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肌电图操作规范 实验室的建立 电诊断实验室的选址 建筑 装备与陈设布局应精心设计 以保证既能获得良好的记录 又能使受检者感到舒适 1 实验室位置的选择及内外环境 1 实验室应远离电动设备 2 高频电辐射源如放射科 理疗科以及使用大电流的地方如计算机机房等 以免引起基线不稳或50Hz交流电干扰 3 实验室应远离人群 车辆及高楼 以保持环境的安静 必要时加用隔声设备如隔声板 重门 双层玻璃窗 橡皮地面 吸声门帘 吸声砖瓦等 4 实验室应有良好的照明条件 并能调节控制 5 实验室应有良好的通风以及合适的温度和湿度 以免受检者焦躁 出汗或寒颤 6 实验室应宽敞 至少应分为两间 一间作为仪器的操作及病人的检测 要留有足够的回旋余地 使工作人员能比较容易地接触病人和仪器 2 电源设备 电源的供应最好由配电室直接接出专线供应 并配备有相应功率的稳压装置和不间断电源 以保证仪器电压的稳定 实验室最好的单独的电源开关和电闸 除了必须的电线外 室内和墙壁中不要有其它的电力线 3 地线的埋设 在电诊断检测中 将仪器与大地相连称为接地 实验室应配备阻抗为2 以下的地线 2 神经传导速度测定的方法 当电刺激神经时 冲动沿运动 感觉或混合神经传播 评价神经传导特征取决于波幅 潜伏期 波幅面积的分析 对于运动纤维是测定电刺激神经时获得的肌肉动作电位 而对于感觉纤维 是测定电刺激神经末梢或神经干时所获得的神经电位 在不同神经上 由于解剖各异 测定技术有所不同 但总的原则都是相同的 一 相位的正负 当活动电极相对于参考电极为负时 从基线向上偏转即为负成分 当活动电极相对于参考电极为正时 从基线向下偏转即为正成分 二 波幅及面积 波幅是从基线到负峰或从最大正峰到最大负峰的电压 负成分的波幅与去极化纤维的大小和数目成比例 因此通过这一参数可估计执行功能的 活动组织的总量 在波形曲线下的窨即为面积 通常仅测负成分的面积 三 刺激强度和时限 输出冲动可提供不同时限的方波 时限为0 1ms 强度为5 40mA的刺激是足以充分激活正常神经的 在检测兴奋性减低的或有病的神经时 可能需要更大的输出 上述强度范围不会有特别危险 但安装心脏起搏器者 应特别注意 在安装有心导管或直接插入心脏测量中内静脉压者 应为神经传导检测的禁忌症 阈刺激只能诱发神经中某些轴突 而不是全部轴突的反应 最大刺激可兴奋激活整组轴突 在增加刺激强度 诱发反应的波幅将不再增高 超强刺激是指最大刺激的强度 1 正中神经 运动检测方法 较为常用且容易操作的刺激部位包括 掌中部 腕 最远端腕皱褶线上方大约1cm处 桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间 肘 肘皱褶线 肱二头肌腱和肱动脉内侧 腋部 也可在Erb点刺激 最常用的记录部位是拇短展肌 手背接地 一般用表面电极刺激 记录M波时最好用表面电极 必要时用针电极 正中神经 感觉检测方法 逆向法检测时 用表面电极刺激和记录 一般在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间 腕皱褶线上方刺激正中神经 混合神经 用指环电极于拇指 食指或中指记录 将记录的活动极置于近端指 指关节 参考极置于远侧 2 尺神经 运动检测方法 