儿童镇痛镇静护理及评估表使用ppt课件

1 1 儿童镇痛镇静护理及评估表使用 2 2 目录 3 3 过渡页 4 4 疼痛的定义 美国儿科学会及美国疼痛协会 1 提出 疼痛是一种不舒适的主观感受 它不仅仅是一种简单的感觉 更是一种感受 情感 认知和行为的综合反应过程 2011年国际疼痛研究学会又增加了一项解释 无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当控制疼痛的可能性 2 1 AmericanAcademyofPediatrics CommitteeonPsychosocialAspectofChildandFamilyHealth AmericanPainSociety etal Theassessmentandmanagementofacutepainininfants children andadolescents J Pediatrics 2001 108 3 793 797 2 AnandKJ TheInternationalevidencebasedgroupforneonatalpainconsensusstatementforthepreventionandmanagementofpaininthenewborn J ArchPediatAdolMed 2001 155 2 173 180 5 5 认知疼痛的过程 20世纪90年代末 认为婴儿通常感受不到疼痛 但随着研究人员对疼痛研究的不断深入 逐渐揭开了儿童疼痛的神秘面纱 对疼痛神经生理学的研究表明 神经系统中负责疼痛感觉和疼痛刺激传导的解剖结构和神经内分泌物质早在出生前就已经发育完全 孕7周到20周胎儿的皮肤中出现感受器 孕6周到26周丘脑的神经传导通路已逐渐形成 这意味着新生儿完全有能力感觉和记忆发生在他们周围的一切 进一步的研究发现 个体在新生儿或早产儿阶段就已经能够感知疼痛 新生儿能够记忆疼痛 这些记忆被同时储存在了短期和长期记忆中 6 6 儿童疼痛的特点 3 不能准确描述疼痛对疼痛的敏感性高疼痛持续的时间短对疼痛的反应强烈对疼痛的回避性强表达疼痛行为夸张 3 陆华 冯升 儿童疼痛评估的研究进展 J 上海护理 2011 11 5 72 75 7 7 儿童疼痛的不良影响 疼痛刺激短期可导致新生儿心率增加 血压升高 产生恐惧和焦虑情绪等 持续的疼痛会导致脊髓以上的部分发生永久性重建 从而造成婴幼儿的认知和行为功能障碍 疼痛使免疫功能下降 造成婴幼儿近期的生理 行为 激素 代谢水平的紊乱 并会损害其感知行为和神经功能 甚至影响脑的发育 8 8 过渡页 9 9 疼痛评估工具的选择 疼痛是一种主观体验 在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时 患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标 并且必须考虑将其作为进行镇痛治疗的标准 10 10 疼痛的评估方法 自我描述法面部表情评估法行为评估法生理反应 11 11 疼痛评估 自我描述法 视觉模拟评分法 VAS 该方法与数字疼痛分级法类似 在纸上划一条直线 通常用10cm标记 线的一端为剧痛 另一端为不痛让患儿在线上标出疼痛的相应位置 该数字即为疼痛的强度 适用于学龄期儿童 数字0为不痛 10为疼痛难忍 12 12 疼痛评估 自我描述法 数字疼痛分级法 NRS 由0到10共11个数字组成 数字越大疼痛越严重 0 为不痛 10 为最剧烈疼痛 1 3 为轻度疼痛 4 7 为中度疼痛 7 10 为重度疼痛 适用于8岁及以上儿童 是临床上最常用 最简单的疼痛评估方法之一 13 13 疼痛评估 面部表情评估 Facespainscale 采用6种面部表情 用从微笑到哭泣的不同表情来描述疼痛 主要适用于3 18岁儿童 没有特定的文化背景或性别要求 这种评估方法简单 直观 形象易于掌握 不需要任何附加设备 神志清楚的稍大儿童也可以用作自我评估 0 非常愉快 没有疼痛 2 有一点疼痛 4 轻微疼痛 6 疼痛较明显 8 疼痛较严重 10 剧烈疼痛 14 14 疼痛评估 面部表情评估 改良面部表情评估法 用于4 12岁患儿 0 无痛 2 有点痛4 轻微疼痛6 疼痛明显8 疼痛严重10 剧烈疼痛 15 15 疼痛评估 面部表情评估 Oucher疼痛评分 是将垂直的0 10数字量表和面部表情结合 专门用亚洲儿童面部表情做评分尺 较好的评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛变化 仅适用于6岁以上 16 16 疼痛评估 行为学评估 CRIES评分法 