急性心肌梗死急诊PCIppt课件.ppt

急性心肌梗死急诊PCI 为什么要治疗STEMI 已成为常见疾病死亡率高 30 即使存活 心功能差 STEMI的治疗方法 急性心肌梗死死亡率 30 静脉溶栓可降低到15 20 急诊PCI进一步降低到5 7 急诊CABG beforePCI afterPCI PCI stent STEMI的PCI的方法 直接PCIPCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI静脉溶栓治疗失败后患者仍有持续心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI静脉溶栓成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI易化PCI先药物治疗后按计划即刻施行PCI PCI治疗STEMI的演变 Antman Circulation2001 103 2310 Balloon AntiplateletRx Stent DES GPIIb IIIainhibitor ASA Clopidogrel AngioJet ThrombusRemovalandDistalEmbolizationProtectionDevices EmbolizationProtectionDevice Platelet 直接PCI优点 适应证扩大即刻确定冠脉解剖和左室功能早期危险分层迅速开通闭塞血管 恢复正常血流再缺血 再梗死和再闭塞发生率低 高危患者存活率高再灌注损伤和心脏破裂相对较少严重颅内出血发生率低住院时间缩短医疗费用降低 急诊PCI的安全性 急性心肌梗死死亡率 30 静脉溶栓可降低到15 20 急诊PCI进一步降低到5 7 择期PCI死亡率 0 3 急诊PCI死亡的主要原因 心源性休克 死亡率 30 无复流 死亡率16 心脏破裂 几乎100 症状识别 呼叫急救系统 急诊科 心导管室 院前处理 再灌注治疗时间延迟 心肌细胞丢失增加 延迟治疗就是否定治疗 为什么要判断IRA解剖部位 危险分层 为什么要判断IRA解剖部位 广泛前壁 IABP 下壁 右室 临时起搏 快速补液慎用硝酸甘油 治疗策略 为什么要判断IRA解剖部位 降低手术死亡率 5 7 改善长期预后 ECG导联与冠脉解剖部位 aVL aVL aV V1 V2 V4 V1 V4R II III aV LMCA左主干 RCA右冠脉 LAD前降支 LCX回旋支 M 69yrs 胸痛4h 造影所见 左主干闭塞 左主干闭塞 血管入路的选择 桡动脉 股动脉 2个7F鞘股静脉和股动脉 桡动脉PK股动脉 左冠脉2个体位 强调迅速避免重复操作 造影体位 右冠脉2个体位 强调迅速避免重复操作 无复流 PCI过程中的微栓塞 无复流 no reflow 发生率 10 8 死亡率 16 高危因素 IRA为粗大RCA 右室梗死 女性 高血压病和高脂血症 中 远期结果 无复流存活组对照组3月LVEF0 38 0 110 49 0 10P 0 053月死亡率6 3 2 32 0 0 45 6月LVEF0 39 0 120 50 0 11P 0 056月死亡率12 5 4 32 2 2 1 45 无复流的机制 微栓塞痉挛水肿 识别 器械预防 应用DPD与否的对比 99 3 06 2 557例 男449 女108 直接PCI无复流住院死亡03 9 前232例25 10 8 4 16 03 9 后325例12 3 7 1 8 3 应用DPD80例 GW60例 X sizer1例 Diver19例 远端保护装置vs抽吸导管 Guardwire装置并不适合应用于前降支阻塞球囊需要阻塞远端血管 可能延长心肌缺血时间单中心研究显示 直接PCI时应用单纯血栓抽吸导管可不阻断远端血管血流 有效改善心肌血流 DATOPA试验 DevicefortheAspirationofThrOmbusduringPrimaryAngioplastytrial在右冠脉与Guardwire随机对照在左前降支与不使用对照 DES BMS IABP系统 去充盈 充盈 85 阻塞 主动脉内气囊阻塞 充盈的益处 增加冠状动脉压 增加舒张压 可能增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注 舒张期开始时充盈 去充盈的益处 降低后负荷 缩短IVC期 增加每搏输出量 增加心脏前向输出量 IVC期收缩开始时去充盈 适应证 心源性休克 休克前综合征 大面积MI 不稳定型心绞痛 顽固性室性心律失常 感染性休克 心脏破裂 适应证 作为一种支持措施用于 冠状动脉造影术 PCI 溶栓治疗 高危介入手术 作为一种过渡措施用于 心脏移植 完全性机械辅助 作为转运途中的一种支持措施 绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全 夹层动脉瘤 临时起搏电极 放置在IVC备用避免刺激RV诱发室颤 Cr水平较使用造影剂前升高25 50 或升高0 5 1mg dl 造影剂肾病定义 造影剂肾病发生率 连续1826例PCI病人 WashingtonHospitalCenter 8628例病人 16 5 Iakovou JInvasiveCardiol2003 15 18 22 McCulloughPA AmJMed1997 103 386 375 14 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 肾功能 发生率 肌酐升高 25 肌酐升高 50 肌酐升高1倍 肌酐升高 1mg dL 术后肌酐升高 5mg dL或透析 造影剂肾病死亡率 Sadeghi Circulation 2003 108 2769 2775 Sadeghi Circulation 2003 108 2769 2775 对再狭窄 闭塞 率的影响 再狭窄 DS50 肾功能异常肾功能正常 再狭窄 DS70 再闭塞 P 30 P 024 20 6 14 7 31 5 11 8 7 3 37 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 P 020 对择期PCI长期结果的影响 RihalCSetal Circulation 2002 105 2259 2264 造影剂肾病定义为肌酐升高 0 5mg dL 绝对适应证 STEMI 包括正后壁心肌梗死 或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者并且症状发作12小时内 ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死 发生心肌梗死心源性休克 36小时和休克发生 18小时以内可以完成并适合血管重建治疗并且年龄 75岁的患者 严重充血性心力衰竭和 或 肺水肿 Killip3级 并且症状发作12小时之内的患者 相对适应证 年龄 75岁 ST段抬高或左束支传导阻滞或心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者 症状发作12 24小时同时有严重充血性心力衰竭和 或 血流动力学或心电活动不稳定和 或 持续性缺血证据 禁忌证 适合静脉溶栓的患者 完成介入手术的医师手术例数少 每年12小时 血流动力学和心电活动稳定的无症状患者 STEMI处理流程 救护车 抢救室 18导联ECG 三联抗栓治疗 确定后续治疗 急诊冠状动脉造影 直接PCI 药物治疗 溶栓治疗 通知导管室 通知手术医师 自行就诊 完成急诊冠状动脉造影 直接PCI EICU 急诊CABG 95 患者接受直接PCI 成功急诊PCI的关键 优秀的医师 优秀的护师 优秀的技术人员优良的设备知情的患者与家属 择期PCI与STEMI的直接PCI虽然相关 但是不同 择期PCI的经验只能部分应用于STEMI的直接PCI 择期PCI与STEMI的直接PCI 均存在着手术例数与结果的关系 但是有重要区别 现有资料表明 在已经有STEMI直接PCI治疗方案的医疗机构工作 并且有择期PCI和STEMI直接PCI丰富经验的术者 手术结果最好 有择期PCI经验的术者 并不一