一般采用表面电极 常用的刺激部位包括 腕部 紧靠尺侧腕屈肌内或外侧 腕皱褶处 肘部尺神经沟稍上方 肘下 尺神经沟远侧大约3cm处 肘上 腋部刺激 也可于Erb点刺激 可用表面电极或针电极于小指展肌记录 活动电极置于肌腹 参考电极置于第五掌指关节处 检测尺神经深支时 可于第一背侧骨间肌记录 手背接地 感觉检测方法 逆向法时 表面电极于腕部刺激 指环电极于小指记录 活动电极置于近节指关节 参考电极置于远侧 手背接地 尺神经 尺神经微移试验 3 桡神经 运动检测法 可用表面电极在前臂 记录电极近侧几厘米处 以及上臂外侧 肱骨外上近端6 10cm处 刺激 也可在桡神经沟 腋部以及Erb点处刺激 用针电极或表面电极在桡神经支配的肌肉记录 较常选择的肌肉包括食指固有伸肌 指总伸肌 肱三头肌 肱桡肌以及肘肌等 接地电极置于刺激与记录电极之间 感觉检测法 刺激一般用表面电极 记录时 可采用逆向法 于虎口处安放接收电极 在接收电极正极向前臂10cm及14cm处刺激 4 肌皮神经 运动检测方法 表面电极在Erb点刺激 地电极置于肩峰或上臂 记录电极置于肱二头肌 活动极置于肌肉中段最突处 参考极则置于肱二头肌肌腱 记录运动反应时可用针电极 也可用表面电极 5 腋神经 运动检测法 运动传导检测时 用表面电极在Erb点刺激 地电极置于肩峰或上臂 记录电极置于三角肌 活动极置于肌肉中段最突出处 参考极则置于三角肌的止点 记录运动反应时可用针电极 也可用表面电极 记录腋神经感觉电位时 可采用近神经记录法 6 面神经 运动检测法 可在耳垂下 前 后刺激面神经 记录电极可置于鼻肌 眼轮匝肌口轮匝肌 额肌等 7 前臂内侧皮神经 感觉检测法 采用逆向法时 在肱动脉内侧 肱骨内上髁上方4 5cm处表面电极刺激 于内上下班和肱二头肌腱之间的中点至尺骨茎突连线中部记录 大致相当于内上髁下方7 8cm处放置活动记录电极即可 8 前臂后侧皮神经 感觉检测法 采用表面电极逆向法测定时 在外上髁正上方 肱二头肌和肱三头肌之间刺激 于刺激点到腕之间前臂后侧皮神经行程的某一点记录 即从刺激点到腕背面尺 桡茎突之间的连线中点 接地电极置于刺激与记录电极之间 9 肋间神经 运动检测方法 运动传导检测时 可在近端部位刺激 紧靠棘旁肌外侧 也可在远侧刺激 同一肋间隙水平肋缘后6cm处 于腹直肌记录 T7 剑突或其上1cm处 T8 剑突下1 3cm T9 肚脐上2 5cm T10 肚脐下3cm T11 肚脐与耻骨联合之间的中部 肋间神经 10 股外侧皮神经 为纯感觉神经 检测方法为 采用逆向法时 表面电极于腹股沟韧带之上 髂前上棘内侧1cm处刺激 或者在腹股沟韧带之下 缝匠肌起点处刺激 于髂前上棘和髌骨外缘之连线上某一点用表面电极记录 活动电极置于髂前上棘下方16cm处 参考电极在活动电极远侧3cm处 刺激与记录电极之间接地 股外侧皮神经 11 股神经 运动检测方法 表面或针电极紧挨股动脉外侧 腹股沟上或下刺激 表面或针电极于股内侧肌记录 参考电极置于髌骨上缘 股神经 12 隐神经 为纯感觉神经 检测方法为 逆向法 膝关节轻度屈曲时 用表面电极在其内侧面刺激 刺激点在缝匠肌和股薄肌腱之间 髌骨下缘上方约1cm处 表面电极记录 从刺激点至胫骨内侧缘画一15cm长的直线 将活动电极置于某一点 参考电极置于其远侧3cm处 刺激与记录电极之间放置地电极 隐神经 13 坐骨神经 