泌尿系及男性生殖系结核

泌尿系及男性生殖系结核 1 泌尿系结核 肾结核 肾结核是机体内原性再感染的结核病之一 是结核菌扩散的结果 一 发病机理肾结核主要经血行感染 肺结核 淋巴结 肾皮质 双侧 病理性 肾髓质 个别 临床性 结核杆菌经血运到达肾皮质 由于肾皮质血运丰富 抵抗力及修复力均较强 大部分都能自行愈合 形成微小的结核结节 肉眼观正常 镜下可见微小结节 临床上不产生症状 称病理性肾结核 临床肾结核当机体抵抗力或肾局部抵抗力低下时 个别未完全愈合的 病灶 发展侵犯到肾髓质 结核杆菌到达肾小管亨利氏襻 即在髓质形成病灶 由于髓质的血管少 循环差 自行修复愈合的可能性极小 病灶多为进展性 临床上即有症状出现 称临床肾结核 临床肾结核发展 破坏肾 乳头 蔓延到肾盏 肾盂 然后在肾内 经淋巴结 在肾盏 肾盂粘膜下扩散 发展到全肾 此时 大量的结核杆菌随尿进入输尿管 膀胱 引起粘膜结核性改变 故有称泌尿系结核 二 病理改变 肾结核病理改变分三形硬化型 机体抵抗力强 病变以纤维化为主 使病变完全被纤维组织包围 钙化型 病变发展 在纤维化的基础上 有大量的钙盐沉着 全肾钙化 输尿管闭塞 上述两种病理改变 有愈合的趋势 有人称之为 肾自切 临床上无症状 或仅有一过性症状 多在其他病变检查时而发现 实际上 这两种病变组织中有较多的结核杆菌 只是包裹较好 肌体抵抗力强时 无危害 但当肌体全身情况差 抵抗力低时 仍有结核杆菌扩散而发病的可能 输尿管 初为粘膜充血水肿 并泼及输尿管各层 发生溃疡及纤维化 时输尿管增粗 变硬 僵直 内腔狭窄或闭塞 膀胱 初在输尿管口周围 粘膜充血水肿 继而形成结节 溃疡 扩散到三角区及整个膀胱 最终侵犯到肌层 发上纤维化 时膀胱肌失去扩张 膀胱挛缩 容量减少 严重时 可发生穿孔 发生腹膜炎 或膀胱直肠瘘 膀胱阴道瘘 由于膀胱病变的纤维化 孪缩 引起对侧输尿管壁段狭窄 梗阻 而发生对侧肾 输尿管积水 最终发展到肾功能不全 尿毒症而死亡 三 临床症状青壮年多见 发病年龄 20 40岁 男性 女性 早期临床症状不明显 仅尿检查有异常 即尿呈酸性 蛋白 RBC WBC 1 膀胱刺激症状 即尿频 尿急 尿痛 为肾结核的重要症状 早期 因结核杆菌尿对膀胱的刺激而出现尿频 随着膀胱结核的进一步加重 粘膜充血 水肿 进而发生结核结节 溃疡等 尿频进一步加重 同时伴有尿急 尿痛 到达晚期 膀胱肌肉发生纤维化改变 孪缩 容量减少 尿频加重 数十次 日 呈尿失禁状态 此时 反而无尿急 尿痛症状 2 血尿 血尿多发生在膀胱刺激症状发生以后 但部分病人也可以是最初的症状 血尿可以来源于肾脏或膀胱 但以膀胱为主 主要为终末血尿 原因为膀胱溃疡在膀胱排尿收缩时 溃疡面出血所致 血尿也可以为全血尿 而不伴有任何症状 在膀胱 炎出现之前 血尿主要来源于肾脏 所以 青年患者发生无痛性血尿也应考虑肾结核的可能 肾出血多时 形成血块 通过输尿管时 可引起肾绞痛 3 脓尿 肾结核都有不同程度的脓尿 镜下脓尿至米汤样肉眼脓尿 有时尿中混有 酐酪样物 一般细菌培养阴性 1 肾脏疼痛与肿块 肾结核的局部症状多不明显 仅10 的患者可有局部疼痛与肿块 肾区有压痛 叩痛 或肾积脓 巨大 可扪及肿块 在有血块 酐酪样物质 同过输尿管时 可出现肾绞痛 另外 晚期肾结核 膀胱孪缩致对侧肾积水 健侧肾胀痛不适 并能扪及肿大的肾脏 应引起注意 5 全身症状 肾结核一般无全身症状 仅在合并有其他 部位的活动性结核时 可出现结核的中毒症状 晚期肾结核伴对侧肾积水 肾功能不全时 可出现尿毒症的症状 如贫血 呕心 呕吐 食欲下降等表现 四 诊断要求 确定肾结核的诊断 病变的部位 破坏的程度 对侧肾脏功能及全身情况 故应作全面的检查 1 慢性膀胱炎慢性膀胱炎是肾结核的重要线索 因为慢性膀胱炎不是一个独立的疾病 只能 是一个临床症状 应进一步查找慢性膀胱炎的原因 在我国 引起慢性膀胱炎最常见的原因即为肾结核 特别是男性患者 原发性膀胱炎几乎不存在 因此 青年男性患者 有慢性膀胱炎时 应首先考虑肾结核的可能 而进一步的检查 