慢性肾脏病的心血管问题ppt课件.ppt

慢性肾脏病的心血管问题 1 背景 2012 5 8卫生部等15部门 中国慢性病防治规划 2012 2015 ESRD 终末期肾病 透析治疗1999年42 6万 2010年200万以上 1990年4500亿 2010年10000亿以上 发达国家20 治疗率90 发展中国家80 治疗率10 2003年亚洲和中国透析年增长13 目前已达26 以上ESRD只不过是CKD冰山一角 2 CKD是世界性公共健康问题 USRDS1998 JSDT 2000 中华肾脏病学会透析 肾移植登记1999 3 慢性肾脏病 CKD 的定义 肾脏损伤 3个月 肾活检证实或肾损伤标记物阳性 伴或不伴GFR降低GFR 60ml min 1 73m2 3个月NKFClinicalPracticeGuidelines 2002 4 CKD的分期 NKFClinicalPracticeGuidelines 2002 5 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素CKD病人CVD的类型和表现CKD病人CVD的危险因素CKD非传统CVD危险因素的防治 6 CKD是心血管病的危险因素 心血管病 CVD 是肾衰病人死亡的首位原因 USA 44 中国 47 CKD病人CVD死亡率较一般人群高10 30倍 NEJM1998 339 799中华肾脏病杂志2000 7 CKD病人CVD的发生率高于一般人群 CKD病人CVD的发生率 美国 SarnakMJ AJKD2003 41 S11 8 CKD病人CVD的死亡率高于一般人群 Age years Annualmortality 1001010 10 010 001 NCHS USRDS AJKD2003 41 Suppl5 s11 9 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素CKD病人CVD的类型和表现CKD病人CVD的危险因素CKD非传统CVD危险因素的防治 10 CKD病人CVD的主要类型 CKD 动脉血管病 心肌病 动脉粥样硬化 小动脉硬化 大血管扩张血管顺应性 向心性LVH 远心性LVH 11 CKD病人CVD的表现 12 CKD病人CVD的特点 与一般人群比较 动脉粥样硬化肾衰病人动脉粥样硬化病变常伴钙化而非纤维性粥样硬化 钙化多位于中层伴厚度增加NDT2000 15 218透析病人的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄 容量负荷过度和LVH致氧需求 或小血管病变致氧供应 KI1984 25 653药物负荷比运动负荷试验更适用于肾衰病人 13 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素CKD病人CVD的类型和表现CKD病人CVD的危险因素CKD非传统CVD危险因素的防治 14 CKD病人CVD的危险因素 SarnakMJ AJKD2000 35 s117 15 CKD非传统CVD危险因素的确定 理想标准该因素有增加CVD危险的生物学作用该因素水平随CKD进展而增加观察研究证实该因素和CKD的CVD有相关关系对照临床研究证实干预该因素能改善CVD预后 16 CKD 同型半胱氨酸血症氧化应激微炎症脂质代谢紊乱 贫血高容量A V瘘 钙 磷代谢紊乱 动脉顺应性 LVH 动脉粥样硬化 IHD HF PVD 非传统因素与CVD的关系 17 肾功能减退是CVD的危险因素 Unadjusted GFRLinear Adjusted GFRLinear Adjusted GFRwithCubicSplines 肾功能减退使其他CVD危险因素增加肾功能减退本身是发生CVD的危险因素 ManjunayhG KidneyInt2003 63 1121 GFR ml min 1 73m2 CVD3 yearPredProb 18 蛋白尿是CVD预后的危险因素 19 蛋白尿为何是CVD预后的危险因素 蛋白尿反映内皮功能障碍 凝血和纤溶系统异常蛋白尿可能是炎症状态的标志蛋白尿反映靶器官损伤的程度较重 20 CKD病人的贫血与左心室肥厚 基础左心室肥厚 P 0 001 Ccr 25vsallothers Ccr ml min 5035 4925 34 25平均Hb g dl 14 113 212 511 4 LevinA AmJKidneyDis1999 34 125 21 贫血对心血管重塑的作用 心脏工作量和血流量 左室舒张内径 容量 左室壁张力 适应性左室肥厚 重塑 非适应性肥厚 纤维化 钙沉积 左室舒张功能 血流动力学不稳定心律失常 动脉内径 容量 动脉壁张力 适应性动脉肥厚 重塑 动脉硬化 纤维化 钙化动脉壁僵硬 收缩期高血压 贫血 尿毒症 22 Hgb 8 8g dl P 0 03N 432 Hgb 8 8g dl 06121824303642485460 Time months CumulativeProportionSurviving 血色素水平影响ESRD病人的死亡率 FoleyRN AJKD1996 28 53 23 钙 磷代谢紊乱 CVD危险因素 肾功能减退 排泄 活性维生素D 含钙磷结合剂 血磷 血钙 活性维生素D PTH 甲状旁腺增生 血钙 钙 磷 24 钙 磷代谢紊乱 CVD危险因素 钙正平衡钙 磷 冠状动脉钙化 心瓣膜钙化 大血管钙化 心绞痛 心肌梗死心力衰竭血管僵硬度 LVH 25 Age years MeanCoronaryCalciumScore 透析病人 非CKD伴CAD 非CKD不伴CAD 透析病人的冠状动脉钙化 BraunJ AJKD1996 27 394 26 CKD病人的氧化应激和心血管病变 ESRD病人存在氧化应激 氧化物生成过多 血液透析过程刺激单核细胞呼吸爆发 微炎症使活性氧生成增多 抗氧化系统活性降低 透析过程中抗氧化物质丢失 