病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全).doc

病案信息技术基础知识考试重点梳理 最新最全 病案信息技术基础知识考试重点梳理 最新最全 第一章第一章 病案管理学概论病案管理学概论 第一节第一节 病案管理的有关定义病案管理的有关定义 1 病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录 后者是指尚在医疗过程中 的医疗记录 2 记录患者健康状况的记录可以是文字形式 也可以是图表 图像 录音等其他形式 3 病案的载体可以是纸张 缩微胶片 磁盘 硬盘 光盘或其他设备 4 病案的称谓已不再是仅指医疗记录 而是指更为广义的健康记录 发达国家在 20 世纪 90 年代开始 使用这一名称 5 一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了 同时保证记录的完整性 及时性和准确 性 一份好的病案 除具有完整性 及时性和准确性外 记录内容能够确定患者身份 支持医生的诊断 评判医疗的合理性 一份高质量的病案则应当包含对病情的分析 甚至当前国内外对该疾病的认识 对该疾病检查及医 疗的措施等 6 狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理 即对病案资料的回收 整理 装订 编号 归档和 提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理卫生信息管理 指不仅是对病案物理性质的管理 而且对病案记录的内容进 行深加工 提炼出信息 建立索引系统 分类加工 分析统计 资料质量监控 提供高质量卫生信息 服务 7 病案管理学 概念 研究病案发生 发展 信息转化 信息系统运行规律 是一个实用性的边缘学科边缘学科 涉及学科 除病案管理 疾病分类 手术分类等自身专业外 还涉及基础医学 临床医学 流行病 学 心理学 组织管理学 统计学 计算机技术 相关专业和国家政策及法律法规等 研究对象 病案管理 病案部门组织 专业技术 方法和标准 第二节第二节 病案信息的作用病案信息的作用 1 病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料 病案管理作用通常需要通过对病案资料 的统计加工才能发挥作用 2 病案的医疗作用主要是备忘备忘 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考备考作用 同样 在医疗统计中也是备考作用 教学教学 病案作为教学的优点在于它的实践性 医院管理医院管理 管理者感兴趣的管理信息 门诊量增减 住院病种变化 住院天数变化 医疗付费多少 医疗质量高低等 病案在医疗付款方面的作用是凭证凭证作用 美国 1983 年开始以相关疾病诊断分组 DRGs 为标准的 预付收费体制 PPS 除患者及家属签字文件外同 病案记录本身也是具有法律意义的文件 可作为医疗纠纷和医疗法律 的凭证凭证 第三节第三节 病案管理发展的历史回顾病案管理发展的历史回顾 1 我国最早的医学文字记录始于 3500 年前的商代 甲骨文 2 我国最早的病案记录是公元前 200 年西汉淳于意的 史记 扁鹊仓公列传 记录了他写的病案 25 例 称为诊籍 3 我国病案管理开始于商朝 现代病案管理是以北京协和医院 1921 年建立病案室为始 4 世界上第一个病案室是 1897 年美国波士顿的麻省综合医院 病案管理员为 Mrs Grace 第四节第四节 病案管理工作的基本范畴病案管理工作的基本范畴 1 范畴 收集 整理 加工 保管 质量控制 服务 2 收集 门诊病案 资料源头产生于挂号室 住院病案 工作流程始于住院登记 收集内容 包括一切与患者个人有关的个人主诉 病程记录 医疗操作记录 护理记录 检查 化验报告 签字文件 随诊信件等 病案中所有医疗表格的设计 制定通过表格委员会认可后 印刷前必须由病案科审核方可印刷 3 整理 病案管理人员将病案资料审核 整理 按一定顺序排列 形成卷宗 排列方式 1 一体化病案 IMR 按日期先后顺序排放 仅用于门诊 2 按资料来源排列 SOMR 目前普通使用 3 按问题排列 POMR 以后提倡的 有利于电子病案的记录 4 加工 将资料的重要内容转换为信息 一般采用索引形式 目前我国病案管理加工主要是对病案首 页内容的加工 还应包括病案资料载体转化为缩影胶片 光盘 硬盘 不过电子病案只是部分电子化 而已 5 保管 病案入库的管理 对环境有一定的要求 保管好病案的目的是为了更好地提供利用 没有最 好的病案管理体系 较理想的是 单一编号 尾号排列 颜色编码 条形码 6 质量控制 病案管理质控 第二章第二章 病案科的组织与管理病案科的组织与管理 第一节第一节 病案科的设置和隶属关系病案科的设置和隶属关系 1 影响病案科发展的因素 1 领导体制 初级医疗机构隶属于主管医疗工作的部门 二级以上医院 直属院长领导2 包括门诊挂号室 住院登记处 病案统计3 物质资源保证4 工作环境及条 件 5 员工素质 2 病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能 属于医技科室 3 1982 全国医院工作条例 医院工作制度与医院工作人员职责 对丁 医院必须设置病案室 2004 年 4 月 4 日 医疗事故处理条例 医疗机构应当按照要求 书写并妥善保管病历资料 2002 年 8 月 2 日 医疗机构病历管理规定 医疗机构应建立病历管理制度 第二节第二节 