适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估 1 3分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛 7 10分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗 有研究发现 CRIES在术后第1个24小时与VAS结果相对应 是评估小婴儿术后疼痛的有效 可靠且相对客观的手段 17 17 疼痛评估 行为学评估 FLACC评分法 适用于2个月 7岁儿童术后疼痛评估 分值 0为无痛 1 3分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛 7 10分为重度疼痛 是住院手术患儿首推的评估方法 多种场合均可使用 且可靠性高 18 18 PIPP 由加拿大Toronto和McGill大学制定 用于早产儿急性疼痛的评估 疼痛评估 行为学评估 19 19 舒适量表 测量儿童疼痛和镇静的评估工具 用于 7岁不能进行言语交流的儿童 也可用于由各种原因使患儿缺乏语言表达能力的状况 如智力障碍 接受呼吸机辅助治疗等 可与VAS联合使用 疼痛评估 行为学评估 20 20 疼痛评估 行为学评估 重症监护疼痛观察工具CPOT CriticalcarePainObservationTool 21 21 镇静深度的主观评估 Ramsay改良评分 轻度镇静1 2分 中度镇静6分 理想 MV病人 22 22 Ramsay镇静评分是目前应用最广泛的危重病儿评分优势是可在床边操作及可易于反复评估 广泛用于在成人及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中 目前是衡量其他评估手段是否准确有效的标准 我国PICU广泛使用 镇静深度的主观评估 Ramsay改良评分 23 23 镇静深度的主观评估 临床量表最大的缺点在于主观性强 不同的人结果不一样 深度镇静 昏迷及瘫痪患儿应用价值有限需要客观评估 24 24 镇静深度的客观评估 目前已有大量研究证实EEG波形变化与镇静深度存在相关 在轻度麻醉状态下 波形占优势 波形减弱 而 和 波形在睡眠时及深度麻醉时开始出现 当出现过度镇静时 可见持续 电活动 目前所有客观评估均基于EEG 25 25 镇静深度的客观评估 脑电双频指数 bispectralindex BIS 中潜听觉诱发电位 MLAEPs 病人状态指数 PSI 脑状态监护仪 CSM 反应熵状态熵监测 26 26 镇静深度的客观评估 脑电双频指数 Bispectralindex BIS 将脑电 EEG 的功率和频率经双频谱分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字 用0 100分度表示 反映大脑皮层的功能状况 27 27 镇静深度的客观评估 Pediatric 28 28 镇静深度的客观评估 BIS值参考 29 29 30 30 镇静深度的客观评估 降低ICU病人的应激反应合理使用镇静药药量长时间镇静病人的快速恢复避免机械呼吸病人的病情恶化 过度镇静 减少肺炎的发生率 过度镇静 BIS在ICU的应用 31 31 镇静深度的客观评估 病儿清醒时BIS值要显著高于睡眠时 随着睡眠程度的逐渐加深 BIS值逐渐减低 可低至40或45 不论病因为何 BIS均可测定病儿意识水平 但BIS不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠之间的差异 BIS控制镇静深度 其与临床量表如Ramsay评分具有很好的相关性 BIS值在70左右 认为是适当的 BIS在小儿中的研究 32 32 疼痛评估量表的选择 CPOT 33 33 过渡页 34 34 疼痛的干预 避免刺激 环境控制 舒适体位 疼痛干预 心理干预 非营养性吸允 药物干预 非药物干预 口服甜味剂 满足患儿心理需要 35 35 疼痛的非药物干预 心理干预护理人员对婴儿轻柔的抚摸 按摩 摇晃并辅以亲切的呼唤 可刺激婴儿迷走神经张力改变及5羟色胺的作用 满足其情感需求 减少应激行为 调节行为状态 提高应对疼痛的能力 同时增强免疫力 促进生长发育 36 36 疼痛的非药物干预 避免频繁刺激护理操作时 应动作轻柔 技术熟练 尽量减少有创操作 选择适宜的时机及操作技术 并且绝对保证治疗操作一次成功 避免频繁刺激 37 37 疼痛的非药物干预 环境控制调节室内灯光亮度 光线宜暗 床旁使用合适的灯光 避免灯光直射眼睛 控制室内声音强度 60dB 避免突发高频声音 对报警快速反应 限制连续性自动报警心电监护仪的使用 