以一较长的单极针 插入腘窝顶正上方 与臀皱褶线交点处 可刺激坐骨神经 也可在腘窝处 用表面电极刺激腓神经或胫神经 于腓神经支配的远侧肌肉 如趾短伸肌 或胫神经支配的肌肉 如拇展肌 记录 坐骨神经位置较深 其感觉电位较难测定 但也可通过针电极近神经记录 坐骨神经 14 腓总神经 运动检测法 可在多个部位刺激 远侧部位 在踝部于趾长伸肌和拇长伸肌腱之间刺激 近侧部位 在膝部于腓骨头后 上方刺激 如果怀疑病变部位在腓骨头 还应在腓骨头远侧以及腘窝处刺激 一般采用表面电极刺激和记录 活动电极置于趾短伸肌 参考电极置于肌腱 刺激点与记录电极之间接地 腓总神经 15 胫神经 运动检测法 可采用表面电极刺激和记录 刺激部位可选用神经行程中的多个点 最多见的是内踝上 后方以及腘窝 稍偏外侧 记录电极置于拇展肌 或小趾展肌等 感觉检测法 采用逆向法 表面电极刺激和记录 也可采用针电极近神经记录 环状电极置于趾1或趾5记录 于内踝后 屈肌支持带上方及窝接收 16 腓肠神经 为纯感觉神经 检测方法为 逆向检测时 表面电极于腓肠肌肌腹下缘稍下方刺激 约在小腿中 下1 3 中线外侧 外踝上方10 16cm 表面电极记录 活动极置于外踝与跟腱之间 踝水平 参考极置于其远侧3cm处 腓肠神经 3 F波 A F波的生理学基础当给予神经以超强刺激时 常可诱发出一个晚反应 即F波 它出现于直接的运动电位 即M波 之后 这表明诱发F波的冲动 不是先到达刺激远侧的记录电极 而是先朝脊髓方向传播 然后再转回兴奋远端肌肉 关于F波 有两种假说 一是反射假说 一是运动神经元逆向兴奋的回返放电假说 或二者兼而有之 当切断肢体的传入神经纤维 以及脊髓横切后 F波仍然存在 这强烈提示 F波只取决于运动神经元的回返放电 单纤维肌电图研究也表明 F波出现 需要预先激活运动轴突 然而 回返放电 不能完全除外有反射成分的参与 F波检测方法 1 刺激与记录实际上沿神经行程上的任何一点给予超强刺激 增可诱发出F波 诱发F波时 最好不用时限较长的刺激 因为不必要优先激活较大的传入纤维 刺激速率不应高于0 5Hz 以避免前一个刺激对下一个波的影响 采用表面电极记录 活动电极置于所测肌肉的运动点 参考电极置于肌腱 F波检测方法 2 仪器的条件设置检测F波时 波幅的增益最好定在100 500 V cm 示波器扫描速度为5 20ms cm 这取决于神经的长度和刺激点所在部位 如检测下肢F波时 扫描速度至少应为10ms cm 3 潜伏期的确定 F波的潜伏期 是指从刺激伪迹到所诱发F反应的起始 每一次刺激引出的F波 潜伏期都可能不同 其差异可达至数毫秒 因此 至少应给予10次以上的连续刺激 以获得连续的反应 4 F波的易化 轻度随意收缩 可加强F波的检测 因而可使反应得以易化 在轻度随意收缩期间 仅有少数轴突带有随意冲动 顺向 因此 给予电刺激时 逆向冲动仍可到达剩余的绝大多数轴突的细胞体 从而产生回返放电 2 H反射 A H反射的生理学基础在神经系统体格检测中 通过肌肉牵张反射 即腱反射 可对有痉挛和其它相关情况者进行运动神经元兴奋性的测定 然而 临床观察不能客观地评价这些反应的灵活性 速度和对称性 电生理记录的优势 即在于其量化测定 可对这些反应 通过机械叩击肌腱 或电刺激胫神经 进行定量评价 电刺激诱发的脊髓单突触反射 即为H反射 B H反射的测量技术 采用电刺激的方法 于腘窝处刺激 