病案委员会的组织和职责病案委员会的组织和职责 1 依据是 医院评审文件 二级以上医疗单位应设立病案委员会 2 病案委员会的组织 1 由院长 临床 医技 护理 相关职能部门的专家及病案科主任组成 2 每年至少一至两次召开会议 有重大问题 可随时召开 3 病案科主任为委员兼秘书 负责执行委 员会的决定 定期向委员会汇报工作 3 病案委员会的职责 1 了解病案书写管理的问题 提出解决方案 2 定期听取工作汇报 3 建议制 定规章制度 监督实施 4 审议变更 形成决议 5 审批申报新制定的病案表格 6 组织教育培训 7 检查考核病案质量 8 协调病案科与各科室的关系 9 定期向院领导汇报工作 第三节第三节 病案科的职责与功能病案科的职责与功能 略略 第四节第四节 病案科人员编制病案科人员编制 1 人员配置 发达国家病床与病案管理人员比例 10 1 15 1 我国 80 年代提出 100 张床需 2 3 名 每增加 100 张床则增加一名 现在病床与病案管理人员配比不少于 100 1 门急诊日均诊疗人次配比不少于 100 1 2 卫生信息专业人员构成大于 50 3 病案科主任 1 三级医院 卫生信息管理专业 大专 高职 2 二级医院 卫生信息管理专业 中级 非本专业需中级 培训合格 2 社区及基层 卫生信息管理专业 初级 第五节第五节 病案科的设备病案科的设备 1 病案库至少应有储存 5 年以上常用病案的空间 分为活跃库和非活跃库 2 每 1 万份需占库房地面 10 12m2 3 100 500 张床的活跃库房面积不少于 150 300 m2 500 1000 张床的面积不少于 500 1000 m2 4 病案阅览室 1 2 间 总面积 25 50 m2 每人 6 m2 工作空间 第六节第六节 病案科管理实施方法病案科管理实施方法 第三章第三章 病案保护病案保护 第一节第一节 病案保护的意义 提高和保障病案的使用价值 便于开发医疗信息资源病案保护的意义 提高和保障病案的使用价值 便于开发医疗信息资源 第二节第二节 病案库房 病案保护的关键和基础 病案库房 病案保护的关键和基础 1 建筑原则 1 适用 最基本 最重要 应该能保障病案长久保存和方便使用 2 经济 3 美观 2 设计要求 1 选址适宜 2 防止有害气体和灰尘污染 密封 3 安全 便于使用 医院中心位 置 3 保护措施 防水防潮 1 屋顶防水 平屋顶为屋面铺设防水材料 沥青油毡卷材 坡屋顶采用构件防水屋顶 2 墙窗 勒脚外抹水泥砂浆 排水沟 防潮层 3 地面 地下水高于地下库地坪时 向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于 地坪的地下水 有压水 危害最大 采用混凝土自身防水且内表面做防水抹面 地下水低于地下 库地坪时 墙体水泥加沥青 地面混凝土加防水砂浆 其中架空防潮地面最为适宜 4 防火 首位 耐火等级一级以上 钢筋混凝土结构或砖墙与钢筋混凝土结构组成的混合结构 耐火结构为非燃烧体 与周围建筑间 30 35m 的防火间距 设置防火墙门 防火设备 酸碱式灭火器 不适于醇醚类液体类火灾 二氧化碳灭火器 适宜电器 5 库房设备 空气调节 防火装具 档案装具 病案架有活动式密集架和固定架 第三节第三节 影响病案耐久性的因素影响病案耐久性的因素 一 病案纸张材料的耐久性 1 造纸原料及纸张的耐久性 原料决定抗老化能力 1 造纸植物纤维的种类 木材纤维 韧皮纤维 亚麻等 种毛 棉花 纤维 禾本科纤维 草类 竹麦秆 2 造纸植物纤维的化学成分 纤维素成分多 耐久性好 纤维素 影响纸张耐久性的因素包括不溶于水 温度 酸碱 酶会影响水解 氧化 光解 半纤维素 易溶 易水解 吸水膨胀 保留一定的半纤维成分 可以增强纸张的机械强度 木素 不溶于水酸碱 易氧化光解 能用来造纸的植物纤维需具备两个特点 1 是原料中纤维素 40 含量 质量 2 是纤维的长 度与宽度的平均比值 30 2 影响纸张耐久性的因素 制浆 a 机械制浆 缺点是木素和半纤维素无法去除 纸张耐折性差 易氧化 纤维损伤大 纸张 强度低 优点是得浆率高 吸墨性好 不透明度高 适用于新闻纸和包装纸 b 化学制浆 缺点是制浆过程中的化学药品使纤维素破坏 残留 影响耐久性 优点是能去除原料中的木素和半纤维素杂质 纤维素含量高 不宜发黄 c 破布制浆 优点是纤维素含量达 纤维长 木素含量极少 漂白 纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂 vs 还原性漂白 氧化 化学试剂残留 打浆 改善纤维性能 使纤维变细 有利于交织 提高纸张强度 加填 打浆时加入填料 不溶于水的白色矿物质如滑石粉 硫酸钙 以改进纸的物理性能和机械 性能 优点 加填后可提高纸张的 不透明度 不透气性 平滑度 白度 减少纸张吸湿性 纤维 消耗量 缺点 灰分增高 降低纤维的机械黏着力和摩擦力 施胶 植物纤维制成的纸张纤维相互结合间有空隙 这些空隙因为毛细现象有极大的吸水性 加 入抗水性的胶体物质和沉淀剂后 可保证书写时墨迹不易扩散 a 内施胶 在纸浆制备过程中加入胶料 干燥后形成薄膜 胶料一般为松香 明矾 产生 硫酸残留降低耐久性 b 表面施胶 抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜 成本高 效率低 多用于钞票纸和 证券纸 3 纸张的主要性能 1 物理性能 定量 g m2 厚度 紧度 基本性能 g m3 施胶度 mm 吸收性 2 光学性能 白度 反射的能力 和不透明度 3 机械性能 抗张强度 Kn m 裂断长表示 