吸痰时关掉呼吸机报警 限制医护人员的声音 38 38 疼痛的非药物干预 保持舒适体位体位不当会引起不适和疼痛 应给患儿以舒适的体位 限制患儿不自主活动 加强患儿的自我控制能力 小婴儿 屈曲体位 鸟巢式襁褓包裹 适用于NICU SICU被动体位的患儿 对他们进行局部按摩 增加被动活动量 能够起到减轻疼痛的作用 适用于骨科等 39 39 疼痛的非药物干预 满足患儿的心理需要患儿讲故事 做游戏 了解其生活习惯 兴趣爱好 给予有针对性的安排尽可能让患儿父母陪伴患儿用适合于患儿年龄和发育水平的方法讲解操作过程 40 40 疼痛的非药物干预 非营养性吸吮 nonnutritivesucking NNS 41 41 疼痛的非药物干预 口服甜味剂 蔗糖水 葡萄糖水研究发现 口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行为异常 蔗糖水通过甜味刺激激活内源性阿片途径 产生镇痛疗效 因此只能通过口服而不能从胃管注入 口服蔗糖水每天不应超过8次 稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h 42 42 疼痛药物干预的不良反应 常用镇痛药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 非阿片类镇痛药 阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚 43 43 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药概述 是一类具有解热 镇痛 抗炎 抗风湿作用的药物通过抑制环氧化酶COX 减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用 以阿司匹林 布洛芬等为代表 与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果 并减少阿片类药物的使用剂量 降低其不良反应 44 44 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药 45 45 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药 NSAIDs 布洛芬 原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻 中度疼痛的镇痛在术前 术后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分术前用药 发挥其抗炎和抑制超敏的作用治疗PCA停用后残留痛布洛芬的用量为10mg kg 次 每6小时1次 46 46 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药不良反应 47 47 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药不良反应 48 48 疼痛的药物干预 非甾体抗炎药 NSAIDs 影响血小板凝集 延长出血时间 禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的患儿 抑制前列腺素介导的肾功能 特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿 胃激惹 胃出血 建议联用质子泵抑制剂重症哮喘患儿禁用不建议长时间大剂量使用对新生儿不推荐 NSAIDs可能出现的不良反应 49 49 疼痛的药物干预 对乙酰氨基酚 解热镇痛药抑制中枢的环氧合酶 2 尤其对环氧合酶 3选择性抑制调节抑制下行的5 HT能通路 抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效 与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用时 可发挥镇痛相加或协同效应 50 50 疼痛的药物干预 对乙酰氨基酚 镇痛剂量高于解热剂量 有封顶效应推荐对乙酰氨基酚的用量10 15mg kg 次 每4小时1次口服30 60min达峰值 直肠给药需经1 2 5h才能达到最大血药浓度在肝脏代谢 新生儿安全使用对营养不良和脱水患儿 剂量过大可能造成蓄积 51 51 疼痛的药物干预 非阿片类镇痛药 氯胺酮 于苯环已哌啶类全身麻醉药 唯一低于麻醉剂量仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药 