心肌梗塞的溶栓治疗及护理ppt课件.ppt

急性心肌梗死溶栓 治疗及护理 心血管内科陈玲玲 1 回顾 什么是急性心肌梗塞 冠脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重二持久缺血导致心肌坏死急性心肌坏死的治疗 卧床 镇静 吸氧 生命体征监测 使用硝酸甘油 解除疼痛 溶栓治疗 急诊PTCA或PCI 主动脉 冠脉旁路移植术 抗凝 治疗并发症等 2 临床表现 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯类药物不能完全缓解 伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化 可并发心律失常 休克或心力衰竭 常危及生命 3 溶栓治疗及最佳时机 溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原 转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓最佳时间是起病3 6小时 最多不超过12小时 4 冠状动脉 供应心脏血运的血管叫做冠状动脉 冠状动脉包括左 右冠状动脉 左冠状动脉又分为前降支和回旋支 5 AMI的诊断新标准 心脏生化标志物 cTnI最佳 水平超过参考值上限 同时伴有下述心肌缺血证据之一 1 缺血症状 2 新发或疑似新发缺血性ECG改变 ST T改变 3 病理性Q波 4 造影或尸检证实冠状动脉内血栓 6 STEMI心电图基本波形 坏死型Q波时限S 0 04s振幅 1 4R 损伤性ST段ST段弓背向上抬高V2 V3导联 0 2mV 男性 或 0 15mV 女性 和 或 其他导联 0 1mV 缺血性 波 7 心肌坏死标志物检测 时间心脏肌钙蛋白CKCK MB 小时 cTnIcTnT 出现时间h2 42 462 4100 敏感时间8 128 128 12峰值时间h10 2410 242410 24恢复时间d5 105 143 43 4 CK MB和总CK作为诊断依据时 其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍cTnT和cTnI是目前心肌损伤最具特异性的标志物 8 急性心肌梗死恢复血流灌注的方法 溶栓治疗介入治疗 PCI 冠脉搭桥手术 CABG 9 溶栓治疗 溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通 从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注 10 溶栓的适应症 1 自胸痛开始计时 发病时间 12小时 2 心电图ST段提高至少在两个相邻的导联 0 2mv 胸导 或0 1mv 肢导 3 新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者 4 年龄 原则上无上限 但应因人而异 在高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能 一般为75岁以下 11 溶栓治疗绝对禁忌症 出血性卒中或原因不明的卒中6个月内的缺血性卒中中枢神经系统创伤或肿瘤脑血管结构异常 如 动静脉畸形等 3周内的严重创伤或手术或头部损伤1个月内胃肠道出血 近期有活动性内脏出血主动脉夹层难以压迫的穿刺 内脏活检 腔室穿刺 12 溶栓相对禁忌症 6个月内的短暂性脑缺血发作 TIA 口服抗凝药物血压控制不佳 收缩压 180mmHg或者舒张压 110mmHg 感染性心内膜炎活动性肝肾疾病心肺复苏无效 13 溶栓步骤 血常规 血型血小板计数出凝血时间ECG 同侧肢体 2条静脉通道 便于抢救用药 另一肢体测BP 备好除颤器及抢救车 口服阿司匹林100 300mg波立维300mg 静脉应用溶栓药物 勿混合其他药物 肝素 GS 观察溶栓效果 溶栓后配合使用肝素皮下注射 注意 溶栓后24h内避免静脉 动脉穿刺 30min内避免胃管 尿管 14 溶栓再通的临床标准 ST段2小时内或于溶栓期间下降50 胸痛2小时缓解70 以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前CK MB小于14h CK小于16小时满足任意两项 除2 3项组合 即为再通 15 再通率仅为60 80 且再通后仍有残余狭窄冠脉血流达TIMI3级者仅35 55 溶栓再通后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15 20 有1 2 的出血并发症部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗 溶栓治疗缺点 溶栓后尽快转运到可实施PCI医院溶栓成功 CAG 必要时血运重建 最佳时机3 24h溶栓失败 60minST 50 补救PCI 再次闭塞 紧急PCI 16 一般治疗与护理 卧床休息 抗血小板 17 溶栓后的护理 过敏反应的观察 出血 低血压的观察 ECG 3h内30min 次 观察胸痛的改变 再灌注心律失常的监测 心肌酶学监测24h内Q2h 护理 18 溶栓后观察 密切观察生命体征的变化 溶栓治疗24h内可并发各种心律失常 3小时内以室性早搏多见 1 前 侧壁AMI患者 警惕快速心律失常 利用利多卡因等药物治疗频发早搏及短暂室速 发生室速 室颤时给予电复律 2 下 后壁AMI患者 注意缓慢型心律失常的发生 尤其夜间睡眠时 防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢 必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物 备临时人工心脏起搏器 19 溶栓后观察 血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时 则要积极处理 防止进一步发展为心源性休克而危及生命溶栓伴有心衰的患者 心输出量减少是主要的护理问题 应注意减轻心脏的前 后负荷 选择适当的体位 观察心衰的症状 20 溶栓不良反应 过敏反应 寒战 发热 皮疹等低血压 收缩压低于90mmHg出血 包括皮肤粘膜出血 血尿 便血 咯血 颅内出血再灌注性心律失常 21 护理措施 胸痛绝对卧床休息 以降低心肌耗氧量 协助病人采取舒适的卧位 做好病人的生活护理评估病人胸痛的程度 性质 持续时间 伴随症状 注意与心绞痛鉴别吸氧3 4L min 以增加心肌含氧量镇痛 疼痛剧烈时 应用吗啡镇痛效果好 22 护理措施 5按医嘱应用扩冠药物 应用硝酸甘油时注意观察药物的毒副作用 如血管性头痛 血压降低 心率增快等6按医嘱应用抗凝 抗血小板聚集药物 如速碧林 阿司匹林7做好病人的心理护理 解释疼痛的原因及治疗 护理措施 以解除病人的恐惧心理 23 护理措施 8注意病人的饮食护理 指导病人进食粗纤维饮食 以保持大便通畅 必要时应用缓泻剂 以免排便时用力 增加心肌耗氧量 加重心脏负担 诱发心绞痛或发生意外 24 护理措施 潜在并发症 心律失常1 持续心电监护3 5天 密切观察病人的心率 节律的变化2 准备好抢救药品 物品 抢救仪器固定放置3 准备好除颤器及临时起博器 25 出院指导 休息指导病人出院后第1 2周内 适当进行户外活动 时间不要过长 20 30分钟即可 逐渐增加活动量 2 3个月可以从事轻体力活动 避免劳累饮食嘱病人低盐低脂饮食 限制热量摄入 并戒烟 酒 多食新鲜水果蔬菜及豆制品 多吃含粗纤维饮食 以保持大便通畅 少食油腻食物如肥肉 动物内脏 油炸食物等 少食多餐 不宜过饱 26 出院指导 按时服药不要随便停药 随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物预防感冒及时增减衣服 春冬季节尽量避免到人