即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需的纸 张长度 耐破度 耐折度 撕裂度 4 化学性能 水分 酸碱度 铜价 反映纤维素水解和氧化的程度 黏度 了解纤维素水解氧化 后的变化程度 4 纸张老化 不可逆的化学变化 机械损坏不属于此范畴 5 纸张分类 根据造纸原料 植物纤维质 合成纤维质 矿物纤维纸 根据抄造方法 手工纸和机制 纸 根据纸张用途 新闻纸 印刷纸等 6 病案纸张的选用原则 耐久性 大定量 60g m 经济实用 方便保存 7 常见纸张的用途 1 书写纸 永久保存的病案选用 U 级 长期保存的选择 U 级或 A 级 2 新闻纸 用于报纸或杂志等 3 干法静电复印纸 用于传真和打印的病案材料 4 打字纸 一般不用做病案材料 用于信筏单据等 二 病案字迹材料的耐久性 1 决定字迹耐久性的因素 1 色素成分 a 炭黑 最耐久 b 颜料 c 染料 不耐久 2 字迹色素成分转移结合纸张的方式 a 结膜方式 最耐久 如墨及印泥等 b 吸收方式 如圆珠笔复写纸等 c 黏附方式 最不耐久 如铅笔 综上 色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的材料 颜料且结膜或吸收的较为耐久 染料无论哪种转移方式都不耐久 2 常用的字迹材料 1 墨和墨汁 成分为炭黑 色素 动物胶 粘合及结膜 防腐剂 2 墨水 a 蓝黑墨水 有机颜料 吸收结合方式 b 纯蓝墨水 染料 c 红墨水 染料 d 碳素墨水 炭黑 最耐久 3 油墨 a 黑色 炭黑 b 蓝色 颜料c 红色 有机颜料 4 圆珠笔 染料 不得用在病案书写中 5 复写纸 色料 蜡和油 3 种原料制成 打字复写纸以颜料为主 手写复写纸以染料为主 6 铅笔 石墨 及其稳定 但是黏附方式不耐久 彩色铅笔为颜料 只可用于体温表记录中 7 印泥 红黄粉 蓖麻油或牛油 陶土为填料 石炭酸为防腐剂 8 印泥油 9 静电复印件字迹 普通纸静电复印呈相原理 充电 曝光 显影 转印 定影 清洁 墨粉 碳黑 干燥结膜 载体 复印纸 防止高温 摩擦 接触丙酮和多次折叠 10 传真件字迹 传真记录的方法决定耐久性 a 喷墨记录 静电喷墨原理 油墨 染料 不耐光 耐久性差 不用于病案 b 静电记录 碳黑 部分干燥结膜 耐久 c 感热记录 无色染料 生色剂 不耐光 酸碱 热 但是病案材料中雨化验单为此 不利于长 久保存 11 计算机打印件字迹 a 针式打印 碳黑 染料 吸收 黏附 易扩散 不耐久 b 喷墨打印 固态墨为碳黑 渗透结膜 较强耐久性 c 激光打印 碳 颜料 黏附 结膜 耐久性取决于色素成分 综上 耐久性差的资料进行静电复印后归档利于永久保存 3 影响字迹耐久性的因素 1 光 尤其是对染料 2 温湿度 对圆珠笔 纯蓝红墨水 3 酸碱度 4 氧化剂 三 缩微胶片的耐久性 1 胶片是感光材料 分为银盐胶片和重氮胶片 耐久性差 不能作为病案保存 2 胶片的主要结构 乳剂层 感光层 和片基 其他有保护层 乳层 防光晕层 底层 片基 背 涂层 1 片基是乳剂层的支持体 a 硝酸纤维素片基 易分解燃烧不安全 不适合作为病案 b 醋酸纤维素片基 水解时释放醋酸 醋综合症自动催化反应 耐久性 差 c 聚酯片基 耐光热氧湿 不耐酸碱 带静电易吸附灰尘 2 乳剂层 a 黑白影像 乳剂层由感光材料卤化银与明胶组成 耐久性影响因素为胶片中残留化学物质的影 响 卤化银光照分解 硫代硫酸钠短期保存 2ug cm2 长期保存 0 7 永久保存兴奋性 0 Na 通道恢复 负后电位时 C 超常期 兴奋性 正常 Na 通道恢复 阈下刺激 就可以引起兴奋 正后电位时 D 低常期 兴奋性房室交界 希氏束 浦肯野 自律性由高到低 窦房结是心脏活动的正常起播点 控制心脏的节律 窦性节律 潜在起搏点 其他部位的自律性较低 表现不出来 的自律性表现出来 异位起搏点 控制心脏的 节律为异位节律 2 传导性 窦房结发出的兴奋直接传播到右心房和左心房 引起两心房的兴奋和收缩 兴奋同时经过房室交界传导心室 但其传导速度缓慢 使兴奋传导延搁一段时间 房室延搁 0 1s 使得心室在心房收缩完毕后才开始收缩 从而保证心室的血液充盈完全 浦肯野纤维 最快 4m s 房室交界 最慢 0 02m s 房 室延搁是心内兴奋传导的重要特点 使 心脏不发生房室收缩重叠现象 保证了心室血液的充盈及泵血功能的完成 3 兴奋性 兴奋过程中兴奋性发生周期性变化 兴奋期变化分为以下几个时期 1 有效不应期 对任何刺激均不能产生动作电位 心肌兴奋性小时 相当于心肌收缩活动的整个 收缩期和舒张早期 意义 保证心肌不发生完全强直收缩从而保证了心脏的收缩和舒张交替进行 2 相对不应期 膜电位复极化从 60 至 80 给予阈上刺激 细胞方可产生动作电位 说明有兴 奋性 但是低于正常水平 3 超常期 膜电位复极化从 80 至 90 给予阈下刺激 细胞产生动作电位 说明有兴奋性高于 正常 4 收缩性 1 不发生强直收缩 是由于心肌的有效不应期 心肌的收缩期所致 2 同步收缩 3 对细胞外液 Ca 的依赖性较大 Ca 收缩力 三 动脉血压三 动脉血压 一 动脉血压和动脉脉搏 1 动脉血压 血流对单位面积动脉管壁的側压力 心室收缩 动脉压最高 心室舒张 动脉压最 低 一个心动周期动脉血压的平均值 称为平均动脉压 约为舒张压 1 3 脉压 正常值 收缩压为 100 120 舒张压为 60 80 脉压为 30 40 推动血液循环和保持各器官有足 够的血流量的必要条件 2 动脉血压形成的条件 前提 足够的循环血量 心室射血产生的动力 外周阻力 