起效快 作用时间短 呼吸抑制作用弱 是动静脉置管等疼痛性操作理想的镇痛镇静用药 常通过静脉给药 镇痛 镇静 遗忘效应 正性肌力作用 最理想的PICU镇痛镇静用药 使呼吸道 唾液腺分泌增加 用药前可应用阿托品减少气道分泌物 52 52 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 53 53 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 吗啡 吗啡的命名来源于希腊神话当中的梦境与睡眠之神 吗啡斯 Morphus 因其具有梦境一般的镇痛效果 非选择性阿片受体激动剂对内脏 躯体和神经性疼痛等一切疼痛均有效 同时有镇静 抗焦虑作用最常用的给药方式为皮下 静脉 口服及硬膜外 54 54 首剂量 或单次剂量 100ug kg 维持剂量为10 40ug kg h 正确剂量 对所有年龄儿童均安全有效静脉注射后1 3min起效 半衰期3 5h剂量依赖性呼吸抑制作用肝脏代谢 肾脏排泄 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 吗啡 55 55 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 吗啡 吗啡在阿片类药物中脂溶性最低 进人大脑缓慢 延缓了其临床起效时间 经过肝脏及肝外的葡萄糖醛酸酸化作用进行代谢 代谢产物主要经尿路排出 代谢时产生一种有活性的代谢产物吗啡 6 葡糖苷酸 可能会延缓肾病患者的药物清除另一种没有镇痛活性的代谢产物吗啡 3 葡糖苷酸不能与阿片受体结合 认为它有对抗镇痛的作用 导致组胺大量释放 抑制代偿性交感反应 进而引起血管舒张 血压下降 这种反应可被纳洛酮拮抗 56 56 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 吗啡 不良反应 呼吸抑制 纳洛酮拮抗低血压 液体管理可预防吗啡作用持续时间长 有安全隐患 中短期镇痛镇静 可换用芬太尼等 57 57 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 芬太尼 人工合成的强效阿片类药物 镇痛效价为吗啡的100 180倍 对循环系统影响小 尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 在有肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 吸痰前常规给芬太尼 58 58 疼痛的药物干预 阿片类镇痛药 芬太尼 芬太尼快速推注会引起胸壁肌肉僵硬 影响通气 治疗需要机械通气 多次给药后 会出现复苏延迟 呼吸抑制 出现蓄积表现 59 59 有镇静 催眠作用 但其镇痛作用明显强于芬太尼 时量相关半衰期比芬太尼下降了7倍 减少了蓄积危险 呼吸抑制时间短于镇痛时间 复苏时间短于芬太尼 安全范围大于吗啡和芬太尼 疼痛的药物干预 非阿片类镇痛药 舒芬太尼 60 60 持续静脉阿片类药物输注病人自控镇痛术 PCA 局部麻醉新生儿镇痛方法平衡镇痛多学科综合治疗 镇痛技术 61 61 镇痛技术 病人自控技术 PCA 术后镇痛最理想 最常用的方法 适用于手术后中重度疼痛包括小儿自控静脉镇痛 PCIA 护士或家长控制镇痛 NCA 优点 起效快 无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 用药个体化 满意度高 及时控制爆发痛等 停用后必要时予NSAIDs维持镇痛 62 62 镇痛技术 局部麻醉药 63 63 NSAIDs与阿片类联用局麻药复合阿片类药或其它类镇痛药外周与中枢联合用药不同镇痛方式的联合应用预先镇痛与术后镇痛的联合应用 镇痛技术 平衡镇痛 64 64 镇静技术 苯二氮卓类巴比妥类水合氯醛丙泊酚 2 肾上腺素受体激动剂抗谵妄药 65 65 镇静技术 苯二氮卓类 以咪达唑仑 Midazolam 地西泮 Diazepam 最为常用 地西泮有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 与最大剂量关系较小 输注速度应控制在1mg min 咪达唑仑是绝大多数患儿镇静的首选药 剂量不同可产生抗焦虑到中度镇静等不同作用 没有镇痛作用 有创操作联合阿片类止痛药使用 66 66 镇静技术 巴比妥类 作为单纯的镇静催眠药现已少用 鲁米那能降低脑组织的耗氧量 具有保护脑组织及潜在的抗惊厥作用 多用于脑外伤和持续惊厥患儿 硫喷妥钠和戊巴比妥有强烈呼吸抑制副作用 目前在临床上已较少