如下: A 中央沟-鼻根点至枕外粗隆沿矢状缝连线的1/2向后再加2cm为中央沟上端,颧弓中点与中央沟上端连线与额颧突和75%鼻根点至枕外粗隆连线的交点为中央沟下端,连接中央沟上下端即为中央沟的头皮投影. B 外侧裂-额颧突与75%鼻根点至枕外粗隆连线的前3/4. C 翼点-额颧突后3cm,位于外侧裂投影连线上. D 星点-颧弓根与枕外粗隆连线中点,触摸凹陷点. 平时颅内病变手术定位主要靠CT和MRI定出病灶大概位置再画皮瓣，头部CT影象不如MRI准确，因为CT没有矢状位及冠状位，而且实际工作中CT片第一张片不一定是OM线水平开始，有时同一张片左右高度不同不对称所以以数CT层面高度定位不是十分理想，在此介绍的另一种定位方法以脑室系统定位有利于两种方法相互矫正， 鞍区及脑室结构在标准OM线起始CT片上层面位置较恒定：1，颅底 2 ，听眦线 基线 3，碟鞍 4，鞍上池， 5，三脑室下 6 三脑室上侧脑室底 7 侧脑室体 8 皮层下 9 皮层上 层面。 看看脑室结构所在，就知道层面高度。 再谈两点体会：一、根据CT影象在术前定位： 1)在头皮上划出眶耳线，垂直眶耳线每1厘米点一个点，代表相应层面的大致位置，根据CT定出肿瘤所在层面的位置。（此乃神外医生的常识） 2)在耳前1厘米向上作垂直于颧弓的垂线，此线可将头颅大致分为前后两等份。在包含肿瘤的CT片层面上可划横线将头部分为前后两等份与之相对应，此横线与正中矢状线将该层面分为四个象限，横线设为X轴，X轴与头皮交点设为A点，正中矢状线设为Y轴，两线交点设为O点。将肿瘤中心点与O点连成射线，与头皮相交的交点设为B点。在CT上算出AB线在头皮上的距离，然后在头皮上找到B点即为肿瘤距头皮最近的投影点。二、我们目测肿瘤直径往往会有偏差，我在临床中常采用这个小办法：拿一张纸，将纸的一角作为a点，到CT片上量出肿瘤的长径ab，在纸的b点处折叠，形成标记。然后把ab线放到比例尺上得出肿瘤长径数值，这要比目测精确得多，而且取材也很方便。 浅谈一下依据颅脑CT的经验： 1)首先看CT扫描是否严格按照OM线，以及两侧扫描是否对称。 2)满足上述扫描后，定病变对应颅脑表面的前后、左右、上下位置。选择病变的最大层面，上下位置根据层面平行OM线移动直到病变最大层面L；定前后位置，先用龙胆紫标出头皮正中矢状线N，上述L线平行于OM线向前延长直到与N相交，交点为M，用软尺在CT量出病变最大平面病变中心对应颅骨最近点到颅骨前正中点的弧形距离，从M点向后沿L线量出上述弧形距离MP，则P点就是病变中心，可沿该中心根据病变大小设计手术切口。 3)如果CT扫描不标准，则要根据原有CT大致确定病变中心，然后在中心处头皮帖一心电图电极片定位后再行CT复查，根据复查情况调整病变中心位置。复查时要严格按照自己标出的OM线扫描。 4）CT定位由于不是三维成相，不如MRI准确。但本人体会只要扫描时满足上述要求，定位还是比较准确。另外有些病变，如高血压脑出血大多还是要根据CT定位的。 对于一些某些手术入路，切口相对固定，比如翼点，额下，乙状窦后入路等等，应不在讨论之列。实际上在临床上最困惑的就是幕上肿瘤的切口确定，现介绍一种令人拍案叫绝的定位方法，是从张远征教授那儿偷来的，病人全麻后，平躺，术者蹲下，眼睛与病人头部同一高度，距离病人大约一米远，将病人的MRI片置于眼前，下面诸位该明白了吧！目光从片子中穿过，调整眼睛和片子之间的距离，使片子中的头部轮廓和病人实际头部轮廓重合，这样不就可以判断病变的头皮投影了吗！ 我也常常用顶结节作为一个重要标志，倒是真的没人教过。顶结节在CT上的位置比较好确定，对于较大的肿瘤以其作为参考点一般比较准确。需要注意的是要参考低位轴片上眶和外耳孔的相对位置（大部分CT片都不会按标准的眶耳线扫描），画出实际的前后方向的扫描基线，按照基线的方向参考顶结节定出肿瘤的位置。如果有MR矢状位片，我有时会在正中矢状位片上测量或估计病变的皮肤投影在鼻根至枕外粗隆之间的比例，比如1/3处的前方几cm，然后拿一根绳子，比出病人的鼻根至枕外粗隆的长度，然后将绳子三折，再比在病人头上，找到1/3点，这样确定病变的皮肤投影的矢状位置就不难了；如果有冠状位片，也如法炮制（准确度稍差，因为基准线不好找）。这些办法均是粗略，需多种办法互相参考。