大动脉管壁 的弹性扩张和弹性回缩 缓冲 3 影响动脉血压的因素 1 搏出量 反映收缩压的高低 搏出量高 收缩压高 2 心率 反映输出量 心率加快 舒张期缩短 存于大动脉内的血量增多 舒张压增高 3 外周阻力 收缩压和舒张压均升高 舒张压更明显 4 循环血量与血管容积 减少或容积增加时 血压下降 5 大动脉管壁 弹性储器作用 老年人脉压大是由于动脉管壁硬化 大动 脉弹性储器作用减弱 收缩压明显升高 舒张压明显降低 但老年人小动脉常同时 硬化 以致外周阻力增大 使舒张压也常常升高 二 静脉血压和血流 1 静脉血压 右心房和胸腔内大静脉的血压 正常值为 4 12 2 影响静脉回流的因素 外周静脉压与中心静脉压差是推动静脉血流的动力 1 心肌收缩力 2 重力和题为 3 呼吸运动 4 骨骼肌的挤压 四 微循环四 微循环 1 微动脉和微静脉之间的血液循环 2 三条通路 1 迂回通路 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 微静脉 2 直截通路 微动脉 后微动脉 毛细血管 微静脉 常开放 保证血液迅速通过 3 动 静脉短路 微动脉 微静脉吻合支 血流快 不经过物质交换 温度增高有利于 散热 五 组织液的生成五 组织液的生成 1 生成原理 血浆滤过毛细血管壁形成组织液 生成的主要动力有效滤过压 毛细血管血压 组织液胶体渗透压 血浆胶体渗透压 组 织液静水压 2 影响因素 1 毛细血管血压 2 血浆胶体渗透压 3 毛细血管壁通透性 4 淋巴回流受阻 六 心血管活动的神经调节 1 心血管中枢 延髓内 心抑制中枢 心加速中枢 缩血管中枢 2 心血管活动的反射性调节 压力感受器 颈动脉窦和主动脉弓血管壁 第四章第四章 呼吸呼吸 呼吸的过程包括 3 个环节 外呼吸 肺通气 肺换气 气体在血液中的运输 内呼吸 组 织换气 一 肺通气一 肺通气 一 肺通气的动力 呼吸运动 原动力 肺内压与和大气压之间的压力差 直接动力 1 呼吸运动 吸气肌为 呼气肌为 腹壁肌 肋间内肌 1 平静呼吸 膈肌 肋间外肌收缩 胸廓容积 肺内压 引起吸气 吸气是主动过程 呼气是被动过程 2 用力呼吸 除膈肌 肋间外肌 还有胸锁乳突肌 胸大肌 斜角肌也参与 吸气呼气时 都是主动过程 3 胸式呼吸 肋间肌活动为主 腹式呼吸 膈肌活动为主 2 胸内压和肺内压 1 胸内压 即胸膜腔内的压力 在平静呼吸时 无论吸气或呼气 胸内压均为负压 意义 使肺泡保持扩张状态 有利于肺通气和肺换气 促进静脉 淋巴液回流 2 肺内压 即肺泡内的压力 随着呼吸运动呈周期性变化 吸气时 肺内压低于大气压 呼气 时 肺内压高于大气压 二 肺通气的阻力 分为弹性阻力 70 和非弹性阻力 30 1 弹性阻力 肺和胸廓的弹性回缩力 2 非弹性阻力 气体流经呼吸道产生的摩擦阻力 受气道口径 气流速度和气流形式影响 三 肺容量和肺通气量 1 肺容量 1 潮气量 每次呼吸时吸入或呼出的气量 平静呼吸时 一般以 500ml 计算 2 补吸气量 平静吸气末 再尽力吸气所能增加的吸气量 3 肺活量 潮气量 补吸气量 补呼气量 反映肺一次通气的最大能力 可以作为肺通气功能 的指标 4 时间肺活量 最大深吸气后 以最快的速度尽力呼气 在第 1 2 3 秒内所呼出的最大气 体量称为 分别占肺活量的百分数 可以动态评价肺功能 5 用力呼气量 不仅能反映肺活量容量的大小 而且可反映呼吸所遇阻力的变化 是评价肺 通气功能的首选指标 2 肺通气量 1 肺通气量 每分钟吸入或呼出的气体总量 即潮气量 呼吸频率 2 每分钟肺泡通气量 每分钟真正进或出肺泡的气体量 肺泡通气量 潮气量 无效腔气量 呼吸频率 肺泡通气量意义 潮气量加倍 呼吸频率减慢 通气量增加 深慢呼吸 潮气量减倍 呼吸频率加快 通气量减少 浅快呼吸 3 解剖无效腔 不参与气体交换 容积约为 150ml 二 肺换气和组织换气 气体在体内的交换二 肺换气和组织换气 气体在体内的交换 一 气体交换的动力 气体在生物膜两侧的分压差 换气时 O2 和 COCO2 的交换都是以单纯扩散的方 式通过生物膜实 现的 是从分压高处向分压低处扩散 二 气体交换的过程 1 肺换气 肺泡内的 O2 顺着浓度差 由肺泡 扩散至毛细血管内的静脉血中 静脉血中的 CO2 也顺 着浓度差 由毛细血管进入到肺泡当中 肺泡周围毛细血管内的静脉血变成了动脉血 2 组织换气 02 由毛细血管内的动脉血向组织细胞扩散 C02 由组织细胞进入毛细血管内的动脉 血中 组织细胞周围的毛细血管内的动脉血变成了静脉血 3 影响肺换气的因素 1 气体的扩散速度 气体的扩散速度快 气体交换也快 反之则慢 气 体扩散速度与气体的分压差成正比 2 呼吸膜的厚度与面积 气体扩散速率与呼吸膜厚度成反比 与呼吸膜面 积成正比 3 通气 血流比值 每分钟肺泡通气量与肺血流量之比 VA Q 约为 0 84 配比适当 肺换气效率最高 三 气体在血液中的运输三 气体在血液中的运输 1 O2 的运输方式 氧合血红蛋白 HbO2 1 物理溶解 O2 在血浆中的溶解量与 O2 分压成正比 一般情况下 100ml 血液中 O2 的溶解 量占血液运输总量的 1 5 2 化学结合 主要方式 O2 可与红细胞内血红蛋白 Hb 结合形成氧合血红蛋白 HbO2 约 占血液运输总量的 98 5 02 与 Hb 是结合还是分离 取决于血液中的 02 的分压 02 的分压升高 02 与 Hb 结合 02 的分压降低 02 与 Hb 解离与 2 CO2 的运输方式 1 物理溶解 占血液运输 C02 总量的 6 2 化学结合 以碳酸氢盐 HCO3 为主 