徒手置入鼻肠管术ppt课件.ppt

EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法 1 主要内容 EEN益处及喂养原则发生FI的观察与处理空肠管在危重患者喂养中的应用置管的方法及要点置管后的维护及护理 2 EEN 早期肠内营养 概述 2017EISCM 欧洲危重症医学会 指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养五个指南推荐EEN加拿大指南ACCEPT指南 加拿大 澳大利亚及新西兰指南欧洲 ESPEN 指南美国 ASPENandSCCM 指南24 48h内早期肠内营养 3 肠内营养的益处 肠内营养 是经胃肠道 提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式优点利于维持人体的正常生理 防止倡导粘膜萎缩保护肠粘膜屏障 减少细菌的易位维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养 而不是早期肠外营养和延迟肠内营养 ESICM EEN指南 4 支持EEN临床证据 1 降低死亡率2 降低机械通气时间 5 EN启动 SCCM ASPEN 不能自主进食 血流动力学稳定 肠内营养无禁忌 24 48h内开始启动ENEN起始速度为 10 20ml h 监测腹部 胃肠道症状 不耐受或新发症状者不应增加EN 如疼痛 腹胀或腹内压增高一旦症状缓解并且无新发症状 应缓慢增加EN存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN 病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN上消化道出血 胃液500ml 6h 肠缺血 肠梗阻 建议DEN 6 不耐受综合征 FI FI观察EN喂养量 每日热量摄取250ml 24hGRV 1000ml消化道症状 呕吐 反流 腹泻 腹胀 肠梗阻等 7 8 如何提高肠内营养耐受 1 避免不恰当终止EN 胃潴留 500ml 无其他不耐受表现 B级诊疗前后 尽量缩短禁食时间禁食可能会加重肠麻痹 9 如何提高肠内营养耐受 2 采取循序渐进喂养方案 浓度 不宜过高 开始可以用水 速度 不宜过快 10 20ml h 温度 不宜过高 37 40 量 不宜过大 起始200 400ml d 10 如何提高肠内营养耐受 3 采取低误吸风险措施 床头抬高30 45 C级 持续输注EN D级 避免使用损害胃动力药物 C级 使用促进胃动力药物 胃复安及红霉素 11 如何提高肠内营养耐受 4 优化输注技术 GRV 1000ml d危重病人喂养不耐受推荐幽门后喂养 C级 高误吸风险 12 肠内营养耐受性评分表 13 1 0分 6分 继续肠内营养2 7分 12分 继续肠内营养减慢速度3 13分 停止肠内营养4 一票否决肠内营养 任意两项得分 8分 14 肠内营养的通路 鼻胃管经皮内镜下胃造口 PEG经皮内镜下空肠造口 PEJ有创 长期手术放置胃造瘘 空肠造瘘幽门后置管 鼻肠管 持续胃潴留 建议使用幽门后喂养及促胃动力剂 ESICM EEN2016 欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南 15 幽门后置管方法 16 幽门后置管适应症及禁忌症 17 导管型号 18 置管深度 1 正常成人 胃部 45 55cm 幽门 65 75cm 十二指肠 85 100cm 空肠 100cm2 一般重症患者 十二指肠水平部以上 105 120cm3 胰腺炎 呕吐 易反流患者 空肠 110 120cm4 非特殊需要患者置管不宜过深 130cm以上 易引起堵管 腹泻 增加置管难度 19 床边 盲插 置管流程 20 21 步骤一 评估患者 解释插管前禁食4h缺乏胃动力 胃复安 10mg 置管前10 15min肌注或静注乳糖酸红霉素 250mg静脉滴注12小时未达到位置 重复应用陈纯波 中国实用内科杂志 2009 29 39 41 22 步骤二 物品准备 胃肠营养管 手套 听诊器20ml 5ml注射器 治疗碗治疗巾 纱布PH试纸 胶布浸泡肠管 水活性润滑剂附着在尖端和管腔 23 步骤三 测量管道长度及卧位 半卧位或仰卧头高30 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记以此为起点再50cm处为第二标记 24 步骤四 留置肠管至胃内 鼻肠管缓慢插入至第一标记 胃内 推送至第一标记 勿过深 防止管头折返 25 步骤五 右侧卧位 给予患者右侧卧位 45 右侧卧位45 角 使肠管靠重力下垂 26 步骤六 注入空气 胃内注入气体10ml kg 注气因人而异 最多不应超过500ml胃充盈使幽门打开 上浮气体进一步调整导管位置 27 步骤七 置入肠内 松开导丝 食指顶住轻轻顶住导丝沿胃小弯逐渐步向幽门 缓慢置入肠管随吸气动作缓慢送管 旋转置入 每次进1 2cm 28 步骤八 听诊法 听气过水声最强音吸引术 测消化液PH值真空试验 回抽量 10ml导丝回抽试验 感导管回弹阻力 判断是否盘曲 上腹中部 胃右上腹 幽门 十二指肠左下腹 十二指肠远段或空肠上段 颜色 金黄色 PH 7在肠腔 以上方法均不可作为单一判断标准 应多种方法联合应用 减低误判率 29 步骤九 固定 鼻部采用蝶翼法管路采用高举平台法固定于下颌角上方 避免管路压迫皮肤管路贴标签注明导管长度及置管日期 30 步骤十 腹部X线确定 腹部平片 金标准 31 管道护理 四度 高度 速度 浓度 温度三冲洗 喂药前后喂流质前后定时Q4h脉冲式冲洗 32 预防堵管 输注不同药液 营养液前后均应注意冲管可使用小容量注射器 5 10ml 呈脉冲式冲管 可有效冲洗管壁的营养液及药液喂养完毕后用5 碳酸氢钠10ml封管 喂养前用20ml温水冲管即可 33 堵管处理 1 处