腓肠肌腹距刺激电极正极处10cm安放地线 于14cm处安放接收电极 于15cm处安放参考电极 H反射的测量技术 H反射 1 检测方法学 以一定的速率重复地刺激任何一条运动神经 并在其支配的肌肉记录运动反应 均可完成RNS之测试 理想的的记录应包括 1 安静状态时的CMAP 2 活动后的CMAP 3 低频刺激 1 5Hz 的反应 4 高频刺激 10 50Hz 的反应以及 5 强直后或活动后的反应 这在远端肌肉容易做到 4 重复电刺激 2 重复神经刺激检测的影响因素 1 温度 人们很早就认识到 湿度对神经肌肉传递阻滞有重要作用 在25 40 范围内 随着温度的降低 CMAP波幅增加 但 低频和高频刺激的 递减反应又使得CMAP波幅降低 且强直后易化或强化和强直后衰竭可行到改善 2 胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂的作用 也影响RNS的结果 在检测前数小时内应用抗碱酯酶药物 可使获得递减反应的可能性降低 3 记录电极 在RNS检测时 无论是采用表面电极 还是皮下针电极记录的CMAP 其波幅均可粗略估计刺激神经所激活的肌纤维数目 由于肌肉内针电极所收集的肌纤维范围有限 故不适合作记录电极 一般的表面电极在刺激过程中常常容易松动 皮下针电极比表面电极的误差要少一些 且获得的CMAP波幅也较表面电极高20 30 但针必须进入肌腹的皮下才能得到准确结果 4 常用神经和肌肉 1 上肢 A 小鱼际肌 在腕部刺激尺神经 G1放在小指展肌肌腹 G2置于肌腱 B 鱼际肌 在腕部刺激正中神经 G1置于拇短展肌肌腹 G2置于远侧2CM处 2 下肢 A 胫骨前肌 在腓骨头处刺激腓神经 G1置于肌腹 G2放在远侧数厘米处 B 肌四头肌 在腹股沟紧挨股动脉外侧刺激股神经 G1置于股直肌 G2放在髂骨 3 面部 于耳前刺激面神经 G1置于肌腹 G2放在对侧面部或鼻梁上 重复电刺激的临床应用 1重症肌无力2肌无力综合症3肉毒毒素中毒 6 常规肌电图 一 如何正确应用肌电图对疾病状态作出评价 在肌电图测定中 很难仅用一种电位对某一疾病作出特异性诊断 而要结合临床 生化 病理以及其它电诊断 如神经传导和诱发电位等 的结果综合判断 肌电图检测 应根据临床症状和体征作出选择 以决定对哪些肌肉进行测试 而没有一种普遍适用的规则系统 这一点对肌电图医师来说显得非常重要 二 肌电图检查的一些注意事项 由于肌电图为一种创伤性检查 在插针以及移动针电极位置的过程中 可导致肌肉的损伤 并出现局部炎性反应 偶尔也可能发生肌肉的病理改变 因此 肌电图检查后 最好不要在同一部位进行肌肉活检 以免造成解释上的困难 特别要注意的是 两种类型的病人不宜作肌电图检查 1 有出血倾向者 2 易患反复性 系统性感染者 三 运动单位 一个运动单元 由贯穿分布在一块肌肉内的一组肌纤维组成 而该组肌纤维 由同一个 运动神经元支配 因此 运动单位是肌肉收缩的最小功能单位 四 临床肌电图检测的基本步骤 对骨骼肌的针电极肌电图检测 由四个步骤组成 包括观察和分析 1 插入活动 在肌肉中移动针电极所产生的电活动 2 自发电活动 在肌肉处于静息状态下 将针置于放松的肌肉中不动 而记录的电活动 3 MUP 肌肉随意随意轻收缩期间 运动神经元零星发放所诱发的电活动 以及 4 募集和干扰型电活动 逐渐增加收缩力量 一直到最大用力收缩期间 