氨基甲酰血红蛋白形式为辅 7 四 呼吸运动的调节四 呼吸运动的调节 1 呼吸中枢 延髓是基本呼吸中枢 CO2 脂溶性物质 单纯扩散 主要刺激中枢化学感受器 2 机械性反射调节 由于肺扩张或缩小引起的反射性呼吸变化 吸气后肺扩张 刺激肺牵张感受器 迷走神经 延髄 抑制呼吸中枢的吸气神经元 吸气终止 转为呼气 3 化学性反射调节 外周化学感受器位于颈动脉体和主动脉体 刺激为动脉血中 PC02 H 浓度增加及 P02 降低 呼吸加深 第五节第五节 消化和吸收消化和吸收 一 胃和肠的运动 机械性消化 一 胃和肠的运动 机械性消化 一 胃的运动形式 1 容受性舒张 咀嚼时对口腔的刺激 反射性地引起胃底和胃体平滑肌的舒张 容量适应事物的 摄入 2 紧张性收缩 为胃壁平滑肌处于一定程度的收缩状态 促使胃液渗入事物 3 蠕动 二 胃排空 糖糖 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 混合食物完全排空需 4 64 6 小时小时 胃窦的运动功能胃窦的运动功能 胃排空的主要主要 动力动力 三 小肠的运动 1 紧张性收缩 是小肠其他运动形式有效进行的基础 2 分节运动 肠壁环形肌舒张为主的节律性运动 3 蠕动 每个蠕动仅能把食物推进数厘米即消火 二 化学性消化二 化学性消化 人体每天分泌的消化液总量达到 6 8L 消化液的功能 分解食物中的营养物质 为消化酶提供适宜的 PH 环境 稀释食物 所含的粘 液抗体保护消化道黏膜 一 胃液 纯净的胃液是无色酸性液体 正常成人毎曰 分泌量 1 5 2 5L 1 成分 水 盐酸 胃蛋白酶原 粘液 HCO3 和内因子 2 盐酸 包括游离酸和结合酸 盐酸由壁细胞分泌 主要作用有 激活胃蛋白酶原 为胃蛋白酶 提供适宜的酸性环境 分解食物中的结缔组织和肌纤维 使食物中的蛋白质变形 易于被消化 杀灭 随食物入胃的细菌 与钙和铁结合 形成可溶性盐 促进它们的吸收 胃酸进人小肠可促进胰液和胆 汁的分泌 3 胃蛋白酶原 由主细胞合成和分泌 本身无生物活性 盐酸的作用下转为有活性的胃蛋白酶 4 粘液 HCO3 颈黏液细胞分泌可溶性黏液 表面上皮细胞受到刺激时分泌不溶性黏液 表面黏 液细胞分泌 HCO3 三种粘液共同构成粘液 碳酸氢盐屏障 可保护胃黏膜免受食物的摩擦损伤 并可 阻止胃黏膜细胞与胃蛋白酶及髙浓度的酸直接接触 5 内因子 壁细胞分泌的一种糖蛋白 与食物中的维生素 B12 结合 形成复合物 易于维生素 B12 被回肠主动吸收 若内因子分泌不足 将引起维生素 8 2 吸收障碍 影响红细胞的生成造成恶性贫 血 二 胰液 1 无色碱性 消化液中最全面 消化力最强的消化液 含有各种消化酶 HCO3 和无机离子 2 组成 碳酸氢盐 胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白醃和糜蛋白酶 蛋白质的主要消化酶 三 胆汁 成分主要为胆盐 呈金黄色或桔棕色 弱碱性 胆囊胆汁颜色深 呈弱酸性 作用为促 进脂肪和脂溶性维生素消化吸收 四 小肠液 弱碱性液体 含有水 无机盐 粘蛋白和肠致活酶等 作用是 稀释小肠内容物 有 利于吸收 保护十二填肠黏膜免受胃酸的侵蚀 肠致活酶可激活胰蛋白酶原 促进蛋白质的消化 三 小肠的吸收功能三 小肠的吸收功能 1 大肠 水分和无机盐的吸收 2 小肠 糖 蛋白质 脂肪 维生素 胆固醇等营养物质的主要吸收场所 葡萄糖和氨基酸为继发性 主动重吸收 第六节第六节 能量代谢和体温能量代谢和体温 第一节第一节 能量代谢能量代谢 一 能量的来源和去向 一 能量的来源 主要来源于食物中的糖 70 余为脂肪和蛋白质 二 能量的去路 50 以上直接的化为热能维持体温 45 以自由能的形式贮存于 ATP 中供组织细胞 利用 除肌收缩时所完成的机械功以外 其余能量均最终转化为热能 二 影响能量代谢的因素 骨骼肌活动 环境温度 食物的特殊动力效应 精神因素 三 基础代谢率 1 条件 清醒 静卧 空腹 安静状态 室温 20 25 四 机体的产热和发热 1 人体主要产热器官肝 安静时 骨骼肌 运动时 甲状腺激素是调节产热活动的最重要的体液因 素 2 散热方式 体温高于环境 1 辐射散热 2 传导散热 冰帽 3 对流散热 气体 液体 对流 体温低于环境 蒸发散热 五 体温调节 自主性体温调节和行为性体温调节 一 温度感受器 1 外周溫度感受器是存在于皮肤 黏膜和内脏中的对温度变化敏感的游离神经末梢 2 中枢溫度感受器只存在于中枢神经系统内 对温度变化敏感的神经元 二 体温调节中枢 部位在下丘脑 三 调定点学说 体温的调节类似于恒温调节器 下丘脑处的温度敏感神经元起着调定点的作用 第七节第七节 尿的生成和排出尿的生成和排出 尿生成的过程 肾小球的滤过 肾小管和集合管的重吸收 肾小管和集合管的分泌 第一节第一节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 即血液经过肾小球毛细血管时 除血浆蛋白外 血浆中的水和小分子物质经过膜滤入到肾小囊内生成 原尿的过程 1 滤过率 单位时间内 分钟 两肾生成原尿的量 正常值为 125ml min 滤过分数 肾小球滤过率 肾血浆流量 正常值 125 660 100 19 2 滤过的结构基础 1 滤过膜的结构 毛细血管内皮细胞层 基膜层基膜层 肾小囊上皮细胞层 2 滤过膜的通透层 分子量选择性 机械屏障作用 电荷选择性 静电屏障作用 正电 易通过 3 滤过的动力 1 有效滤过压力 肾小球毛细血管血压 血浆胶体渗透压 肾小球囊内压 2 肾小球毛细血管入球端 15mmHg 出球短 