64排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响ppt课件

64排螺旋CT评价降脂药物对冠脉斑块的影响 影像学的未来 影像功能学的研究发挥重要的作用 随访研究方便 可重复性 易于接受的检查 2 病例1 男性 60岁 主因心悸1年就诊 无高血压及糖尿病史 查体 BP140 90mmHg 心音有力 律不齐 偶闻及早搏 各瓣膜区未闻及杂音 辅助检查 LDL150mg dl心电图 偶发室早 心脏超声 心脏结构及功能未见异常 3 冠脉CTA检查 4 冠脉造影图像 冠脉造影显示 前降支近段轻 中度狭窄 5 服用立普妥20mg 6个月后冠脉CTA 6 5年后冠脉CTA 近半年停服降脂药物 7 讨论 1 如何看待斑块的改变2 降脂药物对斑块的作用途径 8 VH IVUS观察到斑块组份改变情况 80例稳定型心绞痛患者40例基线LDL C 140mg dl患者接受氟伐他汀60mg 日治疗 其余40例生活方式干预 随访12个月VH IVUS观察冠状动脉斑块的组份改变 基线 生活方式干预1年后 纤维脂肪组织 纤维组织 坏死核心 钙化成份 Nasu etal JAmCollCardiolIntv2009 2 689 696 9 他汀改变斑块组份 稳定斑块 氟伐他汀治疗前 氟伐他汀治疗后 纤维脂肪组织 纤维组织 坏死核心 钙化成份 Nasu etal JAmCollCardiolIntv2009 2 689 696 10 病历2 男性 45岁 胸痛2个月 1月前造影检查示 冠脉未见异常 1周前冠脉CTA示 前降支 回旋支50 狭窄 CT值65Hu 给予拜阿司匹林 可定 倍他乐克口服治疗 11 前降支斑块 12 回旋支斑块 造影和CT的差别原因 13 CTA检查1周后发生急性心肌梗塞 冠脉造影示 回旋支闭塞 易损斑块 易损血液 易损人群 14 讨论 1 他汀降脂药对于斑块的作用时间2 对于斑块评估CT的优势 15 病例3 女性 65岁 糖尿病史15年 血糖控制尚可 偶有胸闷及憋气症状 冠脉CTA示 三支血管多处钙化 前降支重度狭窄 16 17 患者5年来坚持服用拜阿司匹林 立普妥10mg1 晚及降糖治疗 冠脉虽有多支多处钙化 及多处狭窄 但患者无明显症状 无心血管事件 考虑与缺血预适应及侧支形成有关 服用降脂药物稳定斑块相关 18 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一种慢性 进行性 多发性动脉内膜疾病 病理表现为动脉内膜出现隆起的斑块 动脉粥样硬化病变的危险性主要由动脉粥样斑块的类型和作用于斑块的外部因素决定 斑块脂核大小 脂质和纤维所占比例和重构指数决定着斑块的稳定性 19 动脉粥样硬化的危险因素 年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常肥胖家族史 20 血脂异常是诱发心血管疾病的高危因素 积极调节血脂水平对于预防和治疗ACS至关重要 21 64排CT根据斑块回声性质来判断斑块性质 由于钙化与斑块的性质密切相关 钙化少的斑块性质不稳定 易破裂引起急性冠脉综合症 而钙化严重的病变尽管血管狭窄严重 但斑块稳定 不容易破裂 22 他汀类调脂药物 作用机制 羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶 HMG CoA 抑制剂 可以和HMG COA竞争与酶的活性部位结合 从而阻碍HMG COA还原酶的作用 使胆固醇的合成受到抑制 同时可刺激细胞表面低密度脂蛋白受体合成增加 从而促进低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白通过受体途径代谢 降低血清低密度脂蛋白含量 23 他汀类药物 1 具有良好的血脂调节作用2 减轻炎症发生3 抑制血小板活化4 改善血管内皮功能5 稳定和减少冠脉粥样斑块 24 30 50 50 有效降低LDL C是减少ASCVD事件的关键要素 LDL C 强效他汀 中效他汀 减少ASCVD事件 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27SDanielJ etal Nature 2008 451 904 913StoneNJ etal Circulation 2013Nov12 Epubaheadofprint CV 1312 CR 0067有效期至2014 12 02 25 2013新指南更新内容 不再将LDL C目标值纳入ASCVD一级和二级预防降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗 而不是逐步滴定到特定LDL C或非HDL C目标值他汀治疗的强度取代LDL C目标值明确四类人群的一级和二级预防在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 26 27 血脂异常治疗 1 调脂治疗靶点 LDL C 首要 非 HDL C 次要 2 调脂目标值设定 准确评估治疗有效性 提高患者依从性 3 调脂达标值 危险 获益程度 卫生经济学 危险等级LDL C非 HDL C低危 中危高危极高危 3 4mmol L 130mg dl 3 4mmol L 130mg dl 4 1mmol L 160mg dl 2 6mmol L 100mg dl 1 8mmol L 70mg dl 2 6mmol L 100mg dl 28 不同剂量他汀类药物强度 29 斑块与药物 ESC血脂管理指南 将LDL C水平下降至能明显减少心脑血管事件 降至70mg dl 1 8mmol l 能取得较大的复合终端效应 因他汀类药物降脂作用和降脂以外的其他作用 只要患者存在冠脉斑块 不论其血脂水平是否升高 均采取早期 足量 长期治疗 30 他汀类药物的毒副作用 他汀类药物的毒副作用可能对机体的肝脏功能及骨骼肌 视觉系统 中枢神经系统造成损伤 但通常状态下 这些毒副作