维生素E活化过程障碍 氧化应激促进OX LDL生成 导致内皮细胞功能紊乱 促进动脉粥样硬化的发生 发展 27 ESRD病人的微炎症状态 ESRD病人存在持续 低度的全身炎症反应C反应蛋白 CRP 等正性急性时相反应蛋白水平增高 白蛋白等负性急性时相反应蛋白水平降低循环TNF IL 1 IL 6等促炎症细胞因子增高 JImmunol 1998 BloodPurif 2000 28 CRP增高是ESRD病人预后不良的标志 1 00 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Surviving 01224364860 3 4mg L 3 5 7 6mg L 16 5mg L 7 7 16 5mg L n 663 Time months KidneyInt InPress 29 ESRD病人血清白蛋白和CRP的关系 KaysenGA AJKD1997 29 658 30 KimmelPetal KidneyInt 1998 54 236 44 0 50 100 150 IL 1 IL 2 IL 4 IL 5 IL 6 IL 12 IL 13 TNF a pg ml ESRD病人促炎症因子水平增高 31 CKD病人循环IL 6水平与动脉粥样硬化的关系 156例血透病人 KidneyInt2002 61 1143 32 Inflammation Atherosclerosis 细胞因子氧化应激羰基应激尿毒症毒素 Malnutrition 营养不良 炎症和动脉粥样硬化 MIA 综合征 NephrolDialTransplant 2000 15 953 60 促炎症细胞因子是MIA的关键桥梁 33 ESRD病人微炎症状态的原因 透析过程中血细胞接触生物相容性不良的透析膜或透析液中污染的内毒素 活化补体和单核细胞感染 临时性血管通路和腹透插管处的潜在感染 衣原体感染肠道黏膜对内毒素的屏障作用降低氧化应激和羰基应激导致AGE和AOPP等促炎症代谢产物潴留 34 AGE参与ESRD病人的血管病变 透析病人增厚的血管内膜和粥样斑块中存在AGEMyiataT KI 1998AGE促发单核 巨噬细胞炎症反应HouFF CurrOpinNephrolHypert2002AGE导致内皮细胞的氧化应激 上调内皮细胞黏附分子表达 刺激血管平滑肌细胞增殖HouFF SeminDial 2001AGE刺激成纤维样细胞的促炎症反应HouFF JASN 2002 35 糖化氧化产物加速动脉粥样硬化形成 胆固醇 AGE 正常兔 胆固醇 胆固醇 RSA 胆固醇 AOPP 胆固醇 AGE L22 胆固醇 AOPP L22 36 慢性肾脏病的心血管问题 CKD是CVD的危险因素CKD病人CVD的类型和表现CKD病人CVD的危险因素CKD非传统CVD危险因素的防治 37 纠正贫血防治CVD 是否应把Hb提高到正常水平 早期纠正贫血能否改善CRF病人的心血管病变 38 目前纠正贫血的治疗指南 NKF DOQIGuidelines Nov1997 Hct33 36 Hb11 12g dl K DOQIGuidelines Jan2001 Hct33 36 Hb11 12g dl EBPG Aug1999 Hb 11g dl Hct 33 39 TheNormalHematocritTrial 1200例伴缺血性心脏病或充血性心衰的病人 EPO治疗随机分为两组 Hct靶目标值30 和42 主要终点 第一次心肌梗死或死亡的时间 BesarabAetal NEnglJMed1998 339 584 40 Low Hctgroup Normal Hctgroup BesarabAetal NEnglJMed1998 339 584 0 10 60 40 30 20 50 TheNormalHematocritTrial Time Monthsafterrandomisation 30 0 20 10 Probabilityofdeathorfirstnon fatalMI 41 钙 磷代谢紊乱的处理 K DOQIGuidelines 所有GFR 60ml min 1 73m2的CKD病人应定期检测血清钙 磷和PTH中度 严重GFR减退的CKD病人血磷水平不应 4 6mg dl 血钙应维持在正常范围内肾衰或透析病人血磷应维持在4 5 5 5mg dl 血钙应维持在8 8 9 5mg dl 42 钙 磷代谢紊乱的处理 K DOQIGuidelines 纠正总血清钙 10 2mg dl的病人治疗调整如下改用不含钙的磷结合剂钙三醇停用或减量 直至血清钙恢复正常上述措施不凑效者可采用低钙透析液 1 5 2 0mEq L 3 4周 43 钙 磷代谢紊乱的处理 K DOQIGuidelines 磷结合剂的使用含钙磷结合剂和磷结合树脂 SevelamerHCL 均能有效降低血清磷上述单一治疗后仍伴高磷血症 血清磷 5 5mg dl 的透析病人可联合使用上述药物含钙磷结合剂的元素钙总剂量不 1500mg d 摄入总元素钙不 2000mg d 44 钙 磷代谢紊乱的处理 K DOQIGuidelines 活性维生素D治疗血清iPTH 300pg ml的透析病人应接受活性维生素D治疗 使iPTH降至150 300pg ml中度 重度GFR减退病人如iPTH 150pg ml或25 OH VitD 30ng ml 应给予活性维生素D治疗过程中应定期观察血钙 磷和PTH水平 45 抗氧化治疗 口服抗氧化分子ACEI 增加抗氧化活性 AmJKidneyDis1999 34 445他汀类 HMG辅酶A还原酶抑制剂 降低胆固醇同时具有抗氧化能力 CurrOpinLipidol1999 10 543鱼油 谷胱甘肽 维生素C 维生素E 46 对微炎症进行干预的可能性 抗细胞因子治疗IL 1Ra 潘通 拮抗TNF 抗炎症营养物质鱼油 谷胱甘肽 维生素C 维生素E血液净化技术的改进改善