0 mmHg 无压力 滤过平衡 有效滤过压下降为零时 4 影响肾小球滤过的因素 滤过膜 面积 通透性 有效率过压 肾小球毛细血管血压 血浆胶体渗透压 囊内压 肾小球血浆流量 二 肾小管与集合管的转运功能二 肾小管与集合管的转运功能 重吸收 物质从肾小管液中转运至血液中的过程 人两肾每天生成原尿 180L 99 被重吸收 1 被排出 体外 在重吸收的质和量上 近端小管居首位 进入肾小管的原尿称为小管液 一 肾小管和集合管的重吸收机能 1 方式 被动重吸收 渗透 扩散 主动重吸收 离子泵 吞饮 2 特点 1 各段重吸收物质的种类和量不同 以近球小管重吸收能力最强 2 选择性 葡萄糖 氨基酸 维生素和小分子的蛋白质全部重吸收 水 钠离子和碳酸 根离子等大部分重吸收 尿素 尿酸 肌酐等小部分重吸收或几乎不吸收 3 肾小管对葡萄糖的重吸收有一定限度 滤液中葡萄糖的浓度超过肾小营重吸收的限度 尿中即出现葡萄糖 肾糖阈 尿中出现糖的血糖最低值 正常值为 8 96 10 Q83 3 肾小管重吸收的主要部位 近端小管 重吸收率占滤过率的 65 70 二 影响重吸收的主要因素 1 小管液中溶质的浓度 浓度增加 渗透压增加 水的重吸收减少 尿量增加 ie 渗透性利尿 2 近球小管的球 管平衡 不论肾小球滤过率如何变化 近球小管对钠 水的重 吸收率稳定 三 集合管的分泌功能三 集合管的分泌功能 分泌 其上皮细胞将代谢产物或血液中的物质转运到肾小管腔内 1 H 的分泌 组织代谢中的 C02 扩散入小管上皮细胞内 在碳酸酐酶的作用下生成 H2CO3 H2CO3 又解 离成 H 和 HCO H 被主动分泌到小管液中 并换回一个 Na 称为 H Na 交换 重吸收的 Na 和 HCO 进入血液 起到了排酸保碱的作用 H Na 交换对维持组织内环境 pH 的稳定具有重要的意义 2 K 的分泌 K 主要是远曲小管和集合管分泌的 分泌与 Na 的吸收有关 形成 K Na 交换 在远曲小 管和集合管中 H Na 交换与 K Na 交换具有竞争性抑制 因此在酸中毒时 由于排 H Na 交换增多导致 K Na 减少 使得排 K 减少 导致高血钾 四 肾小管和集合管功能的调节四 肾小管和集合管功能的调节 1 抗利尿激素 下丘脑合成 经神经垂体释放人血 1 生理作用 增加远曲小管和集合管对水的通透性 从而促进水的重吸收 使尿量减少 2 释放的调节 血浆晶体渗透压的改变 循环血量的改变 2 醛固酮 肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素 1 生理作用 促进远曲小管和集合管对 Na 和水的重吸收 以及对 K 的分泌 从而使尿量减少 2 分泌的调节 血 Na 和血 K 浓度 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 第九节第九节 内分泌内分泌 第一节 概述 一 激素的概念及作用方式 激素 由内分泌腺或散在内分泌细胞所分泌的高效能生物活性物质 是细胞与细胞之间信息传递的化 学信号物质 作用方式 1 远距分泌 经血液运输 2 旁分泌 由组织液扩散 3 自分泌 返回作用 于该分泌细胞本身 4 神经分泌 由神经细胞分泌 沿轴浆流动 二 激素的分类 1 含氮激素 2 脂类激素 三 激素作用的一般特性 1 信息传递作用 仅起信使作用 将生物信息传递给靶细胞 既不添加成分也不提供能量 2 高效能生物放大作用 激素在血液中浓度很低 但作用显著 与激素作用机制酶促反应有关 3 相对特异性 选择性地作用于某些器官组织 它与靶细胞上的特异性受体相关 4 相互作用 协同 拮抗 允许 四 激素的作用机制 1 激素的调节过程包括三个环节 1 激素与受体的相互识别与结合2 激素受体复合物的信号转导3 转导信号进一步引 起生物效应 2 含氮激素作用机制 第二信使学说 含氮激素 第一信使 与靶细胞受体结合 激素膜内的腺苷酸环化酶 AC 使细胞内产生 cAMP 第二信使 后者激活依赖 cAMP 的蛋白激酶系统 催化细胞内各种底物的磷酸化反应 引起细 胞各种生物效应 含氮激素主要通过 G 蛋白偶联受体途径和酶偶联受体介导的方式发挥作用 3 类固醇激素作用机制 基因调节学说 类固醇激素分子小 呈脂溶性 可透过细胞膜进入细胞 与胞质 或直接与核内 受体结合 后进 入核内 激发 DNA 转录 生成新的 mRNA 诱导相应蛋白合成 从而产生生物效应 第二节 下丘脑 垂体的内分泌 下丘脑 垂体功能单位 1 下丘脑下丘脑 腺垂体系统腺垂体系统 位于下丘脑内侧基底部 促垂体区促垂体区 的小细胞肽能神经元分泌下丘脑调节下丘脑调节 肽肽 经垂体门脉系统运送到腺垂体腺垂体 调节腺垂体激素的合成和释放 2 下丘脑 下丘脑 神经垂体系统 神经垂体系统 激素沿下丘脑 垂体束束的轴突运送 并储存于神经垂体神经垂体 位于下丘脑前下丘脑前 部视上核部视上核和室旁核室旁核的大细胞肽能神经元可合成 ADH 和催产素 经下丘脑 垂体束的轴浆运输贮存于神经 垂体 二 腺垂体激素二 腺垂体激素 1 生长激素 GH 1 幼年缺乏 GH 侏儒症 幼年 GH 过多 巨人症 成年后 GH 过多 肢端肥大症 2 GH 的分泌 觉醒状态下极少 进入慢波睡眠后明显增多 转入异相睡眠后 减少 3 GH 储备不足时峰值20 年 机密 各级卫生部门统计的病案首页中的重要数字 方法 病例为机密 长期 未经行政部门公布的传染病疫情 职业病病例数也属保密的范围 其保密期限为从发布之日起至公 布之日止 3 可复印病案资料的内容 门 急 诊病历和住院病案中的住院志 体温单 医嘱单 一般和特殊检 