电活动的变化 四大步骤 构成了一幅完整的肌电图检查模式 在各不同检测步骤中 所获取的信息 可从不同角度反映上 下运动神经元 及其肌肉本身的病变情况 其意义也各有不同 6 单纤维肌电图 单纤维针电极则可记录到肌肉兴奋时各不同肌纤维细胞外的运作电位 单纤维肌电图这一技术 对于我们理解肌肉生理学和病理学有重要作用 在临床方面 SFEMG也是对传统肌电图的一种很好的补充 它可测定 1 颤抖 jitter 即属于同一运动单位中不同肌纤维电位间间隔的变异性 2 纤维密度 fiberdensity 即电极记录半径范围内的单纤维动作电位的数目 一 电极特性 进行SFEMG检测时 一般要使用特殊的单纤维针电极 二 肌肉随意收缩时的单纤维肌电图记录 颤抖的测定 通常都在肌肉随意收缩期间进行 因为在这种情况下所获得的结果 受技术问题的影响较小 但需要病人的合作 将SFEMG电极插入肌肉的终板区附近之后 嘱病人轻收缩肌肉 即可记录到同一运动单位内具有锁时关系的两个或多个动作电位 轻轻调整电极 使之处于测定颤抖的最佳记录部位 这样可获得最理想的动作电位 此时所有动作电位的上升相应该非常陡直 波幅也足够高 然而这可能不是任一单个动作电位波幅都最大的位置 因此也就与测定纤维密度的位置不同 测量IPI的触发点应位于动作电位的一个稳定的部位 在记录至少50次的放电期间 应保持恒定的记录位置 要通过3 4次皮肤插入 以从肌肉不同部位记录20 30个电位对 并对之进行测量 三 电刺激时的单纤维肌电图记录 可采用电刺激去进行SFEMG记录 这种方法测定颤抖时 在以下情况中有其特别的价值 1 病人不可能或难以维持恒定的肌肉收缩力量 如昏迷 震颤 年龄太小不能合作 2 在评价发放率对颤抖的影响 必需准确控制发放率 3 动物实验的研究 7 躯体感觉诱发电位 SEP 上肢刺激腕部正中N 下肢刺激踝部胫N一 正中神经SEP1 方法 电极安放于双耳廓最高点连线中点左右旁开7cm 后退2cm 为一记录点 另一记录点于C2 4处 参考电极放于前额或耳廓 方法 1 正常人SEP潜伏期及各皮起源 100ms内P14皮层下电位是内侧丘系及其在桥脑和中脑的分枝产生的电位 脑干损害时P14异常 丘脑以上损害正常 N18来源于中央后回 冲动经丘脑皮层投射纤维激活相应区域的皮层N元产生的突触活动 可能起源于丘脑或丘脑皮层放射 P27额叶一个早期皮层电位 P35 P45 N60顶区晚成份起源于中央沟后顶区 在顶叶损害时消失 额叶损害时无影响 潜伏期 P1414 4 0 9N18P2725 4 2 3N3535 82 2 4P4544 8 2 8N6057 2 3 9两侧相应的波基本对称 波幅 波形 1 颈髓波及至中枢传导时间 CCT 另一记录置于C2 4产生一负相波 为12ms称C12此负波与皮层N18波之潜伏期差 称颈髓至中枢传导时间 5 98 0 59 在脑干病变时延长 2 应用 CVD 脑萎缩 ms 脑干病 正中神经SEP 一 下肢SEP 方法 皮层记录旁开2cm 刺激踝部胫神经 皮层产生2个波 另一记录电极在T12产生2个波 皮层产生第一个皮与T12产生第一个皮之潜伏期差 称T12至中枢传导时间 测出T12至皮层的传导时间 C4至中枢传导时间 上肢SEPCCT T12至C4时间 量出C4至T12距离除以此时间即为脊髓传导速度 可以用于坐骨神经痛 脊髓病变等 下肢SEP 