女性患者的膀胱炎可以是原发的 如急性膀胱炎 发病突然 一般短期内即能治愈 虽然易复发 但一般抗炎治疗 多能治愈 而肾结核所致的膀胱炎多表现为持续的进行性发展 逐渐加重 一般抗生素治疗无效 2 男性生殖系结核 如附睾结核 精囊结核或前列腺结核等 应进一步检查有无泌尿系结核 3 尿液常规检查 常规 酸性 蛋白少 RBC WBC 脓细胞 尿液涂片查抗酸杆菌 阳性率可达70 但需要连续三天 因为肾结核的结核杆菌 多为间断排出 培养 一般培养多为阴性 结核杆菌培养或接种 阳性率可达90 但需要时间较长 一般需要6周 难以满足临床需要 而影响诊断和治疗 PCR PolymerasechainReaction 阳性率可达100 该法能在试管内将特异的DNA扩增 几个小时内即能合成几百万个同一钟DNA片段 从而大大地提高试验的敏感性 已用于临床 4 X线检查 KUB 仅对钙化型肾结核有帮助 但可了解肾影大小 IVP 早期 仅肾盏边缘不整齐 呈虫蛀样改变 重者 空洞形成 肾盏 肾盂模糊变形 或者无功 不显影 输尿管 僵硬 狭窄等 膀胱 炎症反应 孪缩 对侧肾输尿管积水 5 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血水肿 结核结节 溃疡等 此种病变多在病侧输尿管口周围 五 治疗多年来国内外均采用SM INH PAS三联药物治疗1 2年 及全身支持治疗 由于疗程长 病人常不能坚持 PAS胃肠反应大 病人往往自行停药而影响预后 目前常用以下抗痨药物 异烟肼 对结核杆菌有抑制和杀灭作用 能对细胞内外生长旺盛的结核菌 付作用 周围神经炎 与给药剂量有关 20mg Kg 40 发生神经炎 10mg kg 20 5mg kg 神经炎下降到1 2 剂量 300mg qd 一般无周围神经炎的付作用 如长期服用 可给予VitB6 10mg tid 链霉素 尿中浓度高 疗效好 可进入结核空洞内发挥作用 PH 8时最好 可加服小苏打 提高PH 多作为术前 术中治疗 付作用 第8对听神经损伤 剂量 0 75g 日 肌注一次 利福平 能抑制结核杆菌的DNA多聚酶 对结核杆菌有较强的杀灭作用 剂量 450mg qd 50kg 用药期间注意肝功能 吡嗪酰胺 对结核杆菌有杀灭作用 剂量 1 0qd 因在酸性环境中 作用较强 给予VitC200 300mg tid 以提高尿的酸度 三药联合应用2月 再继用异烟肼和利福平或吡嗪酰胺4个月 手术治疗 对肾结核目前一般术前应用链霉素 异烟肼和利福平2周 再做手术 术中应用这三 种药物治疗 出院后可用异烟肼和利福平治疗 肾切除 适用于一侧肾结核广泛破坏 无功 对侧肾功能正常者 肾部分切除 肾局限性结核病灶 现代段程药物冲击 疗法 多能很快治愈 现已很少应用 仅适用于下列情况 a 局限性钙化病灶 治疗6周无明显改变者 b 钙化灶扩大 有破坏整个肾脏的危险 晚期肾结核 膀胱挛缩 对侧肾积水的处理 a 对侧肾功能正常 能胜任手术者 先切除病肾 继续抗痨治疗 如膀胱容量 100ml 可不手术治疗 如发生膀胱挛缩 容量 50 100ml 作膀胱扩大术 50ml 尿流改道术 b 如对肾积水重 已发生氮质血症或尿毒症 无法了解膀胱结核经治疗后膀胱挛缩否 可采用 可先作肾或输尿管造瘘 引流尿液 待肾功能恢复后 视膀胱容量 再决定手术方法 改道转流或输尿管膀胱吻合术 最后决定切除病肾 2 男性生殖系结核男性生殖系结核绝大多数继发于泌尿系结核 逆行感染 首先感染的是前列腺 精囊 其次为附睾 输精管 个别附睾结核可能为血行感染 血行感染主要在附睾头部 逆行 感染主要在附睾尾部 由于前列腺及精囊结核一般无临床症状 就诊者少 精囊结核可有血精 一般采用抗痨治疗 不需手术治疗 附睾结核 临床上最常见 症状 一般无明显症状 仅有阴囊部胀痛不适 合并感染 者 可有红 肿 痛 热等症状 体征 附睾肿大 变成硬节 局限于附睾尾部或整个附睾 输精管增粗 变硬呈串珠样改变 形成冷脓肿 与皮肤粘连 破溃则形成窦道流脓 诊断 多数病人是在洗澡时无意中发觉阴囊肿块或阴囊