验检查结果 病理报告 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单护理记录 出院 记录 以上内容属于客观病历记录 而死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印 五 病案的封存和启封五 病案的封存和启封 医疗事故处理条例 第十六条的规定 发生医疗事故争议时 死亡病案讨论记录 疑难病案讨 论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录应当在医患双方在场的情况下封 存和启封 可见 虽然 医疗事故处理条例 规定发生医疗事故时患者有权复印和复制客观性 病案资料 但主观性病案资料是不能复印和复制的 只能在医患双方共同在场的情况下封存 进行医疗事故技术鉴定时 须提交原件 第五节第五节 病案专业人员的职责和依法承担的医务病案专业人员的职责和依法承担的医务 第六节第六节 病案管理的法律保障病案管理的法律保障 1982 年 1 月 12 日卫生部 全国医院工作条例 第十二条规定 病案是医疗 教学和科研的重要资 料 也是法律的依据 门诊 住院患者都要有完整的病案 用科学的方法管理 开展综合研究利用 1982 年 4 月 7 日卫生部 医院工作制度 规定了病案管理制度 医院必须建立病案室 负责全院 病案的收集 管理和保管工作 门诊和住院病员应有完整的病案 病员出院 死亡 时 由医师按规 定的格式填写 病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整 同时要填好分类卡 依序整理装订 成册 并按号排列后存档 1987 年 6 月 29 日国务院发布的 医疗事故处理办法 第八条规定 发生医疗事故或事件的医疗单 位 应指派专人妥善保管有关的各种原始资料 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁 发生疗事故或事件 后 丢失 涂改 隐匿 伪造 销毁病案和有关资料 情节较重的 对直接责任人员追究其行政责任 情节严重构成犯罪的 由司法机关依法追究 1990 年 10 月 1 施行的 中华人民共和国行政诉讼法 规定 诉讼时效从知道或者应当知道权力被 侵害时计算 超过 20 年不予受理 1991 年 3 月 90 生部 国家档案局发布的 药生档案管理暂行办法 对医疗档案的管理作了概括性 的规定 1994 年 8 月 29 日卫生部发布的 医疗机构管理条例实施细则 第五十 条规定 医疗机构病案 保存年限 1997 年 1 月 1 日施行的 中华人民共和国刑事诉讼法 第 章第十 条规定 证明案件真实情况 的一切事实 都是证据 1998 年 6 月 中华人民共和国执业医师法 第十七条规定 医师在执业活动中 违反本法规定 有下列行为之一的 由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执 业活动 情节严重的 吊销其执业证书 构成犯罪的 依法追究刑事责任 2002 年 9 月 1 日施行的 医疗事故处理条例 第二章第十条规定 患者有权复印或复制其门诊 病案 住院志 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查同意书 手术同 意书 手术及麻醉记录单 病理资料 护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料 2006 年国家工商行政管理总局 卫生部印发的 医疗广告管理办法 第七条规定 医疗广告的表 现形式不得含有以下情形 利用患者 卫生技术人员 医学教育科研机构及人员以及其他社会社团 组织的名义 形象作证明的 中华人民共和国职业病防治法 中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第二十四次 会议于 2001 年 10 月 27 日通过 2002 年 5 月 1 日起施行 中华人民共和国护士管理办法 1993 年 3 月 26 日卫生部第 31 号令发布 1994 年 1 月 1 日起实 施 护士条例 2008 年 1 月 23 日国务院第 206 次常务会议通过 2008 年 5 月 12 日起施行 病历书写基本规范 试行 为 医疗事故处理条例 配套文件之一 2002 年 8 月 20 日卫生部 国家中医药管理局文件 2002 年 9 月 1 日起施行 侵权责任法 2009 年 12 月 26 日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员第十二次 会议制定 2010 年 7 月 1 日起施行 医疗机构病历管理规定 2013 年版 国卫医发 2013 31 号制定 2013 年 11 月 20 日发布 2014 年 1 月 1 日起施行 第十二章第十二章 病案管理与医疗保险 完 病案管理与医疗保险 完 第一节第一节 医疗保险概论医疗保险概论 1 机构职能 1 参与制定有关 法规政策和计划 2 基金筹集 3 基金管理 4 对定点医疗机构的 管理 5 参保单位和个人的管理 6 基金的保值和增值 2 基本 统筹基金是基本 基金的核心 体现社会医疗保险的互助互济功能 来源于用人单位缴纳的费 用扣除划入个人账户后的其余部分 约占参保单位缴费的 70 适用于统筹地区全体参保人员 3 基本 个人账户是基本 基金的重要组成 记录参保费用和支出 参保人员按照基本医疗保险自己支 配使用 4 政府职责 1 设计和规范 