8脑干听觉诱发电位 BAEP 一 方法 记录电极放于双耳廓最高点联线的中点 参考电极放于前额 左右耳分别刺激 二 各波起源 12 5ms中一般有7个波 波起源于听神经颅外段 波起源于听神经颅内段或耳蜗神经核 波起源于桥脑上橄榄核 波起源于外侧丘系 波起源于中脑四叠体下丘 波起源于丘脑内侧膝状体 波起源于丘脑皮层听放射 脑干听觉诱发电位 BAEP 一 听觉诱发电位分析 波型 明显波缺失有提示病灶的定位意义潜伏期 临床上最实用可靠指标绝对潜伏期 峰向潜伏期 IPL 各波峰间隔时间 每个峰间潜伏期反应听觉通路上各相应节段的神经传导速度 不受个体变异影响 意识状态 一般药物对BAEP无影响 除影响听神经的药物 只要脑干功能正常 昏迷病人BAEP也可正常 一 应用 1 作为客观的测听方法 又不受年龄限制 聋哑者 神经官能症 意识障碍者均可进行 而纯音听力检查 语音听力检查均受客观限制 被检查者必须保留一定听力 必须能表达感受声音的情况 2 听神经瘤检测 听神经瘤的筛选方法 对于小的听神经瘤 CT不一定发现 波峰间潜伏期延长 3 运动神经元疾病的研究 累及脑干时异常 BAEP异常可先于临床表现之前 判断本病的严重程度 预后 4 Ms早期诊断 5 眩晕鉴别 前庭性 椎动脉供血不足 位置性眩晕 9大脑皮层图形性视觉诱发电位 VEP 一 方法 采用图形闪光和图形转换光刺激两种方法 记录电极放于枕骨粗隆上2cm 参考电极放于前额 两眼分别刺激 二 波形和波潜伏期 正常人一组三相复合波 以N1 N2 P100表示 以一个大正波为主要检查指标 即P100波 潜伏期为92 3 4 7ms 正常人两侧P100基本对称 差 8ms 波幅成年人8 2 51mV 老年人 6 0 6 0ms 视觉诱发电位 VEP 一 应用检查视觉通路上各处损害 1 协助于脱髓鞘疾病的辅助诊断 探查视通路上隐匿性病灶 2 探查视通路上早期压迫性损害 3 鉴别功能性 器质性视觉障碍 4 对于某些诊断不明的视觉损害者 有助于寻找病损部位 视神经元 90 异常 多发性硬化 肿瘤 酒精中毒弱视 缺乏性视神经病 10 瞬目反射 瞬目反向是众多的脑干反射的一种 机械或电刺激诱发的瞬目反射 与临床实践中所见到的角膜反射相似 二 瞬目反射的形成机制及反射环路 1 一般情况下正常的瞬目反射由两个成分组成 刺激一侧三叉感觉纤维后出现潜伏期短 波形简单的R1 以及双侧的长期潜伏期R2 其反射弧的共同传入支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根 共同的传出支为面神经 瞬目反射的形成机制及反射环路 2 R1是一种少突触 皮肤 脑桥内的反射活动 其环路完全在桥脑范围内 共过程为 三叉神经 三叉主核 面神经核 面神经 整个过程仅涉及1 3个中间神经元的短链回路 R2为一多突触性的反射活动 且广泛分布于延髓外侧和脑桥 传入冲动经三叉神经进入脑桥后 沿三叉脊束下行到延髓 在投射到同侧和对侧面中间神经元之前 与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系 甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构 瞬目反射的形成机制及反射环路 3 因此 早成份的反应恒定 重复性良好 可更好地反映沿反射弧通路的传导 而R2的潜伏时