急性心肾综合征的研究进展ppt课件.ppt

1 急性心肾综合征的研究进展 2 定义 急性失代偿心功能不全患者出现肾脏损害被称为急性心肾综合征 cardiorenalsyndrome CRS 临床上约1 4的急性失代偿性充血性心力衰竭患者出现肾功能不全 继而影响心力衰竭患者的预后 3 CRS的概念 2008年在世界肾脏学会议上肾病学家Ronco等根据心脏和肾脏之间关系 对心肾综合征的定义并分型 型心肾综合征即CRS 即急性失代偿性心力衰竭 心源性休克等急性心功能恶化导致肾功能异常的一组临床综合征 型心肾综合征是指由慢性心功能异常引起的肾功能不全的一组综合征 型心肾综合征即原发性肾功能恶化导致急性心功能不全的一组临床综合征 型心肾综合征慢性肾脏疾病导致心功能不全的临床综合征 型心肾综合征是指全身性疾病导致心肾功能损害的一组临床综合征 4 急性失代偿心力衰竭患者住院数据时发现 出现轻度 中度或严重的肾功能损伤的比例分别为27 4 43 5 13 1 5 CRS的发病机制 心脏和肾脏是一对彼此密切相连并相互协同的器官 在血流动力学 神经体液因子 内分泌 免疫学及血液等诸多方面相互影响 6 CRS的发病机制 CRS的病理生理机制一氧化氮 活性氧类平衡的失调 全身炎症和细胞凋亡 活化交感神经系统和血管紧张素 醛固酮系统 旁分泌和系统分泌的各种物质 通过内皮错综复杂的调节肾灌注及心脏血流动力学 这个复杂的系统不平衡状况都可能造成心脏和肾脏功能损伤 7 CRS的病理生理机制 肾低灌注心排血量及平均动脉压降低 减少肾血流灌注 激活肾素 血管紧张素系统 减少一氧化氮在内皮激活以及诱导炎性介质 所有这些导致心脏和肾脏结构及功能的损害 因此肾低灌注在CRS中扮演着重要角色 免疫介导的损害可能也是一个潜在的发病机制 但还未被证实 8 CRS的实验室诊断 1 肾小球滤过率肾小球滤过率是指单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 是评价肾小球滤过功能的重要指标 2 B型尿钠肽B型尿钠肽 B typenatriureticpeptide BNP 是一种生物活性多肽 研究发现 急性心力衰竭患者BNP水平明显高于非心力衰竭患者 BNP诊断心力衰竭的灵敏度为92 8 特异度为94 74 9 CRS的实验室诊断 3 相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子 Wheeler等研究显示 急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 患者血中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平显著高于对照组 最近的研究 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白检测AKI灵敏度为90 特异度为99 5 10 CRS的实验室诊断 4 胱蛋白酶抑制剂有实验显示 胱蛋白酶抑制剂C与肾小球滤过率呈直线负相关 检测胱蛋白酶抑制剂C浓度对于发现早期肾脏功能损害是非常有价值的 11 CRS的实验室诊断 5 肾脏损伤分子1是肾脏近曲小管上皮细胞一种跨膜糖蛋白 出现在AKI早期尿液中 较中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白对AKI的诊断更为特异 与中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白联合检测可提高检测AKI的敏感性 在双侧肾缺血10min后的患者第1天尿中肾脏损伤分子1就可发生显著性增高 因此尿中肾脏损伤分子1可成为检测早期肾损伤的可靠生物学标志物 12 CRS的治疗原则 原则 增加心脏排出量 减少钠水潴留以改善肾灌注 1 抗心力衰竭治疗 血管紧张素酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂药物应用可阻断血管紧张素 的合成并提高缓激肽水平 最终改善心功能 2 正性肌力药物 多巴胺 多巴酚丁胺 米力农和左西孟旦 小剂量多巴胺 2 10 g kg min 通过激活多巴胺受体改善肾脏灌注 降低肾血管阻力 改善肾功能 改善短期的血流动力学和肾功能 但对病死率的影响尚待证实 13 CRS的治疗原则 3利尿治疗利尿剂 加压素 抗利尿激素 拮抗剂 选择性腺苷A1受体拮抗剂 超滤 减轻钠水潴留 改善心功能 维持肾脏灌注 最终减少CRS的发生率 3 1在急性失代偿心力衰竭患者中使用低剂量与高剂量利尿剂 CRS发生率 病死率无明显变化 3 2超滤是一种利尿治疗 能清除过多的体液 克服利尿剂抵抗 不增加肾脏的管球反馈机制的激活 从而使心力衰竭症状改善 连续血液超滤清除小分子毒素清除效果佳 应用范围尚有一些局限 还有待进一步的研究证实 14 CRS的治疗原则 3 3抗利尿激素拮抗剂目前有两种 考尼伐坦和替伐普坦 在针对充血性心力衰竭的研究显示 抗利尿激素拮抗剂可降低60d的病死率 3 4腺苷拮抗剂阻断肾小管肾小球反馈机制 能改善心力衰竭患者的利尿利钠而不影响肾小球滤过率 15 CRS的治疗原则 4其他治疗手段脑钠肽除增加心排血量外 还显示出利尿 排钠的作用 对肾脏保护作用还在研究中 阿托伐他汀可明显改善心功能不全患者的肾功能 可能与其非调脂作用有关 如改善内皮细胞功能 降低炎性介质 抗氧化 抑制细胞增殖等作用有关 促红细胞生成素增加红细胞生成 抗氧化 抗细胞凋亡 调节炎性反应 减轻心肾组织损伤和促血管新生等多方面的功能 增加组织中的氧灌注 可影响肾功能不全的组织重构和纤维化进程 16 结语 CRS是以急性心功能不全为基础而出现的继发性肾脏功能的损伤 所以治疗CRS的关键在于改善心功能维持肾脏的灌注 但对于CRS的