市场模式 2 促进和协调 市场的发展 3 监督和控制 的运行 4 参与并 弥补 市场的不足 第二节第二节 定点医疗机构的管理定点医疗机构的管理 5 指经统筹地区劳动保障行政部门获得定点医疗机构资格 并经社会保险经办机构确定且与之签订 了服务协议的 为社会医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构 6 应具备的条件 1 执业许可证 严格遵守各项规章制度 2 具备提供医疗保险服务的条件 7 应与社会保险经办机构签订服务协议 内容包括服务人群 范围 内容 质量 费用计算办法 费用支付标准 费用审核和控制 8 实行定点 管理是强化医疗服务管理和控制医疗保险费用支出的有效手段之一 通过制定规则 选 择性价比高的医疗机构作为定点服务单位 1 保证服务落实 促进竞争 2 避免过度医疗 保障基本 医疗保险基金的收支平衡 第三节第三节 医疗保险服务范围及费用支付医疗保险服务范围及费用支付 1 基本医疗 适应绝大多数参保人员必要医疗需求的 医疗服务机构采用适宜技能所能提供的 医疗 保险基金有能力支付的医疗服务 其是相对范畴 具有阶段性 地域性与滚动性 其费用支出水平必 须与医疗保险筹资水平向平衡 2 基本医疗的界定 基本诊疗技术 基本药物 基本设施 基本支付费用 3 基本医疗保险的三个目录 基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目目录 基本医疗 保险医疗服务设施范围目录 确定和统一基本医疗保险的服务范围和标准 4 基本医疗保险药品目录根据药品本身特点和支付比例分为甲类和乙类 1 甲类目录是临床治疗必需的 使用广泛 疗效好 同比价格低的药品 乙类是可供临床选择使用 的 疗效好 同比价格略高的药品 2 甲类目录国家统一制定 各地不可调整 乙类目录由国家制定 各地方根据当地经济水平 医疗需求和用药习惯适当调整 但增加和减少的品种数不得超过国家制定 的目录的 15 3 甲类药品无需个人负担费用 乙类个人自付比例 由各地根据当地医疗保险基金 的承受能力规定并报省劳动保障行政部门备案 5 医疗保险的费用审核涉及对象包括医疗保险服务的提供者 受益者及有关管理部门各方 主要从以 下几个方面进行 1 对医疗服务提供者的审核 2 对被保险方就医情况的审核 3 对特殊项目的审核 4 对支付责任者的鉴定 5 对服务质量的审核 6 医疗保险被保险方偿付方式 1 起付线 2 按比例分担 3 封顶线 4 混合支付 7 医疗保险费用的偿付分类 1 按时间分 后付制和预付制 2 按偿付对象 直接偿付和间接偿付 3 按偿付内容 对医生的偿付和对医疗服务的偿付 4 按偿付水平 全额偿付和部分偿付 5 按偿付 主体 分离式和一体式 8 医疗保险方偿付方式 1 按项目付费 2 按人头付费 3 按服务人次付费 4 按床日付费 5 按 病种付费 1983 年美国老人医疗保险实施 6 总额预付 7 按工资标准偿付 8 按以资源为基础的 相对价值偿付 9 资源利用组 III 慢性病患者 根据医疗机构服务对象的病例构成确定偿付费用 第四节第四节 医疗保险与病案管理医疗保险与病案管理 1 病案管理在医疗保险管理中的作用 1 病案是医疗保险支付医疗费用的依据 2 病案在医疗保险中 的监督审核作用 3 病案是调查取证核保兑陪的原始依据 4 病案资料的复印是商业保险的核实依据 2 病案质控与医疗保险的关系 1 病案整体质量管理 2 病案内涵质量方面 3 其他辅助检查 检 验方面 4 加强法律知识教育 增强防范意识 3 编目工作在医疗保险中的意义 1 主要诊断的选择 2 作为制定病种医疗保险费用标准的依据 3 加强首页管理 保证医疗保险审核综合分析 4 对特殊病种的医疗投入提供信息 4 病案管理缺欠对医疗保险的不良影响 1 在病案管理中对患者身份标识监控不力 2 病历资料不完 整造成费用支付困难 3 病案资料内容真实性缺乏法规制约 4 现行病案资料的收集范围小 5 医疗保险的病案管理发展趋势 1 建设适应医疗保险管理的医院信息系统 2 普及和提高病案编 码人员 DRGs PPS 的疾病诊断分类计数 3 医疗保险病案的质控要点 4 加强病案信息管理及重要资源 的利用 第十三章第十三章 电子病案 完 电子病案 完 第一节第一节 电子病案的概念及发展概况电子病案的概念及发展概况 1 电子病案 EPR 即医疗机构借助于计算机和数据库系统建立起来的 记录患者发病情况 病情变 化和诊疗过程的医疗信息 EPR 既有结构化信息 也有非结构化信息 还有图形图像信息 2 第十届世界医学信息学大会建议使用 EPR 电子病案的特征 1 信息覆盖范围 时间上可以跨越整 个人的一生 内容上包含医疗信息和一般健康记录 2 覆盖所有纸质载体病案的所有功能 同时提供 纸质载体所不能承载的信息功能 电子病案的主要优势 也是特别强调的功能 如多媒体信息处理和 运用 3 电子病案系统提供的功能中 智能化服务是发展方向 智能化服务包括智能化输入 智能化提示 各种临床指导 辅助医疗方案的制定 各种临床知识库 4 电子病案的优势 vs 纸质病案 完整性 规范性 时效性 节约性 灵活性 多样性 5 电子病案的意义 1 是医院信息化发展到一定阶段的必然产物 2 有助于提高医疗工作效率 3 有助于提供医疗质量 保障医疗安全 4 有助于改进医院管理 5 有助于医疗费用的控制 避免重复 性的不必要的医疗处置措施 6 位国家卫生宏观管理提供了丰富的基础信息 7 实现医院之间患者信 息共享的基础 6 电子病案的发展阶段 60 年代麻省 HCHP 1992 年将健康记录纳入 2013